Cancers bronchiques. 16 avril Fabienne COURDESSES Katy De Luca Claire MEIGNAN

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1 Cancers bronchiques 16 avril 2013 Fabienne COURDESSES Katy De Luca Claire MEIGNAN

2 Cas clinique Madame X, 53 ans, a commencé de fumer à 18 ans, s est arrêtée pendant ses 2 grossesses, à 29 et 34 ans, puis a repris et continue à ce jour de fumer en moyenne 5 cigarettes par jour. Divorcée, élève seule ses 2 enfants étudiants et occupe une fonction commerciale dans une entreprise actuellement en difficultés. Elle consulte son médecin traitant pour maux de tête violents et nausées, d installation progressive, empêchant toute activité et ne cédant pas aux antalgiques classiques. Elle se plaint également d une toux sèche persistante depuis 6 mois malgré des traitements symptomatiques. Elle a remarqué une perte de poids de 7 Kg alors que son poids de forme est de 65 Kg. Elle se dit très fatiguée par les quintes de toux, en particulier nocturnes. A l examen, elle a une adénomégalie sus claviculaire gauche Le médecin traitant l adresse aux urgences

3 Aux urgences Il y est réalisé un scanner cérébral qui met en évidence 2 images évoquant des localisations secondaires avec œdème cérébral. Madame X est alors hospitalisée pour bilan et soulagée par Antalgiques en IV.

4 Résultats bilan Radiographie pulmonaire : opacité apicale gauche fibroscopie bronchique avec biopsie : adénocarcinome bronchique TTF1+, non muté EGFR scanner thoraco-abdominal : masse du lobe supérieur gauche avec adénomégalies médiastinales et localisations secondaires hépatiques Scintigraphie osseuse : hyperfixation du bassin, de multiples vertèbres, costales examens biologiques : hypercalcémie 2.70 mmol/l, pas de cytolyse hépatique, anémie 10 r/dl, albuminémie 28 gr.

5 Epidémiologie cancers bronchiques Age Sexe Tabagisme Moyenne+/- Ecart type 50 ans et moins Plus de 70 ans Femmes Hommes Fumeurs actifs Nombre de paquets- e e de la consommation Ex fumeurs Nombre de paquets- e e de la consommation e de l arrêt Non fumeurs Tabagisme passif 65,5 +/-11,3 ans 8,7% 35,0% 24,3% 75,7% 49.2% / / % / / / % 20.7% KBP-2010-CPHG

6 Quelques chiffres Augmentation du nombre de nouveaux cas annuels de cancer bronchiques (27500 en 2000, en 2010) Augmentation du nombre relatif de femmes (16% en 2000, 27% en 2010) Augmentation du nombre relatif de non fumeurs (7% en 2000, 11% en 2010) Augmentation du nombre relatif d adénocarcinomes (30% en 2000, 53% en 2010) Augmentation du nombre relatif de stades IV (43% en 2000, 60% en 2010) Augmentation de la survie à 1 an (38% en 2000, 44% en 2010) En 2010, 1 patient sur 10 décède dans le 1 er mois qui suit le diagnostic, 1 patient sur 4 dans les 3 mois

7 Histologie cancers bronchiques Cancer bronchique petites cellules 13,7% Cancer bronchique non petites cellules 86,3% nocarcinome 52,6% Carcinome de 30,5% Carcinome grandes cellules 12,4% Carcinome bronchiolo- olaire 1,0% Autre seul ou mixte 3,7% KBP-2010-CPHG

8 Madame X La stratégie thérapeutique proposée par la RCP est une Radiothérapie in toto de 5 séances associée à un traitement par corticoïdes à hautes doses et un anticonvulsivant suivi d une chimiothérapie

9 Stratégies thérapeutiques

10 Madame X Le programme de soin personnalisé (PPS) est proposé et remis à madame X par le pneumologue hospitalier lors du temps médical puis réexpliqué lors de la Consultation Infirmière, avec prise de Rendez vous pour la pose du site implantable et orientation vers une consultation avec le tabacologue Au cours de cette consultation, madame X s inquiète des conséquences de son tabagisme sur ses enfants.

11 Chimiothérapie Madame X peut commencer sa chimiothérapie. Elle sera constituée de 6 cures par sel de platine et ALIMTA, administrés en hôpital de jour, espacées de 21 jours Le programme de soin personnalisé (PPS) est proposé et remis à madame X par le pneumologue hospitalier lors du temps médical puis réexpliqué lors de la Consultation Infirmière, avec prise de Rendez vous pour la pose du site implantable et orientation vers une consultation avec le tabacologue Au cours de cette consultation, madame X s inquiète des conséquences de son tabagisme sur ses enfants.

12 Critères de choix d une chimiothérapie CISPLATINE/CARBOPLATINE : Etat général du patient, surdité, état nutritionnel PEMETREXED (antimétabolite): si adénocarcinome, localisations secondaires encéphaliques GEMCITABINE (antimétabolite) : si carcinome épidermoïde VEPESIDE (inhibiteur de la topoisomérase 2) : si carcinome bronchique à petites cellules PACLITAXEL (poison du fuseau) : possibilité de fragmentation en injections hebdomadaires. Favorisé en cas de dénutrition ou de mauvais état général

13 Madame X 6 jours après l administration de sa chimiothérapie, madame X se plaint de diarrhée et de vomissements. Elle perd 3 Kg en une semaine. Elle est hospitalisée pour réhydratation et traitement anti diarrhéique. Finalement, elle va mieux et sort d hospitalisation Durant la cure suivante la posologie de PEMETREXED est réduite

14 Principaux effets secondaires Tous : nausées, vomissements, anémie, leucopénie, thrombopénie, asthénie, mucite CISPLATINE : acouphènes, surdité PEMETREXED : rash cutané, hyperpigmentation définitive, cytolyse hépatique réversible, diarrhée GEMCITABINE : cytolyse hépatique, dyspnée, syndrome grippal dans les 24 heures qui suivent l injection, risque de somnolence VEPESIDE : neuropathie (centrale ou périphérique, rare) PACLITAXEL : myalgies, arthralgies, bradycardie, perturbations du bilan hépatique, neuropathie périphérique

15 Madame X Divers soins de support lui sont proposés parallèlement à sa chimiothérapie : consultation avec une diététicienne (gestion des effets secondaires de la Chimio sur l alimentation), cours de sophrologie (gestion de l anxiété), rencontre avec une assistante sociale (pb financiers, reprise de l activité professionnelle)

16 Bilan de réévaluation Cette 1ère ligne de chimiothérapie après 3 mois se traduit par un échec et conduit le pneumologue à proposer comme 2ème ligne, une thérapie ciblée : Erlotinib (TARCEVA) 150 mg 1 cp par jour en une prise, à jeun

17 Thérapies ciblées BEVACIZUMAB (Avastin) : inhibiteur monoclonal anti VEGF Gefitinib (IRESSA), Erlotinib (TARCEVA) : bloquent la liaison ATP des tyrosine kinases endocytoplasmiques du facteur de croissance EGFR Crizotinib (XALKORI) : inhibiteur ALK

18 BEVACIZUMAB Antiangiogénique Se lie au VEGF, qui ne peut pas se lier à son récepteur Inhibe donc l angiogénèse Indication : Adénocarcinome Contre indications : hémoptysies, tumeur nécrotique, localisation secondaire encéphalique SYMPTOMATIQUE Effets secondaires : hypertension artérielle, protéinurie, saignements

19 TKI Se fixent sur le site de liaison ATP et donc régulent la croissance cellulaire Se prennent à jeun Clairance augmentée (donc efficacité diminuée) en cas de tabagisme actif Clairance diminuée avec absorption de pamplemousse ou de son jus (intéraction pendant plusieurs jours) Indications : Adénocarcinome localement avancé ou métastatique, muté EGFR, dès la première ligne, ou en 2 nde ligne pour les adénocarcinomes non mutés pour l erlotinib Effets secondaires : éruptions cutanées, diarrhée

20 CRIZOTINIB Inhibiteur ALK du récepteur c-met Indication : Adénocarcinomes localement avancés ou métastatiques, avec translocation EML4-ALK, après une première ligne de traitement 250 mg 2 fois par jour, pendant ou en dehors des repas Eviter l administration concomitante d inhibiteurs du cyp3a (kétoconazole) ou inducteurs du cyp3a (rifampicine, phénobarbital, phénytoïne) Même recommandation vis-à-vis du pamplemousse Non recommandé chez les patients ayant un angor instable, IDM récent, AVC récent, pontage aorto coronarien récent, fibrillation auriculaire non contrôlée Effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhée, constipation, dysgueusie, asthénie, neutropénie, leucopénie, bradycardie, allongement de l espace QT, dyspnée (pneumopathie interstitielle)

21 Après 2 mois d erlotinib Le bilan de madame X montre une progression de la maladie. Cliniquement, la patiente est de nouveau très asthénique avec une dyspnée au moindre effort, des vertiges en passant de la position assise à debout. Elle se plaint de céphalées qui surviennent tous les jours dans la deuxième partie de la journée. La saturation est à 90% au repos ;échec de la thérapie ciblée La RCP décide alors de passer madame X en soins palliatifs. Madame X.souhaitant rentrer chez elle, il est décidé de faire appel à un réseau de soins palliatifs.

22 Soins palliatifs Equipe pluridisciplinaire : kinésithérapeute, infirmière, psychologue, médecins, pharmaciens, auxiliaire de vie, assistante sociale, diététicienne En Hospitalisation (lits identifiés, USP) Réseau de soins palliatifs coordonne les professionnels qui prennent en charge le patient au domicile Hospitalisation à domicile

23 Madame X Décède finalement 1 mois plus tard à son domicile

24 Différences CBNPC/CPC CPC : maladie orpheline. Peu d études. Pas d amélioration de la survie. CPC : diagnostiqué à un stade IV Pas de nouvelle drogue ayant prouvé son efficacité Pathologie chimio sensible en général, mais peu de drogues actives.

25 Relation Tabac/cancer bronchique L'incidence du cancer du poumon et la mortalité associée à celui-ci augmentent au gré de l'accroissement de la durée de l'usage du tabac et de la quantité de cigarettes fumées La durée est un facteur plus déterminant que l'intensité l'incidence du cancer du poumon diminue 5 ans après avoir arrêté de fumer, sans jamais atteindre le taux obtenu par les personnes n'ayant jamais fumé Quinze ans après avoir arrêté de fumer, le taux passe de 16 à 2 fois plus que le taux obtenu par les non-fumeurs impact considérable de l'âge auquel on commence à fumer : les fumeurs qui ont commencé à fumer avant l'âge de 15 ans, sont exposés à un taux de mortalité de 3 à 4 fois plus élevé à l'âge de 60 ans que ceux qui ont commencé à 25 ans ou après

26 Différences Hommes/Femmes Pour la femme, complications apparaissent pour un tabagisme plus faible que pour l homme

27 Cannabis et cancer Peu d études Difficultés épidémiologiques, Biais Il semblerait que le cannabis fumé favorise la survenue de cancers bronchiques Pas de corrélation démontrée entre le risque de cancer bronchique et la quantité ou la durée de consommation au cannabis Des questions se posent sur le risque de cancer des voies digestives supérieures et cancer de vessie

28 Tabac, pas unique facteur de risque L autre facteur de risque reconnu est l exposition à l amiante Augmente le risque de cancer bronchique par 10 (le tabac augmente le risque de cancer bronchique par 5. L exposition cumulée au tabac et à l amiante augmente le risque de cancer bronchique par 50) Mais aussi :chrome, cadmium, beryllium, arsenic, silicium, fer?, plomb?

29 Mésothéliome Exclusivement lié à une exposition à l amiante, pas toujours retrouvée Touche les séreuses : plèvre, péritoine, péricarde Environ 700 nouveaux cas par an en France (2/3 hommes, 1/3 femmes) Incidence stable au cours de ces 15 dernières années Déclaration obligatoire depuis le 16 janvier 2012

30 Formulaire Cerfa déclaration mésothéliome

31 La prise en charge dans l avenir Pour l instant, l avenir semble être accessible pour le traitement des adénocarcinomes Une détection plus précoce (TDM?) Une diminution de la toxicité à la radiothérapie Une augmentation des doses possibles de radiothérapie Une sélection des tumeurs potentiellement sensibles à la chimiothérapie, afin d en diminuer la morbi/mortalité Le développement de l analyse biomoléculaire des tumeurs, permettant le développement de thérapies ciblées

32 Merci pour votre attention