QUAND LE CŒUR ET LES ARTERES ONT MAL. Philippe van de Borne Service de cardiologie ULB Erasme

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1 QUAND LE CŒUR ET LES ARTERES ONT MAL. Philippe van de Borne Service de cardiologie ULB Erasme

2 uses_de_deces.jsp % TOTAL MORTS NATURELLES EN BELGIQUE en 2005 Maladies infectieuses et parasitaires Tumeurs % Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Troubles mentaux et du comportement Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de l'appareil circulatoire % Maladies de l'appareil respiratoire % Maladies de l'appareil digestif Maladies de l'appareil génito-urinaire Autres morts naturelles

3 Syndrome coronarien stable OBJECTIFS DU COURS Connaître les symptômes de la maladie Comprendre les mécanismes responsables des symptômes Connaître les moyens diagnostiques Comprendre les mécanismes qui sous tendent les démarches diagnostiques Connaître les traitements modernes Comprendre comment ils agissent

4 Sémiologie Physiologie Pharmacologie

5 Cardiopathie ischémique 3.1. Syndrome coronarien stable Angine de poitrine chronique stable a) Introduction : Survenue : oppression thoracique/étouffement prévisible (symptômes stables depuis 3-6 mois) efforts physiques/d émotions /

6 / qui cède rapidement : au repos dérivés nitrés sublinguaux Nombreux épisodes d ischémie myocardique asymptomatiques préférentiellement entre 6 et 10 heures du matin

7 b) Physiopathologie : Débit coronaire peut normalement de 5 à 8 X si besoins métaboliques en : 1) les résistances coronaires, par la libération d adénosine = puissant vasodilatateur produit par la dégradation d ATP /

8 PRESSION C RESISTANCE: FAIBLE: A MOYENNE: B FORTE: C Adénosine B C FLUX

9 / 2) en le calibre des vaisseaux épicardiques grâce à la libération de NO par les cellules endothéliales, sous l effet des forces de cisaillement induites par l augmentation du flux sanguin

10 La cellule endothéliale

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16 Nitroglycerin, an organic nitrate, is a vasodilator which has effects on both arteries and veins. The chemical name for nitroglycerin is 1,2,3-propanetriol trinitrate (C 3 H 5 N 3 O 9 ). The compound has a molecular weight of The chemical structure is:

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18 Dynamite resulted from Alfred Nobel's effort to make nitroglycerin more safe and more convenient to use. In 1867 was granted a patent for an explosive prepared by mixing nitroglycerin with a suitable non-explosive, porous absorbent such as charcoal or siliceous earth. The resulting material was much less sensitive to shock than nitroglycerin. It was known as dynamite, and was manufactured and sold also under the name of Nobel's Safety Powder.

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20 ANGOR = apport insuffisant d oxygène lors de périodes de demande accrue athéromatose coronaire sévère (rétrécissement > 75 % du diamètre d une artère coronaire épicardique). favorisé par dysfonction endothéliale coronaire (manque de production de NO) induit une des artères épicardiques durant l effort et le stress émotionnel

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22 parfois artères coronaires épicardiques normales car: des besoins en oxygène myocardique thyrotoxicose HTA sévère des apports en oxygène au myocarde vasoconstriction, hyperviscosité ou hypercoagulabilité sanguine, anémie sévère

23 c) Présentation clinique : Symptômes Facteurs favorisants Amélioration Douleur: constrictive, poids, Exercice physique Repos, dérivés nitrés pression. stress émotionnel, sublinguaux. Localisation rétrosternale irradiée dans le bras gauche, cou, mâchoire, dos, épigastre. Disparaît en < 10 min à l arrêt du facteur déclenchant. repas volumineux, le froid.

24 Angor de classe : I = survient pour efforts inhabituels II = habituels III = au moindre effort IV = au repos Parfois équivalents angineux = dyspnée, fatigue, éructations, nausées augmentées à l effort. Examen clinique permet d exclure cause angor secondaire (sténose aortique, anémie, )

25 Angor image clinique Dr. Frank H. Netter's career as a medical illustrator began in the 1930's when the CIBA Pharmaceutical Company commissioned him to prepare illustrations of he major organs and their pathology.

26 COMMENT? et POURQUOI? ECG:

27 NOTION 1: ECG Le potentiel de repos

28 Pompe Na + K + ATPase et canaux de «fuite»

29 Potentiel d action myocardique 1. Amplitude 110 mv (de Ŕ 90 à 20 plutôt que 40 mv) 2. Plateau de 0.15 s (auriculaire) à 0.30 s (ventriculaire)

30 Mouvements ioniques expliquant le potentiel d action myocardique

31 Couplage excitation-contraction myocardique

32 Propagation du potentiel d action Principe de tout ou rien, pas de direction préférentielle Potentiel d action = impulsion = influx

33 Propagation des influx: le syncitium myocardique

34 Propagation des influx myocardiques R a l e n t Ralentissement important nœud AV et His, - accélération Purkinje

35 Potentiels d action myocardiques nœud sino-auriculaire

36 Potentiels d action myocardiques A: ventricule B: nœud sino-auriculaire C: oreillette

37 Dépolarisations auriculaire et ventriculaire

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40 NOTION 2: REGION SOUS EPICARDIQUE LES ARTERES CORONAIRES SONT EPICARDIQUES REGION SOUS ENDOCARDIQUE

41 LES ARTERES CORONAIRES SONT EPICARDIQUES POURQUOI?

42 NOTION 3:

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44 Figure 1. MB in the LAD of an autopsied heart. The epicardial adipose tissues were manually removed after fixation with formaldehyde. The 2 arrows indicate the entrance and exit of the MB, respectively. Circulation 2009;120; «Pont myocardique» Compression de l artère coronaire durant la contraction des fibres myocardiques ventriculaires, cad durant la SYSTOLE Compression des petites artères dans le muscle cardiaque en SYSTOLE: L oxygénation du muscle cardiaque n est possible que durant les périodes où le muscle ne se contracte pas, cad durant la DIASTOLE

45 NOTION 4: L ischémie est souvent sous-endocardique

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47 RESONNANCE MAGNETIQUE PRECOCE TARDIF TARDIF

48 NOTION : Zone relativement moins positive = négative LESION SOUS ENDOCARDIQUE DIASTOLE SYSTOLE Zone relativement moins négative = positive EXTERIEUR CELLULE= + P R EXTERIEUR CELLULE= - 0 mv 0 mv Q R S T

49 SOUS DECALAGE DU SEGMENT ST

50 EPREUVE D EFFORT: A: REPOS B: EFFORT 50 WATTS C: EFFORT 75 WATTS D: REPOS

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52 Images comparées à la perfusion myocardique au repos Short-axis and horizontal long-axis single-photon emission computed tomographic images obtained at stress and rest showing a reversible posterolateral wall defect.

53 Coronarographie : si le patient reste symptomatique en dépit du traitement médical en cas d épreuve d effort positive pour effort léger si la fonction ventriculaire gauche du patient est altérée

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56 SCANNER CORONAIRE

57 d) Traitement-principes généraux: Objectifs : réduire ou supprimer les crises d angor augmenter la capacité d effort prolonger la vie et réduire les évènements coronariens aigus (angor instable, infarctus myocardique)

58 Moyens : Contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaires: arrêt du tabac dyslipidémie HTA

59 Antiagrégants plaquettaires : aspirine ou clopidogrel si CI à l aspirine et clopidogrel après dilatation coronaire POURQUOI? Anti-angoreux : bêta-bloquants mono-nitrate d isosorbide oral ou transdermique antagonistes calciques

60 Antiagrégants plaquettaires : aspirine ou clopidogrel si CI à l aspirine et clopidogrel après dilatation coronaire Anti-angoreux : bêta-bloquants POURQUOI? mono-nitrate d isosorbide oral ou transdermique antagonistes calciques

61 SYSTOLE PERFUSION CORONAIRE DIASTOLE SYSTOLE DIASTOLE

62 MUSCLE CONTRACTE P AORTE = P VENTRICULE (cf. valve ouverte) MUSCLE RELACHE P AORTE >> p VENTRICULE (cf. valve fermée) P SYSTOLE p DIASTOLE Perfusion coronaire: uniquement en diastole

63 sympathetic blockade More time until next beat: = less beat/min =reduction in heart rate = longer diastole = longer perfusion time of the myocardium

64 -Si l angor persiste malgré un traitement médical optimal: Dilatation coronaire percutanée ("PTCA") (traitement symptomatique si échec traitement médical) : ballon gonflé à > 4 atm écrase la plaque d athérome «stent» réduit le risque de resténose (de 30 à 40 % à < 20 % endéans les 6 mois, plus fréquentes chez le patient diabétique), à quelque % de resténose si «stent enrobé» d un agent antimitotique (p.ex. tacrolimus), donner AAS et du clopidogrel durant plusieurs mois.

65 STENTS STENT NU (non enrobé) STENT ENROBE

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70 Pontages coronaires chirurgicaux si : Sténose du tronc commun coronaire gauche, Lésions coronaires tritronculaires qui entreprennent l artère inter-ventriculaire antérieure proximale ("IVA"), l artère circonflexe ("CX") et l artère coronaire droite ("CD") associées ou non à une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche (fraction d éjection < 50 %).

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74 Syndrome coronarien stable OBJECTIFS DU COURS Connaître les symptômes de la maladie Comprendre les mécanismes responsable des symptômes Connaître les moyens diagnostiques Comprendre les mécanismes qui sous tendent les démarches diagnostiques Connaître les traitements modernes Comprendre comment ils agissent

75 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Philippe van de Borne Service de cardiologie ULB Erasme