SOINS IDE en PRE et POST OPERATOIRE en CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE

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1 SOINS IDE en PRE et POST OPERATOIRE en CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE Intro Def du rôle IDE l'ide a un rôle d'auxiliaire médicale par l'application de la prescription ainsi qu'effectuant les demandes de soins permettant une prise en charge globale du patient. Def du rôle propre Ide définit par les actes permettant l'entretien et la continuité de la vie du patient en compensant un manque partiel ou complet d'autonomie d'une personne. GENERALITES En dehors des urgences, l'entrée des patients en chirurgie cardiologie est toujours programmée. Pathologies: Pathologies valvulaires : mitrale, tricuspide et aortique ( congénitale : bicuspidie, acquise : RAA, infection, dégénérescence) intervention : remplacement des valves, plasties Pathologies coronariennes : lésion d'athérosclérose intervention: pontage aorto-coronarienne PAC Pathologies vasculaires : anévrysme de l'aorte, abdominale, thoracique, intervention : amputation et pontage fémoro-poplité et aorto-bifémoraux Sténoses carotidiennes : intervention : endortectomie Greffes cardiaques I / PERIODE PRE-OPERATOIRE 1)Accueil du patient Le patient entre dans le service la veille de son intervention. Il aura été hospitalisé auparavant dans un service de cardiologie dans lequel la découverte de la pathologie aura conduit à effectuer la majorité des examens indispensables à l'intervention. Après avoir effectuer son admission le patient est accueilli suivant le protocole par la surveillance.déroulement du séjour. 2)Bilan d'entrée a) Examens complémentaires Rxp Coronographie ( coronariens et RAC Rétrécissement Aorto- Coronaire) Doppler du Tronc Supra Aortique ( TSA : + 50 ans et RAC) but : présence de plaque d'athérome Doppler veineux ( prélèvement des veines saphènes PAC: Pontage Aortique Coronarien) Recherche de foyers infectieux ( ORL, Stomato, ECBU) Fibroscopie si le patient a des ATCD d'ulcère gastrique Échographie transthoracique et/ou transoesophagienne b) Examens biologiques Déter grp sanguin complet + RAI de 3 j avt l'intervention + phénotype complet Hémostase complete NFS plaquettes CRP Sérologie HCV ( hépatite) et HIV1 et 2 Iono sg Bilan hépatique complet Enzymes cardiaqus ECBU, BU Poids et taille Pouls, T, TA Les cslt anesthésie doit obligatoirement être effectuée 48H avt l'intervention.

2 RQ: si l'intervention est prévue suffisamment à l'avance et que l'état du patient le permet, il peut subir une autotransfusion => prélèvement de 3 culots à la banque du sg, faits quelques semaines auparavant au site transfusionnel du l'hopital. 3)Préparation du patient a) Aspect thérapeutique adapter le ttt aux besoin de l'intervention: si le patient est sous AVK : ttt AVK relais Héparine ou Calciparine si le patient est sous Aspirine : selon les cas srt si coronarien sévère RQ : DNID ( diab non insulino-dépendant) : ttt d'anti Diabétique Oraux : Diamicron* : relais provisoire Insulinepour mieux équilibrer les glycémies et prévenir du pb infectieux et cicatriciels probables. => tenir compte du régime A jeun à 0 H Sédatif ( anesthésie, somnifère +/- anxiolytiques selon PM poursuite du ttt anticoagulant Diabétiques : suivant résultats de la glycémie capillaires (perf ou non) b) Aspect psychologique accompagnement du patient et de sa famille écoute : demande et angoisse informations % déroulement visites : anesthésiste / kiné (intubation : mvts post-op à faire pour se dégager des expectorations) c) Préparations Veille J - 1: - rasage de tout le corps vernis à ongle, maquillage, bijoux 1 ère douche Bétadine avec change complet de la literie et des vêtements personnels Matin J0 : - 2 ème douche Bétadine + vérification de l'état cutané ( hygiène rigoureuse) Badigeonnage Bétadine + blouse, charlotte, surchaussures, pose de bracelet Vérifier si dentier ou prothèse oculaire, auditive Prise de constantes: Vérifier le dossier : Feuille d'anesthésie Billet de salle Étiquettes feuille d'inventaire dossier transfusionnel examens biologique et complémentaire Feuille de liason pour le bloc et le retour en réanimation II / PERIODE POST OPERATOIRE 1)En Réanimation après l'intervention qui dure entre 5 et 6 H patient remonte en réanimation entouré d'un anesthésiste, IADE Patient : - Intubé, Ventilé 1 KT central + 1 KT Artériel Drain péricardique et rétro-sternaux 1 ou 2 drains pleuraux 1 sonde urinaire 1 sonde gastrique électrodes auriculaires et ventriculaires redons pour les saphène si besoin

3 a) Installation Brancard => Lit : poignets attachés Monitorage branchement des têtes de pression ( TA, OD, AP) Swan ou KT à 3 voies Bilan sg + gaz du sang Rx + ECG Branchement : des différentes voies de KT, de la sonde gastrique, et drains et mise en aspiration quantification des drains et diurèse mise en route des PM RQ : Le patient reste au minimum 48H en réa avec surveillance horaire : toute les H puis toutes les 4 h IDE responsable du confort, de l'intégrité cutanée : toilette, soins d'escarre, soins des yeux, bouche... b) Bilan et surveillance clinique et soins IDE auscultation cardiaque et pulmonaire examen neurologique ( si pbs bloc EEG) coloration cutanée Rxp + ECG tous les jours ( surveillance des épanchements, pneumopathie, atelectasie : rétrécissement fonctionnel des alvéoles pulmonaires => à plat si intubation) Pouls, TA, PVC Pression Veineuse Centrale, T Surveillance de la fonction respiratoire signes cliniques à la recherche de dysfonctionnements: pâleur, cyanose, hypercapnie, FR RQ: intubation : poumons hypersécrétants => vers la base du poumon => poumon blanc = atelectasie Hypercapnie : gaz du sg : O2 et CO2 : sueur, cyanose, marbrure sifflement, encombrement, signe de lutte, desynchronisation avec le respirateur, sensation d'étouffement,! Fixation de la sonde O2 => le patient se réveille RQ : les réglages des alarmes et paramètres des respirateurs sont effectués par un médecin en fonction des résultats de la gazométrie Aspiration trachéale en fonction de l'encombrement + asepsie Bilan sg : gds, hémostase, NFS, enzymes cardiaques et hépatiques, iono sg, \_ toutes les H bilan entrées et sorties / Voies d'abord et surveillance KT central : 2 types Sonde de Swan-ganz permet de surveiller les paramètre sde pression : OD, AP, PVC et d'administrer les produits à J 2 avt départ en salle KT à 3 voies : pressions : OD, AP, OG, débit cardiaque (4 à 5 l/min) SVO2: O2 tissulaire Surveillance KT : Stérile tjs position ( par RX) non coudée, fixation Point de ponction T du patient changement de KT tous les 2 jours ECG perméabilité dégonfflement du ballonnet asepsie, stérilité, occlusion Surveillance KT artériel : pression artérielle prélèvement biologiques lors du passage en salle relais voies périphérique : soluté de macromolécules, culots globulaires gardés en salle

4 Surveillance des Drains Péricardiques et rétrosternaux laissent des petites cicatrices à la base médiane comportant une bourse: change du pst tous les jours en réa, puis tous les 2 jours drains si moins de 50 cc/ 5H Surveillance des électrodes fils électriques placés au niveau de l'oreillette (2) et du ventricule (2) droit permettent de suppléer la fonction électrique du coeur en cas de nécessité par un Pace Maker (PM) en salle après un ECG +/- échographie RQ : Si le patient est en arrêt cardiaque ou Fibrillation auriculaire => mis sous Héparine ou Calciparine avec +/- PM en sentinelle Surveillance des psts post-op de maladies vasculaires en salle, après bloc : patient => salle de réveil puis revient en salle il n'y a pas de drain, parfois un ou pls redons + bas de contention - Paramètres: Pouls pédieux coloration membre inf : chaleur, motricité, sensibilité du mb opéré => Doppler surveillance de l'oedème et revascularisation ( srt que le mb était ischémique auparavant) mettre en place un arceau avec légère surélévation du mb pas de flexion ni croisement des jambes surveillance du sgt des redons et du vide surveillance hémodynamique anticoagulant précoce c) Réveil du patient signes cliniques et biologiques favorables à l'extubation du patient ( 6 à 8 H après l'intervention si tous les paramètres: TA, PV, hémodynamique, gaz du sg, correctes sonde à intubation: patient mis en position ½ assise, respiration spontanée sur tube puis soonde nasale (Oxygénothérapie : 5l/min avec débit en fonction des gaz du sg) ablation de la sonde faite par un médecin selon réponse neurologique Avant passage en hospitalisation: sonde urinaire, des drains, des KT Rxp, ECG 2)En Hospitalisation a) installation du patient - état à son arrivée: PM, fixation correcte des électrodes - état du pst - constantes: pouls, TA, SatO2 - arythmie => scopée b) Examen complémentaires le jour même : ECG le lendemain : ECG, Rxp, tous les jours jusqu'à J1 de l'ablation des électrodes c) Examens biologiques le jour même : TCA le lendemain : NFS et plaquettes / ion sg / hémostases d) Relais Anticoagulants HEPARINE et CALCIPARINE AVK si valve mécanique ou arythmie: débutés le lendemain soir Aspirine Lovenox ( 1 injection/ J en préventif) 2H avant l(arrêt de l'héparine

5 e) Soins IDE Pst tous les 2 Jours surveillance : sgt, écoulement, suintement, fièvre (suspicion de médiastinite) Pst: nettoyage Béta rouge => rinçage sérum phy => application Béta dermique après séchage pose d'un pst sec ou laisser à l'air si la cicatrice est propre électrodes (sur PM) épicardiques fait par le médecin à J5 + mise en culture si signes infectieux. des fils à J 10 (soins sur pm datée et signée) nursing + PE distribution et administration des différents ttt et validation de la bonne prise des médicaments évaluation de l'état psychologique du patient (présence et écoute du soignant) anxiété = tbls du sommeil, excitation, agitation surveillance et EVA de la Douleur f) surveillance nutritionnelle reprise de l'alimentation : régime adapté en fonction habitudes normosodé, diabétique, hypocholestérolémiant, hyperprotidique, hypocalorique => surveillance : poids / diurèse / élimination tous les jours / glycémie capillaire poour DID ou DNID g) Abord et soutien psychologique patient cardiaque relève svt son statut «il est malade, handicapé par sa maladie» famille et entourage amplifient ce statut, limitant son autonomie dans la vie quotidienne rôle IDE : aider à sa réadaptation III / EDUCATION DU PATIENT et SON DEVENIR 1)Coronariens - ttt par Aspirine à vie 250mg/j - éducation sur les facteurs de risque 2)valvulaires - Bioprothèse : AVK pdt 3 mois puis sauf si arythmie - Homogreffe: Aspirine 100mg et pas d'avk - Valves mécanique : AVK à vie => protocole d'éducation des patients sous AVK => prélèvement 1 fois/semaine : INR ( position aortique)= 2.5 à 3 fois le témoin INR (position valve mitrale) = 2 et 4 effet secondaire : hémorragie - CI : aspirine, anti-inflammatoires, choux, crudités, épinards, asperges 3)Hygiène de vie après 10 jours d'hospitalisation en chirurgie cardiaque, les malades sont orientés vers le service d'origine qui prévoit leur convalescence dans un centre de rééducation cardiaque parfois retour à domicile + soins externes RDV prévu 1 mois après avec chirurgien et cardiologue chargés du suivi Rôle IDE est éducatif: tabac, obésité, sédentarité, et autres FDR - suivi du ttt et examens - observance thérapeutique - surveillance du poids - régime alimentaire - surveillance de l'hta orientation vers un sport: gymnastique, natation marche, vélo endurance mais pas de sport violent conduite auto à partir de 3 mois pas de CI pour prendre l'avion éviter l'altitude pour les malade pontés vie sociale et sexuelle raisonnable Tbls du Rythme et de la conduction Arrêt Cardiaque / Fibrillation Auriculaire / Arythmie complète par fibrillation Bloc Auriculo-Ventriculaire Fibrillation Epanchement PéricardiquesTamponnade Embolie pulmonaires Médiastinite (infection => ATB, maladie nosocomiale) Arrêt cardio-circulatoire