Coût restant à votre charge

Transcription

1 CCMO Santé UNRPA Informations Exmpls d rmboursmnts avc ls options DOM408, DOM409, DOM410 Option DOM408 Option DOM410 Option DOM409 Forfait hospitalir 0 Duré illimité Un couronn dntair (HBLD038) Coût rstant à votr charg Jusu à 161,25 Jusu à 268,75 Jusu à 397, ,50 31,50 36,50 31,50 42,75 37,75 1 Vous êts adhérnt à notr association, alors c dossir vous concrn. Consultation d spécialist - Signatair du CAS - Non signatair du CAS L UNRPA, soucius du bin-êtr d ss adhérnts, a négocié pour vous un contrat collctif «frais d santé». * *1 = forfait non rmboursé par la Sécurité Social Pour n savoir plus, prnz contact avc votr Sction Local ou votr Fédération Départmntal. * part R.O. t part mutull cumulés, sur la bas du rmboursmnt d la Sécurité social au 01/01/12 t slon ls dispositions d la Loi n du 13 août 2004 rlativ à l Assuranc maladi t ds décrts d application. Avc votr contrat santé CCMO, vous bénéficiz gratuitmnt d la garanti Pass Sports Francisco GARCIA Présidnt National La santé au uotidin Et partz au ski l sprit tranuill! En cas d accidnt, grâc à Pass Sports, nous vous rmboursons un parti d vos forfaits t cours d ski! vi * à i ant d stadg radia-s r a G t n éladi un crtitfiucall d moi d u n d m io PasSur présonttrat ancinn Bulltin d adhésion * disponibl auprès d votr sction ou d votr fédération. Manda t d p rélèv Tarif spécial UNRPA Un tarif spécifiu étudié pour ls adhérnts d l UNRPA Rmboursmnt sous 48 hurs Traitmnt d votr dossir n systèm Noémi Pas d avanc d frais n pharmaci, hospitalisation n établissmnt convntionné, radiologi, analyss, optiu, auxiliairs médicaux, transport voir dntists (sous résrv En signant compt conc formulair d mandat, vous passé avc formémnt aux autorisz instr ll. Un dmand uctions d CCM CCMO Mutull Organism O Mutull à nvoyr d rmbou créanci ds. rsmnt CCMO r: doit êtr Vous bénéficiz du instructions à votr Mutu 6, avnu présnté ll banu du Bau dans ls droit d êtr rm pour déb vaisis PAE du bou 8 smain Haut-Vil Titula lé CS 5099 s suivant rsé par votr ban itr votr compt, la dat d ir du Bauvais débit d u slon ls conditiot vous autorisz compt du Cdx votr com votr ban payur pt pour ns décrits dans u à débitr Idnti : un prélèvm la conv fiant Cr nt autorisé. ntion u vous votr éanci : r SEPA avz Paim nt FR42ZZ réc urrnt / Z39452 répétitif... Compt Cod pos 9 à débitr tal : paimnt ponctul Vill : BIC / uniu... J accpt d êtr info... Pays Ms droi rmé() d : ts... obtnir auprconcrnant l prés ms prélèvmnts nt ès d ma au IBAN banu. mandat sont xpl minimum 5 jour s avan iués dans un docum t l échéanc. nt u j A :.. «Ls infor pux... mations cont d accès t... nus dans Signatur d rctifi l présnt... : cation tls mandat sont. L u prévu dsti s aux articl nés à n êtr : /_ s 38 t utilisés / suivants d la loi n 78- par l créancir SEPA d accord avc l profssionnl d santé ; xtnsion du tirs payant à la dmand d l adhérnt) Réf. : C mnt d v s. tion ux moi d d Contrat à adhésion facultativ résrvé aux adhérnts UNRPA Tirs payant II du Cod d la Mutua lité - N 780 Pas d ustionnair médical au livr par c drni r, d ss à nous rtournr Aucun xclusion n raison d l aggravation d votr état d santé droits d opp ositions, Rf : A Documnt non contractul u pour r 1978 rlati la gstion d sa rlation avc v à l info rmatiu, son clint. Ells pour aux fichi rs t aux librtés.» ront donnr liu à l xrcic, 17 du 6 janvi Exmplair soumis Mutull Un capital santé d vrsés n cas d invalidité grav Un assistanc rapatrimnt Un couvrtur 24h/24 t 7j/7 dans l mond ntir Vous souhaitz contactr la CCMO : Pour vos décompts, consultz l : Loisirs Sports Vacancs Voyags Sièg social : 6, avnu du Bauvaisis - PAE du Haut-Villé - CS Bauvais Cdx Mutull soumis au Livr II du Cod d la mutualité - N Pour nous, l ssntil c st vous Consultation d vos rmboursmnts sur intrnt Un spac prsonnl t sécurisé sur

2 Prstations Extrait d garanti Santé UNRPA Ls prstations sont assurés par CCMO Mutull 6, avnu du Bauvaisis PAE du Haut-Villé CS Bauvais Cdx n Mutull soumis au livr II du Cod d la Mutualité. Ls modalités d applications ds présnts garantis sont xposés dans l Règlmnt mutualist t ls statuts d CCMO Mutull. Santé UNRPA Part Régim Obligatoir (R.O.) t part mutull cumulés DOM408 DOM409 DOM410 Médcin t soins médicaux Consultations, visits généralists - Signatairs du Contrat d Accès aux Soins (1) 100% - Non signatairs du CAS (1) 100% Consultations, visits spécialists - Signatairs du Contrat d Accès aux Soins (1) - Non signatairs du CAS (1) 130% Acts tchnius médicaux (chirurgi, obstétriu, ansthési, radiologi, prélèvmnts ) - Signatairs du Contrat d Accès aux Soins (1) - Non signatairs du CAS (1) 130% Forfait légal ls acts visés à l articl R du cod d la Sécurité social Frais réls Frais réls Frais réls Auxiliairs médicaux 100% 125% Examns d laboratoir 100% 125% Ostéodnsitométri non rmboursé par l R.O. (plafond/an) Consultations médcins doucs (ostéopathi, chiropracti, étiopathi) (plafond/séanc - maxi 4 séancs/an) Pédicuri - Podologi non rmboursé par l R.O. (plafond/séanc - maxi 4 séancs/an) Pharmaci Pharmaci rmboursé à 65% par l R.O. 100% 100% 100% Pharmaci rmboursé à 30% par l R.O. 100% 100% 100% Pharmaci rmboursé à 15% par l R.O. 100% 100% 100% Pharmaci, homéopathi, phytothérapi prscrit non rmboursé par l R.O. (plafond/an) Substituts nicotinius non rmboursés par l R.O. (plafond/an) Vaccin anti-gripp non rmboursé par l R.O. (plafond/an) Vaccins prscrits non rmboursés par l R.O. (plafond/an) Dntair Soins dntairs (y compris couronn implanto-porté) 100% 125% Prothèss dntairs rmboursés par l R.O. (y compris couronn implanto-porté) 125% 125% 125% Rmboursmnt complémntair prothès dntairs rmboursés* 25% 125% 245% Prothèss dntairs non rmboursés par l R.O. (5) 80% 180% 300% Dans la limité d un plafond annul CCMO d : Orthodonti accpté par l R.O. 200% 250% Implantologi dntair non rmboursé par l R.O. (y compris couronn implanto-porté)pris n charg sur dvis adrssé à la Mutull (plafond/an) Optiu (6) Euipmnt simpl : montur + 2 vrrs simpls Euipmnt complx : montur + au moins 1 vrr complx (plafond binnal ; 150 pour la montur) Euipmnt très complx : montur + au moins 1 vrr très complx Lntills accptés ou rfusés (plafond/an) 100% % % Hospitalisation médical/chirurgical Forfait hospitalir Frais réls Frais réls Frais réls Forfait légal ls acts visés à l articl R du cod d la Sécurité social Frais réls Frais réls Frais réls Honorairs praticins hospitalirs - Signatairs du Contrat d Accès aux Soins (1) - Non signatairs du CAS (1) 130% Frais d accompagnmnt (nfant < à 16 ans ; adult > 75 ans (2) ) (plafond/jour) Transport accpté par l R.O. 100% 100% 100% Etablissmnts convntionnés Frais d séjour (3) Frais réls Frais réls Frais réls Chambr particulièr (y compris matrnité (4) ) (plafond/jour) Etablissmnts non convntionnés (plafond/jour limité à 3800 /an) Chambr particulièr (4) Apparillag Prothèss auditivs accptés (plafond/prothès limité à 2 prothèss/an) 100% % % Grand apparillag accpté par l R.O. (y compris véhicul physiu accpté par l R.O.) (7) 100% 100% 100% Rmboursmnt complémntair véhicul pour handicapé physiu accpté par l R.O. (plafond/an) Autrs dispositifs médicaux t apparillags (8) 200% 265% Cur Cur thrmal accpté parl R.O. (9) (plafond/an) % 130% 130% 130% 175% 155% 175% 155% 175% 155% 175% 155% Allocations Obsèus (allocation vrsé n fonction ds rvnus) Part Régim Obligatoir (R.O.) t part mutull cumulés DOM408 DOM409 DOM410 Prévntion Ls acts d prévntion définis par l arrêté du 8 juin 2006 sont au moins rmboursés au tickt modératur. Détartrag annul Scllmnt ds puits sillons t fissurs Vaccinations prioritairs (10) Dépistag d l hépatit B Dépistag ds troubls d l audition (audiométri) Bilan du langag oral ou d aptitud à l acuisition du langag écrit Ostéodnsitométri rmboursé par l R.O. Signatair du CAS (1) Ostéodnsitométri rmboursé par l R.O. Non signatair du CAS (1) Srvics Assistanc (11) : aid ménagèr, accompagnmnt social, informations par téléphon Garanti PASS SPORTS (12) : assurancs scolair, capital n cas d accidnt, rapatrimnt Cotisations mnsulls 2016 * Si Rvnus <35% PASS = 1,70% PASS Si Rvnus compris ntr 35% PASS t 55% PASS = 1,25% PASS Si Rvnus compris ntr 55% PASS t < 70% PASS = 0,85% PASS Si Rvnus > ou = 70% PASS = 0 PASS 2016 (Plafond Annul Sécurité Social) = (sous résrv du PLFSS pour 2016) DOM408 DOM409 DOM410 < 60 ans 56,40 67,86 84,04 60 ans 63,37 76,27 94,45 61 ans 64,31 77,39 95,87 62 ans 65,30 78,53 97,31 63 ans 66,25 79,73 98,77 64 ans 67,26 80,92 100,23 65 ans 68,27 82,14 101,74 66 ans 69,30 83,36 103,28 67 ans 70,35 84,60 104,81 68 ans 71,40 85,88 106,42 69 ans 72,46 87,19 107,97 70 ans 73, ,62 71 ans 74, ,24 72 ans 75,79 91,13 112,94 73 ans 76,92 92,53 114,60 74 ans 78,06 93,90 116,33 75 ans 79,24 95,33 118,07 76 ans 80,44 96,73 119,83 77 ans 81,66 98,20 121,65 78 ans 82,86 99,68 123,47 79 ans 84,11 101,18 125,34 80 ans t + 85,34 102,69 127,19 Majoration par nfant à charg (gratuité à partir du 3 èm ) +19,02 +24,33 +31,72 S référr au post soins dntairs S référr au post soins dntairs S référr au post pharmaci S référr au post xamns d laboratoir S référr aux posts acts tchnius médicaux S référr au posts act auxiliairs médicaux S référr au posts act auxiliairs médicaux S référr au posts act auxiliairs médicaux Oui Oui * Tmps d attnt pour u l adhérnt t / ou ss ayants droit puiss(nt) bénéficir ds prstations d la mutull. Ls rmboursmnts d CCMO Mutull intrvinnnt sur ds prstations priss n charg par l régim obligatoir sauf indication contrair. Ls rmboursmnts CCMO Mutull valnt par bénéficiair, dans la limit ds frais ngagés t dans la cadr du parcours d soins t d la rsponsabilisation d l assuré social. Ls franchiss médicals sur ls médicamnts, ls analyss t xamns d laboratoir sanitair, la participation forfaitair d 1 ainsi u ls pénalisations appliués par l régim obligatoir t ls dépassmnts d honorairs autorisés, pratiués dans l cadr du hors parcours d soins, n sont pas rmboursés. Ls rmboursmnts CCMO Mutull xprimés n % du tarif d convntion (ou d la bas d rmboursmnt) ou n % ds frais réls inclunt l rmboursmnt du régim obligatoir. Ls rmboursmnts CCMO Mutull xprimés n plafond intrvinnnt n plus du rmboursmnt du régim obligatoir. Suls ls allocations présntnt un caractèr indmnitair t sont vrsés dans l hypothès où ds frais ont été ngagés. Ls limitations par an s ntndnt par anné civil. LES LIMITES ET FRANCHISES CCMO MUTUELLE EXPRIMEES EN EUROS OU EN % DU PMSS INTER- VIENNENT SUR LE SEUL REMBOURSEMENT MUTUELLE ET NE PORTENT QUE SUR LES REMBOUR- SEMENTS COMPLEMENTAIRES AU TICKET MODERATEUR. Pour ls praticins non convntionnés, l rmboursmnt st ffctué sur la bas d rmboursmnt transmis par l Régim Obligatoir (tarif d autorité). (1) Ls montants indiués s appliunt à la pris n charg ds dépassmnts d honorairs ds médcins signatairs du Contrat d Accès aux Soins (CAS). L CAS st un dispositif par lul l médcin s ngag à modérr ss tarifs. La pris n charg ds dépassmnts d honorairs ds médcins non signatairs du CAS st au moins infériur d 20 points à cll ds dépassmnts d honorairs ds médcins signatairs du CAS. Ell st limité au maximum à 225% (n 2015 t 2016 puis à 200% à comptr d 2017). (2) Maximum 10 jours par anné civil t par prsonn protégé âgé d plus d 75 ans. (3) Frais prsonnls non pris n charg : boisson, blanchissri, téléphon, tc. La CCMO offr la pris n charg d la télévision après application d un franchis d 3 jours (pour chau hospitalisation) t dans la limit d 2 /jour. (4) La pris n charg d la chambr particulièr st limité à 60 jours par an, 45 jours par an n psychiatri t 12 jours par an n matrnité. L hospitalisation d jour n donn pas liu à pris n charg d un chambr particulièr. (5) La bas d référnc appliué aux prothèss non rmboursés st l éuivalnt d la BR d la pos d un prothès amovibl à plau bas résin d 1 à 3 dnts (act CCAM HBLD364). La bas d référnc appliué aux réparations d prothèss non rmboursés st l éuivalnt d la BR d la réparation d un prothès dntair amovibl (act CCAM HBMD020). (6) L plafond binnal (1 consommation tous ls dux ans) port sur l éuipmnt vrrs t monturs. C plafond st annul pour ls minurs t pour ls adults uniumnt n cas d changmnt d corrction justifié par un évolution d la vu. Dans tous ls cas, la pris n charg d la montur st limité à 150. (7) Podo orthèss t orthoprothèss, ds prothèss intrns t implants. La notion d véhicul nglob ls fautuils roulants, pousstts, tricycls t chassis. (8) A l xcption ds prothèss optius, auditivs, gros apparillag t ds véhiculs pour handicapés pour lsuls il faut s rportr aux posts corrspondants. (9) L plafond st calculé au prorata du nombr d jours d la cur par rapport à un cur d référnc d 21 jours maximum. (10) Couluch (avant 14 ans), hépatit B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), méningit, diphtéri, tétanos t poliomyélit (tous âgs), vaccinations contr ls infctions invasivs à pnumocou pour ls nfants d moins d 18 mois, rubéol pour ls adolscnts ui n ont pas été vaccinés t pour ls fmms non immunisés désirant un nfant. (11) Ctt prstation st assuré par un assistur partnair. (12) Ctt prstation st assuré par la Mutull ds Sportifs.

3 Bulltin individul d adhésion Exmplair à nous rtournr avc votr RIB-IBAN, l crtificat d radiation d votr ancinn mutull, la photocopi d votr attstation Ssam-Vital t l mandat SEPA complété t signé. Fédération :... Sction isolé :... Sction d :... (si vous n êts pas rattaché à un fédération) N d collctivité : UA _ Option choisi : Option 1 : DOM408 Option 2 : DOM409 Option 3 : DOM410 Dat d adhésion : 01/ /20 Avz vous déjà adhéré à la CCMO? Oui Non Si oui, ancin N mutull : CCMO Mutull Sièg social t corrspondanc 6, avnu du Bauvaisis PAE du Haut-Villé - CS Bauvais Cdx Tél : Fax : Sit : Courril : adhsion@ccmo.fr Mutull soumis au Livr II du Cod d la Mutualité N ADHÉRENT :... Prénom :... Né() l :...N SS : REFUS ECHANGE NOEMIE Régim Alsac Mosll Organism d affiliation : Joindr obligatoirmnt un copi d l attstation d droits d votr Régim obligatoir :... Cod postal :... Vill :. Tél :... Courril :. Situation d famill : Célibatair Marié() Pacsé() * Concubin() * Divorcé() Vuf(v) * justificatifs à fournir Conjoint, concubin(), ou pacsé() Régim Alsac Mosll Prénom Sx Dat d Naissanc Organism M/F Jour Mois Anné d affiliation N Régim Obligatoir Rfus Echang NOEMIE Prsonns à charg (nfants,...) Régim Alsac Mosll Prénom Sx Dat d Naissanc Organism M/F Jour Mois Anné d affiliation N Régim Obligatoir SS AUTRES Rfus Echang NOEMIE Après avoir pris connaissanc ds statuts, du Règlmnt mutualist t d la notic d information, j déclar adhérr à CCMO Mutull t souscrir pour moi-mêm ainsi u ls prsonns ci-dssus désignés, aux garantis indiués t aux conditions du contrat collctivité, auprès d CCMO Mutull. J m ngag à rspctr un sociétariat minimum d un an. J, soussigné(), crtifi ms déclarations sincèrs t véritabls. Conformémnt à la loi informatiu t librtés du 6 janvir 1978 modifié, j dispos d un droit d accès t d rctification pour touts informations m concrnant sur c fichir n m adrssant à CCMO Mutull 6, avnu du Bauvaisis - PAE du Haut-Villé CS Bauvais Cdx. Sauf notification xprss d ma part, j accpt u l règlmnt d ms prstations soit ffctué par télétransmission ntr CCMO Mutull t l Régim obligatoir dont j dépnds. À :.., l Signatur d l adhérnt précédé d mntion «lu t approuvé» : Cacht d la fédération ou d la sction isolé : Rf : B Octobr 2015 Mutull soumis au livr II du Cod d la Mutualité - N

4 NOM : Prénom :.. :..... N d téléphon :.. N adhérnt :... Lttr rcommandé avc AR A... L... Monsiur l Dirctur, J vous notifi ma dmand d résiliation d votr organism l'échéanc annull du., n vrtu ds dispositions d loi n du 28 janvir 2005 dit "Loi Châtl". En fft, j vins d rcvoir mon avis d'échéanc annul nvoyé par votr organism l... (cacht d la post). M'inscrivant dans ls 20 jours d votr nvoi, j vous rmrci d m'accusr récption d ctt dmand t d m'adrssr un crtificat d radiation. Vuillz agrér, Monsiur l Dirctur, l'xprssion d ms salutations distingués.

5 L Monsiur l Dirctur, J soussigné().. Contrat n. Souhait résilir mon contrat à sa dat échéanc sauf rrur d ma Part l auprès d votr organism. Aussi j vous rmrci d m fair parvnir mon crtificat d radiation. Vous n souhaitant bonn récption, J vous pri d agrér, Monsiur l Dirctur, l xprssion d ms salutations distingués.

6

7 CCMO Mutull st un organism ui n a pas vocation à fair ds bénéfics. Ls cotisations pour votr mutull santé prmttnt l rmboursmnt d vos soins. En conséunc, En adoptant chacun, un comportmnt rsponsabl (dvis comparatifs, changmnt d luntts uniumnt n cas d bsoin ) nous bénéficirons tous d un millur maîtris ds cotisations. Pour vous aidr, ci-dssous ulus élémnts d comparaison t ds lins intrnt utils. Etr bin informé pour miux gérr ss dépnss d santé Tarifs moyns constatés par CCMO Mutull * pour ss adhérnts Consultation d spécialist Tarif : 40 Couronn dntair n céramiu Tarif : <550 Sit d la Sécurité social ui vous prmt d trouvr un profssionnl d santé à l aid d différnts critèrs (spécialité, prix ) Infos pratius Montur d luntts adult Tarif : 152 Un vrr simpl (luntts adult) Tarif : 100 Un vrr progrssif (luntts adult) Tarif : Sits d la Mutualité français réprtoriant ls cntrs mutualists où ls tarifs pratiués sont compétitifs * Donnés statistius CCMO 2012 Documnt non contractul CCMO Mutull Sièg social : 6 avnu du Bauvaisis PAE du Haut-Villé, CS 50993, Bauvais Cdx. Mutull soumis au livr II du Cod d la Mutualité N

8 Pour nous, l ssntil c st vous Bsoin d Tirs Payant avc un profssionnl d santé * La CCMO put vous fair bénéficir d son srvic d Tirs Payant avc ls profssionnls d santé. Vous êts ainsi dispnsés d l avanc d un parti ds frais. C srvic st très étndu puisu profssionnls d santé nous font déjà confianc. Cpndant crtains profssionnls d santé u vous côtoyz n travaillnt put-êtr pas ncor avc la CCMO. C st pouruoi nous vous rmrcions d bin vouloir nous rtournr l ustionnair au vrso d c documnt complété avc ls coordonnés d cs profssionnls d santé afin u nous prnions contact avc ux pour établir, l cas échéant, t s ils n convinnnt, ls convntions d Tirs Payant. Sièg social 6, avnu du Bauvaisis PAE du Haut-Villé BP Bauvais Cdx : Fax : Sit : Courril : accuil@ccmo.fr Mutull soumis au Livr II du Cod d la Mutualité N Enfin, un formulair «Bsoin d Tirs Payant avc un profssionnl?» st à votr disposition sur votr spac adhérnt du sit pour vous prmttr à tout momnt d nous communiur ls coordonnés d un nouvau profssionnl d santé. Mrci pour votr contribution à l amélioration du srvic. * Ls profssionnls d santé concrnés sont : ls pharmacins, ls laboratoirs d analyss médicals, ls cabints d radiologi, ls opticins, ls auxiliairs médicaux (kinés, infirmirs, orthophonists), ls hôpitaux t clinius privés, ls ambulancirs t parfois ls dntists. Documnt à rtournr à l adrss suivant : CCMO Mutull - Srvic Profssionnls d santé 6, avnu du Bauvaisis PAE du Haut-Villé BP BEAUVAIS Cdx

9 C ustionnair s adrss à vous, ainsi u aux mmbrs d votr famill. Dans ull pharmaci avz-vous l habitud d vous rndr? Qul st votr médcin radiologu? Dans ul cntr optiu ou chz ul opticin avz-vous l habitud d vous rndr? Dans ul cntr dntair ou chz ul dntist avz-vous l habitud d vous rndr? Qul st votr laboratoir d analyss médicals? Si vous avz été admis dans un cntr hospitalir ou un cliniu privé : Vous consultz put-êtr d autrs profssionnls d santé (massur-kinésithéraput, orthophonist, infirmir, orthoptist) Si vous souhaitz êtr prsonnllmnt informé du résultat d nos démarchs : Mrci d votr collaboration Madam Madmoisll Monsiur Prénom Courril J accpt d rcvoir ds informations d la part d CCMO Mutull. Conformémnt à la loi «Informatiu t Librtés» du 6 janvir 1978, vous disposz d un droit d accès t d rctification d tout information vous concrnant, ui figurrait sur tout fichir à l usag d la CCMO, d ss mandatairs, ds réassururs ou ds organisms profssionnls concrnés, n vous adrssant au sièg d CCMO Mutull situé 6, avnu du Bauvaisis - PAE du Haut-Villé - BP BEAUVAIS