DYSTHYROIDIES CHEZ LE SUJET AGE. G Sost

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1 DYSTHYROIDIES CHEZ LE SUJET AGE G Sost

2 Vieillissement physiologique Structure : atrophie, fréquence des nodules (100% après 90 ans), dilatation des follicules => kystes colloïdes, infiltrat lymphoplasmocytaire Auto immunité : fréquence des Ac anti thyroïdiens (anti TPO et anti Tg), signification?. Augmentation des autoac avec l age, surtout si femme ou mauvais état de santé, taux normaux chez les centenaires

3 Vieillissement physiologique Hormonologie : diminution de production de T4 compensée par diminution de clairance et augmentation de l affinité des récepteurs, T3 normale, TSH stable. Sensibilité de HT aux pathologies aiguës (basse T3)

4 Caractéristiques des dysthyroïdies chez la PA Prévalence : 0,5 à 4 % (2X adulte jeune), plus fréquent chez les F, en cas d apports iodés faibles, en hospitalisation, importances des formes infra cliniques (50%) et des surcharges iodées En ville : hypothyroïdie 1 à 7 %, hyperthyroïdie 0,5 à 1,9 % En hospitalisation : hypothyroïdie 5 à 14 %, hyperthyroïdie 1 à 2 %

5 Caractéristiques des dysthyroïdies chez la PA Signes cliniques : pauvres et peu spécifiques, confusion avec vieillissement physiologique, retard diagnostic (4,9 mois vs 2,3 mois) Gravité : troubles neuropsy, complications cardiovasculaires Difficultés palpation (morphologie)

6 Cas clinique 1 TSH 15 µu/ml (N 0,2 à 5) au bilan d entrée en gériatrie aigue CAT?

7 Cas clinique 1 Traitement? : Lévothyrox 25µg Cordarone Rien

8 Cas clinique 1 Lévothyrox 25µg => augmentation 12.5 ou 25 µg, contrôle 6 semaines Cordarone : nécessaire? Si oui supplémentation Rien : T4, supplémentation

9 Hypothyroïdie Clinique Diagnostic Étiologies Hypothyroïdie infra clinique Traitement

10 Hypothyroïdie : clinique Signes cliniques : nombre moyen de signes plus faible que chez sujets jeunes (6,6 vs 9,3), non spécifiques, asthénie, faiblesse musculaire Formes trompeuses : neuro-psychiatriques (troubles cognitifs, dépression), manifestations cardiaques (hypercholestérolémie + HTA => athérosclérose, bradycardie, dysfonction VG), perte d autonomie Biologie : anémie, hyponatrémie, hypercholestérolémie

11 Signes cliniques SA / SJ asthénie 67,7 / 83,4 faiblesse 52,5 / 66,8 ralentissement psy 45,3 /48,1 dépression 28,4 /51,9 désorientation 9 / 0 frilosité 34,9 / 64,8* constipation 32,8 / 41,2 anorexie 26,6 / 13,2 pâleur 26,6 / 17,8 prise de poids 23,7 / 58,5* amaigrissement 13,8 / 3,8 crampes 20,3 / 54,7* paresthésies 17,9 / 61,1* bradycardie 12,1 / 18,5 Doucet et al. Does age play a rôle in clinical presentation of hypothyroidism. J Am Geriatr Soc 1994 ; 42 : 984-6

12 Hypothyroïdie : diagnostic 1e intention : TSH, augmentée sauf causes centrales rares 2e intention : FT4, diminuée = hypothyroïdie, normale = hypothyroïdie infraclinique, à recontroler 3e intention : anti TPO si hypothyroïdie infraclinique pas d imagerie

13 Hypothyroïdie : étiologies Iatrogènes : chirurgie, radiothérapie, administration thérapeutique d iode, surcharges iodées (Cordarone+++, produits de contraste, Bétadine), Lithium Thyroïdites auto-immunes : goitre ou thyroïde atrophiée

14 Hypothyroïdie infraclinique TSH augmentée, FT4 normale, absence de signes cliniques Suivi 107 patients > 55 ans, 31,7 mois (6-72) : 26,8 % développent une hypothyroïdie, 37,4 % normalisent leur TSH Facteurs prédictifs d hypothyroïdie : taux de TSH (>15 µu/ml), signes cliniques, goitre, anti TPO, T4 limite inf Diez, J Clin Endocrinol Metab 2004

15 Hypothyroïdie infraclinique : CAT Contrôle à 2-3 mois surtout si au décours d une affection aiguë ou d une injection d iode Normalisation : 1/3 Hypothyroïdie franche : 1/3 TSH > 10 et Ac anti TPO + ou ATCD irradiation ou petits signes cliniques ou biologiques => traitement TSH 5 à 10??? Surveillance 6 mois- 1 an, traitement si troubles contractilité myocardique?, FdR CV?

16 Hypothyroïdie : traitement Petites doses, augmentation progressive : 25 µg/j (ou 12,5 µg si insuffisance coronaire), palier de 15 jours, augmentation de 25 ou 12,5 µg, dose finale ± 1 µg/kg/j Surveillance : tolérance clinique et ECG (coronaires), efficacité jugée sur TSH 6 semaines après dernier palier, objectif limite sup Inefficacité = défaut de compliance ou interactions médicamenteuses (fer, pst gastriques, inducteurs)

17 Cas clinique 2 TSH 0,09 µu/ml au bilan d entrée en gériatrie aigue CAT?

18 Cas clinique 2 Traitement? Lévothyrox 125 µg Pas de traitement

19 Cas clinique 2 Lévothyrox 125 µg => diminution 25 µg, contrôle TSH 6 semaines Pas de traitement => T3- T4 T3-T4 augmentées T3-T4 normales

20 Cas clinique 2 T3-T4 augmentées => scinti puis antithyroïdiens T3-T4 normales => hyperthyroïdie infra clinique, surveillance

21 Hyperthyroïdie Clinique Diagnostic Étiologies Hyperthyroïdies infra cliniques Traitement

22 Hyperthyroïdie : clinique Présentation différente : amaigrissement sans polyphagie, plutôt anorexie, peu de tremblement ou nervosité Atteinte cardiovasculaire+++ : ACFA, apparition ou décompensation d une insuffisance coronaire, d une insuffisance cardiaque Atteinte neuropsy : confusion, hallucinations, apathie, atteinte musculaire => perte d autonomie

23 Hyperthyroïdie : clinique SA/SJ Signes classiques en % tachycardie 71 vs 96 asthénie 56 vs 84 amaigrissement 50 vs 51 polyphagie* 0 vs 57 diarrhée 18 vs 43 nervosité* 31 vs 84 tremblement* 44 vs 84 thermophobie* 15 vs 92 Signes + fréquents chez SA en % anorexie* 32 vs 4 constipation 15 vs 0 apathie 41 vs 25 dépression 24 vs 22 confusion* 16 vs 0 tachyarythmie* 35 vs 2 Trivalle et al. Différences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr Soc 1996 ; 44 : 50-3

24 Hyperthyroïdie : étiologies GMHN : % Surcharge iodée : % Basedow : % Adénome toxique : 7-18 %

25 Hyperthyroïdie : diagnostic 1e intention : TSH effondrée 2e intention : T4 augmentée ou normale (hyperthyroïdie infraclinique ou hyperthyroïdie à T3/GMHN, 15 % des hyperthyr du SA) Recherche d une surcharge iodée Scintigraphie : hyperfixation hétérogène (GMHN), ou diffuse (Basedow), nodule chaud, blanche (surcharge)

26 Thyroïde normale

27 GMHN

28 Surcharge iodée

29 Nodule chaud

30 Basedow

31 Hyperthyroïdie infraclinique TSH basse, T4 et T3 normales, absence de signes cliniques Évolution : TSH basse 0,05-0,5 µu/ml : 76 % de normalisation à 12 mois ; TSH effondrée < 0,05 µu/ml : 12,5 % de normalisation

32 Hyperthyroïdie infraclinique Principale complication : FA, prévalence 13,8% si hyperthyroïdie avérée, 12,7% si hyperthyroïdie fruste, 2,3% si euthyroïdie FdR de mortalité : globale (RR 1.8) et vasculaire (R.R 2.3) Vinzio et al. Presse Med 2005

33 Hyperthyroïdie infraclinique : CAT Contrôle à distance d une maladie aiguë grave (souvent T3 et T4 basse), d une surcharge iodée (Cordarone ou produit de contraste) Scintigraphie : nodule ++ Pas d étude montrant bénéfice d un traitement précoce de l hyperthyroïdie infraclinique/ risque FA ou décès Risque ostéoporose? Qualité de vie?

34 Hyperthyroïdie infraclinique : quand contrôler TSH < 0.1 Pas de terrain à risque FA ou mauvaise tolérance 3 mois 1 mois 2 semaines 2 semaines Surks et al, JAMA 2004 ; 291, 298

35 Hyperthyroidie : traitement Traitement symptomatique : repos, alimentation hyperprotidique, sédation si besoin, ralentissement (ß- ou inhca) ± anticoagulation FA Hyperthyroïdie franche : retour en euthyroïdie par ATS (Néomercazole # 40 mg/j ou PTU # 300 mg/j), risque agranulocytose (surv NFS hebdo + si fièvre), rash, hépatite, arthralgies Objectifs ATS : normalisation T4

36 Hyperthyroidie : traitement Après retour en euthyroïdie : traitement curatif Iode 131 per os après courbe de fixation ou non, risque irradiation entourage, exacerbation hyperthyroïdie, hypothyroïdie (surv TSH 6 mois puis annuelle) CI : incontinence urinaire, perte d autonomie, radioprotection ++ Chirurgie : goitre volumineux, compressif. Bilan préop ++ (TSA)

37 Thyroïde et Cordarone Apport d iode, diminution conversion T4=> T3 Profil biologique sous Cordarone : T4 augmentée, T3 diminuée, TSH parfois augmentée en début de traitement. Epidémiologie : Hyper : 1 à 20 % des patients traités, 6 % des hyperthyroïdies chez le SA Hypo : 1 à 30 % des patients traités, 25 % des hypothyroïdies chez le SA Dysthyroïdie peut apparaître et persister à distance TSH avant traitement et / 6 mois

38 Hypothyroïdie sous Cordarone Bénin, corrélé à l existence d une pathologie sous jacente (Ac +) Pas d exploration ni avis spécialisé Maintien du traitement sauf si inutile, supplémentation

39 Hyperthyroïdie sous Cordarone Grave, avis spécialisé++, arrêt traitement, avis cardio pour relais Type 1 : sur thyroïde pathologique, scinti goitre, nodules, fixation faible Type 2 : sur thyroïde saine, scinti blanche Traitement : arrêt Cordarone, ATS (PTU), CTC 1 mg/kg (type 2), perchlorate de K

40 Dépistage systématique? Madjlessi et al. Utilité clinique du dépistage des dysthyroïdies par dosage de la TSH chez les malades hospitalisés en gériatrie. Presse Med 1999 ; 28, 32 : patients de SSR, 74 % de F, 82 ± 7 ans 144 patients (21,9 %) avaient une raison de doser la TSH (ATCD ou médic), 513 patients en dépistage vrai

41 Dépistage systématique? Groupe 1 (n=513) : 24 hyperthyr (4,68 %), 25 hypothyr (4,87 %) Groupe 2 (n=144) : 26 hyperthyr (18,05 %), 43 hypothyr (29,86 %) Traitement : 1,2 % dans groupe 1 (4 opothérapie, 2 ATS) ; 29,2 % dans groupe 2 (27 opothérapie, arrêt surcharge 13, ATS 2) Suivi seul : 37 patients du groupe 1, 40 patients du groupe 2

42 Cas clinique 3 TSH 0,5 sous Lévothyrox 25 µg depuis une hospitalisation pour Sd confusionnel sur pneumopathie il y à 1 an CAT?

43 Conclusion Pathologie fréquente, présentation atypique Hypothyroïdie : pas de bilan, traitement prudent Hyperthyroïdie : grave, avis spécialisé, scintigraphie Dépistage : pas systématique en ville mais facile si signes cliniques même discrets, systématique en hospitalisation? Dysthyroïdies infracliniques : surveillance, évaluation bénéfice du traitement Pathologie rentable en gériatrie

44 Références Les dysthyroïdies chez les personnes âgées ; particularités cliniques. Z Barrou et al, Presse Med 2001 ; 30 (39-40) : Fonction et dysfonction thyroïdiennes des personnes âgées. JL Schlienger et al, Rev Med Interne 1996 ; 17 : Managing thyroid dysfunction in the elderly, answer to seven common questions. Postgraduate Medicine 2003 ; 113,5: 54-68