oesophagien chez le musicien

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1 Reflux gastro-oesophagien oesophagien chez le musicien Mythe ou réalité? L. Dalmasso Journée du trombone CNR Tours 28 Avril 2006

2 Physiologie de la respiration Respiration : Succession de phases reflexe et motrice alternant Inspiration: Muscles élévateurs du thorax du Ø antéro ro-post du thorax et du volume thoracique Abaissement du diaphragme Expiration : M. abaisseurs (M. abdominaux) ) : Gd droit, Gd oblique et petit oblique et m. transverse ++ Le diaphragme +++ le volume thoracique

3 Physiologie respiration Vide pleural : Principe du «soufflet de forge» Dépression physiologique ( ( < 0) entre les 2 feuillets de la plèvre solidarise le poumon à la paroi => permet la dilatation des alvéoles se remplissant d air (O2) à l inspiration et à expulse l air (Co2 + O2) des mêmes alvéoles à l expiration. Inspiration Expiration

4 Le Diaphragme Anatomie : M. Lamellaire en forme de trèfle composé D une partie musculaire périphérique (insertion) D une partie centrale fibreuse percée de 3 orifices C est un muscle convexe vers le Haut du fait de : > 0 de la cavité abdominale < 0 de la cavité thoracique Innervation et vascularisation riche et multiples Sphincter accessoire du SIO dès que la intra-abdo abdo

5 Le diaphragme

6 Le diaphragme Contraction élémentaire du diaphragme : Joue un rôle inspiratoire +++ Son amplitude est maximale quand est atteint l équilibre entre : Contraction active du me => raccourcissement des f. musculaires => abaissement de la coupole Les freins des résistances r conjuguées de l hyperl hyper abdominale et la dé thoracique.

7 Synergie entre me et Pression abdominale Elle existe à 2 niveaux : Contraction des m. abdominaux : La contraction des m. expirateurs => ascension de la coupole tique. Conséquence importante en cas d Hyper Abdominale violente et brutale => rupture de coupole tique G>Dte Hyper phydiologique: Grossesse, toux, défécation, cuivre (tétralogietralogie de Wagner en fin de représentation?) => effet néfaste sur orifice tique => RGO

8 Types respiratoires Respiration supérieure femme>homme thorax avantageux mais respiration peu efficace par course tique

9 Types respiratoires Respiration infèrieure Homme> femme Dilatation abdominale > dilatation thoracique Efficacité +++ «Colonne d air»

10 Reflux gastro-oesophagien oesophagien Généralités : Définition: Passage à travers le cardia (jonction entre de l estomac et l œsophage) d une partie du contenu de l estomac vers l œsophage. Phénomème normal qui devient pathologique en cas de lésions oesophagiennes ou de complications extra-digestives Epidémiologie: 10-20% population et 1-2% 1 ont une oesophagite peptique Obésité, H.Hiatale,, tabagisme,f.génétique

11 Physiopathologie du RGO Insuffisance de la barrière oeso-gastrique (principal dispositif anti-reflux constituée du SIO + orifice crural du me (pilier droit) Le SIO : m. lisse de 4 cms (2 cms dans le hiatus oesophagien et 2 cms en intra-abdominal abdominal) Exerce une permanente qui lors prise alimentation et également de façon physio. et transitoire en dehors de l alimentation l. => RGO qd : relaxation du SIO ets prolongée Hypotonie du SIO (médicament( dicament,, aliment, )

12 Physiopathologie du RGO Pression du SIO: du SIO = intrinsèque oesoph cmsme me (hiatus) Cette pression à l inspiration et à l effort (s oppose à l du gradient de oeso-gastrique lors contraction abdo.) et l expiration. Augmentation de pression intra-abdo abdo : et à Obésit sité,, grossesse, instrumentiste à vent(?) => intra-abdo abdo > barrière re anti-reflux (d autant( plus important que le tonus basal est rendu faible par des médicaments,, des aliments, des maladies,etc )

13 Anomalie fonctionnelle jonction 2 conflits: Dynamique: oeso-gastrique Entre 2 organes mobiles : le me (respiration) et l œsophage (déglutition) De Pression: <0 de la cavité thoracique >0 de la cavité abdo. => grad de qui fait remonter le liquide acide de l estomac vers l oesophage à travers le me. C est le déséquilibre d prolongé du grad abdo/thoracique => constitution d une Hernie Hiatale.

14 Conflit de pression thorax/abdo abdo

15 Relation entre SIO et pression abdominale Pression intra abdo et SIO: Décubitus: la Procubitus: la lade entre inspiration et expiration est faible. : la exercée sur la partie inf. de l abdo Passive: grossesse, obésit sité, athlètes tes, certains mouvements Active :-: par la contraction des M; latéraux - multipliée par 12 Cas lors des manoeuvres de poussées es, musiciens Relation entre SIO et contraction pilier dume: Qd inspiration profonde: abaissement du centre phrénique et cravatage du bas œsophage => sténose œsophage Qd expiration profonde: : ascension du centre phrénique=>st nique=>sténose nose bas œsophage => véritable v sphincter externe (pilier droit du me)

16 RGO et Hernies Hiatales

17 Définitions Hernie hiatale : concept anatomique (cardia) Reflux gastro-oesophagien oesophagien : concept physiopathologique (symptomes( symptomes) Physiologique chez le nourrisson Rappels anatomiques: moyens de continence cardiale : SIO, position intra abdominale du cardia, diaphragme, méso Types anatomiques: Glissement: 75%, cardia en intra thoracique,associée à un RGO Roulement : 20%, cardia en place, pas de RGO, complications mécaniques Mixte: 5%, associée à un RGO Facteurs favorisants: Hypotonie du SIO: : médicament (théophylline,-),chocolat sonde gastrique Hyperpression abdominale: obsit, ascite,grossesse

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19 Diagnostic Cliniques : Pyrosis: brûlure ascendante rétro sternale, ée e par proclive Douleur pseudo angineuse (attention Infarctus du myocarde) Symptômes ORL (otites), pulmonaires (asthme, bronchite,..) Examens complémentaires mentaires : Radio pulmonaire, ECG FOGD: situe le cardia, recherche les complications (oesophagite, ulcères), permet les biopsies TOGD: type la H.H, recherche le RGO en trendelebourg ph-métrie des 24 h: h quantifie le RGO et le caractérise(acide/alcalin), rise(acide/alcalin), pour les formes atypiques. Manométrie trie: Π du SIO et motricité du Corps et élimine les troubles moteurs de l oesophagel

20 Complications du RGO Endobrachy œsophage: œsophage: métaplasie du bas œsophage cancérisation +++ Sténose oesophagienne :1% 1% dysphagie Ulcère œsophage: association avec sténose ++ Hémorragie digestive: ulcère++

21 Traitement Médical : Alginate (gaviscon ), pansement gastrique(maalox maalox ) Anti H2 : tagamet, Azantac : IV ou P.O IPP: Mopral, Inexium,..,80,..,80-90% efficacité diminue la sécrs crétion acide de l estomac l +++ Mesures Hygiéno no-diététiques: traiter le facteur favorisant Chirurgical : Buts: rétablir le cardia en intra abdominal Fixer le montage, fermer les piliers du diaphragme, recréer er une zone de haute pression au niveau du cardia Types: fundoplicatures 360 (NIssen NIssen), 270 (Toupet) Par coelioscopie(+++) ou laparotomie

22 Libération moyens fixité oesophage

23 Dissection oesophage

24 Fenêtre rétro-oesophagienne oesophagienne

25 Fermeture piliers du me

26 Confection valve

27 Valve terminée

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29 Complications du ttt 75% des patients satisfaits Récidive fréquente mais pas toujours symptomatiques Dysphagie: : précoce, tardive Gas-bloat syndrom, Augmentation des gaz Nécessité d un ré-apprentissage de l alimentation Alimentation fractionnée en 5 prises en post-opératoire opératoire Importance +++ de conseils diététiques appropriés

30 RGO chez le musicien. Mythe? Certainement pas.. Réalité? Sûrement.. Mais Ce n est pas une raison valable de ne pas travailler les concerti ou de ne pas devenir un bon tromboniste Et ce n est toujours pas considéré comme maladie profesionnelle!!!