VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ GUIDE PRATIQUE. Complémentaire santé

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1 VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ GUIDE PRATIQUE Complémentaire santé

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3 SOMMAIRE 1 / votre inscription et celle de votre famille / les changements de situation à communiquer / la télétransmission de vos décomptes / votre carte tiers payant / vos remboursements

4 1 VOTRE INSCRIPTION ET CELLE DE VOTRE FAMILLE Votre entreprise vous a remis un bulletin d affiliation à la complémentaire santé. Complétez-le avec soin et transmettezle avec l ensemble des pièces justificatives demandées, à l adresse indiquée sur le document. LES ÉLÉMENTS INDISPENSABLES 1 Identification de l assuré : remplissez avec soin l ensemble des informations demandées. En cas de changement d adresse ou de situation familiale, informez-en dés que possible votre centre de gestion. 3 Pièces à joindre : joignez impérativement à l imprimé toutes les pièces demandées. Sans ces justificatifs, le gestionnaire du contrat ne pourra pas traiter votre demande. 2 Autre(s) bénéficiaire(s) : mentionnez ici les personnes que vous souhaitez voir bénéficier des garanties de votre contrat (enfants, conjoint ). 4

5 BULLETIN D AFFILIATION FRAIS DE SANTÉ à retourner à KLESIA Prévoyance impérativement accompagné de la demande d adhésion et de l état du personnel KLESIA Prévoyance zone réservée IDENTIFICATION DE L ASSURÉ(E) À REMPLIR PAR L ENTREPRISE Raison sociale de l entreprise : Siren : 1 Numéro de l entreprise : Catégorie de personnel : cadre 1 non cadre 2 Date d entrée dans la catégorie : Date d effet des garanties : À REMPLIR PAR LE SALARIÉ Monsieur Madame Nom : Nom de jeune fille (s il y a lieu) : Prénom Date de naissance N de Sécurité sociale AUTRE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES À compléter en caractères d imprimerie QUALITÉ CONJOINT/PACSÉ/ CONCUBIN/ENFANT 2 NOM ET PRÉNOM DATE DE NAISSANCE N SÉCURITÉ SOCIALE RÉGIME OBLIGATOIRE SI DIFFÉRENT DE L ASSURÉ Votre conjoint /pacsé / concubin bénéficie-t-il, à titre personnel, d un régime complémentaire maladie? OUI NON Souhaite-t-il bénéficier de la télétransmission NOEMIE? OUI NON ADRESSE PERSONNELLE Adresse : Code postal : Ville Tél domicile : Tél portable : Adresse mail : Je souhaite la mise en place de la télétransmission NOEMIE : OUI NON J ai également noté que je vais bénéficier, ainsi que mes ayants-droit, du système tiers-payant. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à Klesia en sa qualité de responsable du traitement. Les informations sont collectées pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d être utilisées à des fins d information commerciale, et ce, uniquement pour les produits et services proposés par Klesia et ses partenaires, à l exclusion du NIR.Si vous ne souhaitez pas recevoir d informations complémentaires sur les produits et les services de Klesia et de ses partenaires, veuillez cocher cette case :. Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités de Klesia, ses délégataires de gestion et ses partenaires, Klesia prend les mesures conformes à l état de l art afin d assurer la sécurité et la confidentialité des données, conformément aux dispositions de la loi précitée.vous disposez en outre d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d effectuer votre demande auprès de Klesia, Service Info CNIL rue de Charonne Paris Cedex 11 - accompagnée d une copie d un titre d identité en cours de validité ou par mail à l adresse suivante : info.cnil@klesia.fr. Je certifie l exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus qui serviront de base à l affiliation pièces à joindre Les prestations seront réglées par virement sur compte bancaire. À cet effet, merci de joindre : un relevé d identité bancaire (RIB) de l assuré (ou compte joint), l a photocopie de votre attestation Vitale et, éventuellement, celle de votre conjoint, pacsé ou concubin et de vos enfants, pour les personnes liées par un Pacte Civil de Solidarité (PACS), une copie de l attestation d inscription au registre du tribunal d instance du domicile de l assuré ou un extrait d acte de naissance sur lequel figure la mention du PACS et un justificatif de domicile, pour les concubins, un justificatif de domicile commun (titre de propriété, avis d imposition, quittance de loyer, factures de gaz, électricité, etc), un justificatif des droits de l enfant (certificat de scolarité, carte d invalidité, attestation d affiliation au régime de base de protection sociale pour les étudiants, contrat d apprentissage, contrat de professionnalisation. Dans les deux derniers cas, fournir une attestation sur l honneur de non bénéfice d un contrat collectif santé) Personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de Personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de fait à SIGNATURE DE L ASSURÉ (précédée de la mention «lu et approuvé») CACHET DE L ENTREPRISE le /14 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA KLESIA Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurite sociale - Siège social : 5 à 9 rue Van Gogh Paris cedex 12 Prévoyance 5

6 1 VOTRE INSCRIPTION ET CELLE DE VOTRE FAMILLE Pour faire bénéficier les membres de votre famille des avantages de votre contrat (dans la limite des bénéficiaires prévus dans les conditions générales), adressez-nous les pièces justificatives mentionnées dans la liste ci-dessous. 6 Assuré Conjoint Concubin Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (Pacs) Enfant Enfant étudiant Enfant en apprentissage ou en contrat de professionnalisation Enfants étudiants Enfants handicapés - Copie de l attestation Vitale récente - Relevé d Identité Bancaire (RIB) à votre nom ou de compte joint - Copie de l attestation Vitale récente - Copie de l attestation Vitale - Justicatif de domicile commun aux deux noms (avis d imposition, quittance de loyer, factures de gaz ou d électricité ) - Copie de l attestation Vitale - Copie de l attestation d inscription au registre du greffe du Tribunal d Instance du domicile de l assuré ou extrait d acte de naissance faisant mention du Pacs - Justificatif de domicile commun aux deux noms - Copie de l attestation Vitale récente sur laquelle est inscrit l enfant - Certificat de scolarité (pour les enfants de plus de 16 ans non étudiants / à renouveler tous les ans avant le 31/10 de chaque année) - Copie de son attestation vitale au régime des étudiants - Certificat de scolarité indiquant la date de début et de fin d études - Copie du livret de famille dans le cas où l enfant porte un nom de l assuré principal du conjoint ou du PACS (si il s agit d une 1ère inscription) - Copie du contrat d apprentissage ou contrat de professionnalisation - Copie de son attestation Vitale récente - Certificat de scolarité indiquant la date de début et de fin d études - Copie du livret de famille dans le cas où l enfant porte un nom différent de l assuré principal, du conjoint ou du partenaire de Pacs si il s agit d une première inscription - Attestation sur l honneur de non bénéfice d un contrat collectif - Copie de son attestation vitale au régime des étudiants - Certificat de scolarité indiquant la date de début et de fin d études - Copie du livret de famille dans le cas où l enfant porte un nom de l assuré principal du conjoint ou du PACS (si il s agit d une 1 ère inscription) - Une copie de sa carte d invalidité obtenue avant le 21 e anniversaire - Une copie du dernier avis d imposition - Une copie de son attestation vitale

7 LES CHANGEMENTS DE SITUATION À COMMUNIQUER 2 Après votre inscription et celle de votre famille, tout changement de situation doit nous être communiqué au plus tôt afin de mettre à jour votre dossier. Un déménagement? Une fois enregistré auprès de votre nouveau centre de Sécurité sociale, faites-nous parvenir la copie de l attestation Vitale modifiée. Cette mise à jour préservera la continuité de la télétransmission des décomptes. De nouvelles coordonnées bancaires? Communiquez-nous vos nouvelles coordonnées bancaires (RIB comportant la mention «numéro de compte bancaire international IBAN») pour éviter tout retard dans le règlement des prestations. Un nouveau bénéficiaire (naissance, concubin...)? Adressez-nous la copie de l attestation Vitale mentionnant le nouveau bénéficiaire à enregistrer ainsi que les pièces justificatives éventuelles en fonction de la situation. Pour nous déclarer une naissance, merci de nous transmettre en plus de la copie de l attestation vitale sur laquelle figure l enfant, son extrait d acte de naissance Des enfants scolarisés jusqu à 20 ans? Pensez à nous fournir, avant le 31 octobre de chaque année, les justificatifs de leur scolarité et de leur affiliation au régime général afin que leurs droits soient prolongés pour l année suivante et/ou au régime des étudiants (se reporter à la liste des pièces justificatives page 4). Sans cette mise à jour, les enfants concernés ne seront plus couverts et n apparaîtront pas sur la carte de tiers payant renouvelée en fin d année. Après 20 ans, nous vous remercions de vous reporter aux conditions générales de votre contrat 7

8 3 LA TÉLÉTRANSMISSION DE VOS DÉCOMPTES Pour accélerer vos remboursements et simplifier au maximum vos démarches, profitez de la télétransmission Noémie*, service totalement gratuit. Grâce à la télétransmission Noémie, votre organisme de Sécurité sociale transmet directement à KLESIA les informations concernant vos dépenses de santé. Nous effectuons alors automatiquement le remboursement. Dès que la télétransmission sera active, vous receverez les décomptes de Sécurité sociale avec la mention «transmis à votre organisme complémentaire» et vous n aurez plus besoin de nous les adresser. Pour activer la télétransmission, il sera indispensable de nous faire parvenir une attestation Vitale récente qui nous permettera d identifier la Caisse d Assurance Maladie auprès de laquelle nous devons en faire la demande. * Norme Ouverte d Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Important - Si votre conjoint/concubin/partenaire de PACS a son propre numéro d immatriculation à la Sécurité sociale et souhaite bénéficier de la télétransmission avec KLESIA, une demande doit nous être adressée. - Si la télétransmission n est pas active ou est en cours d activation, nous vous informons que les membres de votre famille couverts par le contrat conservent le droit aux remboursements. Pour y prétendre, nous vous remercions de nous adresser les décomptes originaux de la Sécurité sociale ou les décomptes Améli. 8

9 1 Attention : si cette mention n apparaît pas sur les bordereaux de remboursements envoyés par votre centre d Assurance Maladie ou disponibles sous cela signifie que votre télétransmission NOEMIE n est pas activée. * l assurance maladie en ligne 1 9

10 4 VOTRE CARTE TIERS PAYANT Tiers Payant SP Santé Avec le système de Tiers Payant SP Santé, KLESIA vous propose, en fonction des garanties souscrites, de bénéficier de la dispense d avance des frais auprès d un grand nombre de professionnels de santé conventionnés. Vous pouvez également bénéficier du Tiers Payant pour vos dépenses de soins externes : consultations, actes de petite chirurgie, bilans d imagerie médicale... effectués au sein d un établissement public ou privé. Important La carte de Tiers Payant sera envoyée à votre domicile ou à l attention de votre employeur après réception de votre demande d affiliation accompagnée des pièces justificatives demandées. 10

11 Modalités d utilisation Vous trouverez au verso du courrier d accompagnement, toutes les modalités d utilisation de votre carte. Nous vous invitons à les lire attentivement. Pour vos enfants de plus de 16 ans Il est important de nous transmettre avant le 31 octobre de chaque année les justificatifs de sa situation (certificat de scolarité, attestation de sécurité sociale au régime des étudiants,...) afin que ses droits soient maintenus jusqu à la fin de l année en cours et reconsidérés pour l année suivante. Sans cette mise à jour votre enfant ne sera plus couvert. Nous attirons également votre attention sur le fait qu au cours de la période de validité de la carte de tiers payant (annuelle dans la mesure où elle est éditée chaque année), les garanties d un enfant à charge cesseront du fait de la limite d âge. Exemple page suivante Important Lorsque vous changez d entreprise, n oubliez pas de restituer à votre ancien employeur votre carte de Tiers Payant. 11

12 TYPOLOGIE DES SOINS PHAR : Pharmacie remboursable LABO : Laboratoire RADL : Radiologie CSTE : centre de santé sauf prothèses dentaires EXTE : Soins externes hospitaliers sauf dentaires AUXM : Auxiliaire médical (dont masseur kinésithérapeute) HOSP : Hospitalisation (hors soins externes)

13 5 VOS REMBOURSEMENTS Consultez vos remboursements Santé 7j/7, 24h/24 KLESIA vous donne la possibilité d accéder à vos remboursements de Frais de Santé et à vos informations personnelles, en toute sécurité : sur son site internet : klesia.fr Accédez à «Espace entreprise» - «Espace client» - Rubrique «Espace santé». Pour accéder à votre «Espace Santé», munissez-vous de votre identifiant et de votre mot de passe provisoire figurant en bas à gauche de vos bordereaux de remboursements. Si vous n en disposez pas, vous avez la possibilité de les demander en ligne. Une fois connecté(e), vous pouvez choisir la manière dont vous souhaitez recevoir vos bordereaux de remboursements : par courrier, tous les mois, par , à chaque paiement. Important Une fois connecté avec votre mot de passe provisoire, pour permettre la création de votre compte, vous devez obligatoirement : choisir un code personnel, en remplacement du mot de passe provisoire (qui sera désactivé au bout de 45 minutes), renseigner votre adresse , même si vous avez choisi de recevoir par courrier vos bordereaux de remboursements. 13

14 Pièces à fournir pour obtenir vos remboursements Équipement optique (monture + verres) Lentilles remboursées par la Sécurité sociale Si vous bénéficiez de NOEMIE -Facture (originale /photocopie) détaillée et acquittée de l opticien. -Prescription médicale si votre contrat prévoit des garanties différentes en fonction du degré de vision -Le paiement se fait en automatique. Si vous ne bénéficiez pas de NOEMIE - Décompte original de la Sécurité sociale (ou décompte Améli) ou décompte autre mutuelle. - Facture (originale/photocopie) détaillée et acquittée de l opticien. -Prescription médicale si votre contrat prévoit des garanties différentes en fonction du degré de vision. - Décompte original de la Sécurité sociale (ou décompte Améli) ou décompte autre mutuelle. - Facture (originale/photocopie) détaillée de l opticien. Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale - Facture originale détaillée de l opticien + photocopie de la prescription médicale datant de moins de 3 ans Soins dentaires (attention pour les frais engagés supérieurs à 3 050, adressez nous une demande d entente préalable pour accord Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale Soins médicaux (consultations, visites, pharmacie ) - Facture (originale/photocopie) détaillée et acquittée du praticien indiquant la codification des travaux effectués - Le paiement se fait en automatique. - Facture originale détaillée du dentiste mentionnant la date de début et la date de fin de la période de traitement. - Décompte original de la Sécurité sociale (ou décompte Améli) ou décompte autre mutuelle. - Facture (originale/photocopie) détaillée et acquittée du praticien indiquant la codification des travaux effectués. - Décompte original de la Sécurité sociale (ou décompte Améli) ou décompte autre mutuelle. - Facture originale détaillée du dentiste mentionnant la date de début et la date de fin de la période de traitement. Décompte original de la Sécurité sociale (ou décompte Améli) ou décompte autre mutuelle. 14

15 Si vous bénéficiez de NOEMIE Si vous ne bénéficiez pas de NOEMIE Hospitalisation médicale ou chirurgicale (pour une prise en charge hospitalière en établissement conventionné adressez-vous à notre plateforme téléhonique au ) Cure thermale - Décompte original de la Sécurité sociale (ou décompte Améli) ou décompte autre mutuelle - Si hospitalisation en cliniques : le bordereau de facturation destiné à l'assuré et acquitté. - Si hospitalisation en établissements publics : avis des sommes à payer et le reçu de paiement delivrés par l établissement hospitalier. - Décompte original de la Sécurité sociale (ou décompte Améli) ou décompte autre mutuelle. - Facture originale détaillée et acquittée. - Facture originale détaillée et acquitté. Prime de maternité (si prévu dans le contrat) Prime d adoption (si prévu dans le contrat) Médecines naturelles (acupuncture / homéopathie / ostéopathie/ ethiopathie ) Allocation obsèques (si prévu au contrat) - Photocopie de l extrait d acte de naissance ou copie du livret de famille complet + copie de l attestation vitale sur laquelle figure l enfant. - Copie du jugement définifif d adoption plénière délivré par le tribunal (enfant de moins de 12 ans) ou copie du livret de famille. - Facture originale détaillée et acquittée. - Photocopie de l acte de décès + facture originale acquittée des pompes funèbres + RIB de la personne ayant réglé les frais d obsèques. 15

16 Vos contacts Pour toute demande complémentaire, vous pouvez nous contacter, par téléphone, courrier ou aux coordonnées ci-dessous. Votre point de contact téléphonique Pour toutes questions concernant votre affiliation ou celle de votre famille, votre carte de tiers payant, votre télétransmission ou vos remboursements, vous pouvez nous joindre au numéro suivant : Vos points de contact postaux Pour envoyer vos demandes d affiliation et les pièces justificatives associées, vos demandes de cartes ou de télétransmission : KLESIA - Service Gestion des bénéficiaires 1-13 rue Denise Buisson Montreuil Cedex Pour envoyer vos demandes de remboursements et les pièces justificatives associées : KLESIA - Service Prestations Frais de santé 65 boulevard Vivier Merle Lyon Cedex 03 Votre point de contact Vous pouvez nous transmettre un message électronique à partir de notre site / profil particuliers / cliquer sur la rubrique «Contact» en haut à droite. NUM.200/15 - PHOTOS : THINKSTOCK, PHOTONONSTOP - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA 16 klesia.fr