G.E.I.M. Gestion des Événements Indésirables liés au Médicament

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Anne-Laure Julie Laurent
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1 G.E.I.M. Gestion des Événements Indésirables liés au Médicament Y. MARHUENDA B. MILLAT M.H. REQUENA LAROPHA Arrêté «RETEX» et Gestion des risques sur la sécurisation du Circuit du Médicament Mardi 27 Septembre

2 Historique de la démarche Mai 2009 : A partir d'événements indésirables graves déclarés s via le système de déclaration d centralisé (FIL : Fiche d Incident d et de Liaison), décision d de réunir r un groupe pluridisciplinaire (GEIM) Juillet 2009 : Intégration de la démarche dans l auto évaluation du groupe PEP/référence 20.a prise en charge médicamenteuse (V2010) 2

décision d de réunir r un groupe pluridisciplinaire (GEIM) Juillet 2009 : Intégration de la

3 Création et Objectifs du groupe GEIM Groupe GEIM: missionné /la DQGR et le Pt de la Délégation Qualité Composition pluriprofessionnelle, réflexion commune avec la Pharmacovigilance Création stage: Internes en pharmacie "Économie de Santé et Vigilances" (DES Pharmacie) Objectifs du groupe : Gestion des Fiches d Incident et de Liaison (FIL) "médicament", Analyser les FIL, déterminer le niveau de criticité, classifier et réorienter si nécessaire vers responsable domaine d action identifié Proposer les actions correctives et en assurer le suivi Apporter des réponses au déclarant Développer la remontée des incidents Mettre en œuvre des actions transversales CHRU 3

Liaison (FIL) "médicament", Analyser les FIL, déterminer le niveau de criticité, classifier et réorienter si nécessaire vers responsable domaine d action identifié

4 Le recueil et l analyse l des FILS FIL recensées es 13 liées au transport, 48 liées au médicament m : analyse 6% MEDICAMENTS 65% 11% 2% Transmission ordonnance Organisation défectueuse Erreur prescription Erreur dispensation Erreur de livraison Administration Qualité Effet indésirable

Transmission ordonnance Organisation défectueuse Erreur prescription

5 Focus sur la Qualité 10% 3% 40% Produit Organisation Etiquetage ampoules Emballage 47%

6 Actions Sécurisation du rangement des ampoules injectables Revue des étiquettes de scannage dans les US et les pharmacies Evaluation de l identification des emplacements des électrolytes dans les zones de stockage Élaboration de documents de Bonnes pratiques et BP de rangement des ampoules dans les US et dans les pharmacies validation: : Chef de pôle pharmacie et Direction des soins Tableau des électrolytes validation: : Anesthésiste et CMDMS Diffusion de documents : 366 UF

documents de Bonnes pratiques et BP de rangement des ampoules dans les US et dans les pharmacies validation: : Chef de

7 Actions Sécurisation du rangement des ampoules injectables Aménagement des équipements de rangement (validé par la Direction des Achats, achats réalisés) : Identification des emplacements des ampoules d électrolytes dans les zones de stockage Aménagement des emplacements dans les réfrigérateurs Diffusion des recommandations et mise en place des équipements de rangement : Par pôle sous l égide du cadre supérieur de pôle Avec le concours de pharmaciens et de cadres Évaluation des mesures mises en place, prévue fin d année 2011

emplacements dans les réfrigérateurs Diffusion des recommandations et mise en place des équipements de rangement : Par pôle sous l

8 Le recueil et l analyse l des FILS FIL recensées 1%1% 3% 3% Dotation Organisation Stérilisation 52% 28% Acces Préparation commande Dispensation Administration Qualité Transport

9 Focus sur le Transport 6% 2% 2% 6% 2% 1 4 Retard ou pas de livraison Lieu de livraison Rangement non effectué Erreur adressage Ramassage ordonnance Armoire ouverte Rupture chaine du froid Médicament déterioré Qualité envoi 20%

Erreur adressage Ramassage ordonnance Armoire ouverte

10 Actions Alerte responsable logistique avec analyse statistique : Identification d un correspondant FIL logistique Prise en compte dans le projet institutionnel de réorganisation logistique Sécurisation «Chaîne du froid» Analyse de risques En cours Projet «Circuit froid» : livraison par circuit logistique spécifique Harmonisation des pratiques et système documentaire : circuit pharmacie (réception, stockage, délivrance)

«Chaîne du froid» Analyse de risques En cours Projet «Circuit froid» : livraison par circuit logistique

11 Le recueil et l analyse l des FILS FIL recensées 1%1% 3% 3% Dotation Organisation Stérilisation 52% 28% Acces Préparation commande Dispensation Administration Qualité Transport

12 Focus sur la Qualité : défaut d qualité AFSSAPS Actions: PHARMACO- VIGILANCE GEIM Élaboration d une procédure pour améliorer la qualité des déclarations Communication avec les équipes CHRU et l industrie pharmaceutique 2 exemples: - paracétamol, FILS - mannitol

améliorer la qualité des déclarations Communication avec les

13 De l événement indésirable lié au médicament à l erreur médicamenteuse

14 L analyse des Erreurs Médicamenteuses (EM) FIL Analyse de cas Réflexion approfondie sur des erreurs médicamenteuses m graves Groupe «Analyse des Erreurs Médicamenteuses» : restreint, permanent, multidisciplinaire et soumis à une charte de confidentialité Objectifs: Détection, analyse, proposition de mesures correctives Méthodologie : Test de la méthode REMED Étude multicentrique nationale (Société Française de Pharmacie Clinique [SFPC]) Objectifs : Évaluer la pertinence, l acceptabilité et l applicabilité Conclusion: méthode complexe à ce niveau de construction de la démarche Appropriation et adaptation en cours par le groupe de travail 14

correctives Méthodologie : Test de la méthode REMED Étude multicentrique nationale (Société Française de Pharmacie Clinique [SFPC]) Objectifs : Évaluer la

15 Et maintenant, il reste à Installer les liens avec les commissions et les groupes de travail institutionnels, les personnes ressources, Poursuivre la communication sur le groupe GEIM et les actions entreprises au sein de l institution. promouvoir au sein de la communauté hospitalière la culture de sécurité des soins 15

communication sur le groupe GEIM et les actions entreprises au sein de l

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