Urgences abdominales non traumatiques

Transcription

1 OPTIONNEL 2014 Urgences abdominales non traumatiques Philippe Revel Pôle des Urgences CHU Bordeaux 1

2 Objectifs Synthétiser à travers différents cas cliniques la prise en charge des urgence abdominales non traumatiques 2

3 Cas n 1 : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 h ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée TTT : HDM : o o o Co Aprovel, Glucophage, Fonzylane, Douleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial non résolutive continue non modifiée par position absence de selles et gaz depuis + de 2 jours Asthénie - nausées Examen : o o T 37 5 FC 80/mn PA 180/90 Pli cutané FR 25/mn coloration cutané normale Abdomen sensible, météorisé pas de contracture TR selles indolore 3

4 Cas n 1 : Exam complémentaires: o Biologie : o ASP o TDM o ECG : BBG incomplet Hypothéses diagnostique: o Péritonite 1. Perforation d ulcére gastro-duadénal 2. Vésiculaire o Occlusion o Pancréatite aiguë o IDM 4

5 5

6 Cas n 1 : Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère duodénal) Traitement o Réhydratation o Antibiothérapie (péritonite secondaire communautaire) o Laparotomie o Ulcère duodénal perforé o Suture + vagotomie sélective Suite opératoires simples 6

7 PERITONITES : étiologies Péritonites primitives : traitement médical éliminer lésion viscérale Infection ascite, KT DP, Tuberculose Péritonites secondaires : polymicrobiennes lésion d organe Diffusion foyer infectieux abdominal Appendicite, cholécystite, salpingite, Perforation : Chimique : digestif haut surinfection Bactériennes : perforation moyenne ou basse Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques Péritonites post opératoires 7

8 Cas n 2 : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant pour syndrome occlusif et fièvre ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques TTT : HDM : o o o o Examen : o o o o Aldactazine Douleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG) depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour absence de selles et gaz - vomissements fécaloides Fièvre 39 - obnubilée et agitée Spasfon IVD transfert en ambulance T 35 6 FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn extrémités froides Obnubilée (GCS = 11) avec phases d agitation Abdomen distendu défense diffuse sans contracture absence de bruits à l auscultation TR douloureux, ampoule rectale vide Crépitants des bases pulmonaires 8

9 Cas n 2 : Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge initiale : o o o Occlusion colique tumeur colique Pancréatite aiguë Péritonite : perforation colique Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles 9

10 Cas n 2 : Résultats des examens o GB /mm3 Hb 13 gr/dl Urée 22,5 mmoles/l Créat 153 µmol/l Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l PH 7,2O RA 14 PaO2 6,5 Kpa PaCo2 3 Kpa - Amylase 200 Bili 20 - ASAT 56 o o o RP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases ECG : HVG ASP couché : distension gazeuse o TDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès?) TTT : 2VVP VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel sufentanyl) Noradrénaline - bicarbonate Laparotomie : Péritonite stercorale perforation d un abcès sigmoïdien sur diverticulite Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA, choc) 10

11 PERITONITES : les pièges cliniques Formes asthéniques Pauvreté et faible spécificité de l examen Sujets âgés Corticothérapie Immunodéprimés Obésité - Diabète Occlusions fébriles Sepsis sévère dominant Défaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale Pancréatites aiguës 11

12 Péritonites : conséquences systémiques et traitement médical Sepsis - choc septique SIRS Déshydratation extracellulaire et hypovolémie Insuffisance rénale aiguë Hypoxémie SDRA Troubles de la conscience Défaillance multiviscérale 12

13 Péritonites avec critères de gravité : Antibiothérapie Critères de gravité 1. Péritonites stercorales ou biliaires 2. Perforation sur nécrose 3. Retard diagnostic et chirurgie incomplète 4. Sepsis sévère choc défaillance d organe 5. Terrain : âge diabète I rénale ou hépatique, immunodépression corticothérapie Antibiothérapie Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline) /céfépime/imipénème Aminoside - Quinolone imidazolé 13

14 Réanimation initiale des péritonites Objectif : éviter le retentissement systémique et les défaillances viscérales secondaires Moyens Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet Antibiothérapie précoce et adaptée Réanimation précoce et agressive 14

15 Réanimation initiale des péritonites Préalable à l intervention et à l anesthésie sans perte de temps Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle Oxygénothérapie analgésie - surveillance Ventilation d emblée des formes graves Circulatoire : hypovolémie ++ - état hyperkinétique Remplissage : Cristalloides Amines pressives (VVC / monitoring) Troubles hydro électrolytiques acidose Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables 15

16 Cas n 3 : Mme C. 45 ans, ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : HDM : o o Examen : o o aucun Douleur rapidement progressive (1h) - début flanc D rapidement intolérable vomissements pas de gaz Traitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences T 37 6 FC 120/mn PA FR 25/mn consciente orientée agitée angoissée vomissements fécaloïdes abondants Douleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanismedéfense flanc D silence à auscultation Quels diagnostics évoquez vous existe-t-il des signes de gravité Quels examens demandez vous et qu en attendre Traitement et prise en charge initiale 16

17 Cas n 3 : Mme C. 45 ans, Diagnostics à évoquer: Appendicite aigüe Pyélonéphrite aigüe Pancréatite Occlusion mécanique (tumeur, volvulus, autre) Signes de gravité Tachycardie Polypnée (acidose?) Agitation Occlusion 17

18 Cas n 3: Examens complémentaires Numération GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 110 µmol Urée 9 mmol Na+ 138 prot 68 Bili T 12 ALAT 58 U/ml Amylase No LDH 250 Coag plaquettes groupe RAI ASP RP 18

19 19

20 Cas n 3 : Diagnostic ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde?) Bilan pré opératoire début de réhydratation et remplissage analgésie IV oxygénothérapie Laparotomie 1 h 30 après admission Volvulus du cæcum sur bride ischémie cæcale sans perforation résection du cæcum et colon D iléostomie Suites opératoires simples rétablissement de continuité 3 mois après 20

21 Cas n 4 : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit depuis 3-4 jours ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) HTA tabac - hypercholestérolémie DNID hernie inguinale TE carotide dte amaigrissements et asthénie depuis 2 mois TTT : HDM : o o Examen : o o Plavix Monotildiem Diamicron Corvasal - Hypérium Douleur progressive (3 4 j?) - début? évoluant par crises pas de nausées pas de ni selles depuis au moins 4 jours pas de gaz depuis 2 jours Traitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux urgences devant la persistance des symptômes T 37 2 FC 60 /mn PA 150/100 -FR 18/mn conscient calme Douleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme bruits hydro-aériques à auscultation Quels diagnostics évoquez vous quels mécanismes du syndrome Quels examens demandez vous et qu en attendre Traitement et prise en charge initiale 21

22 Cas n 4: Examens complémentaires Numération GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 150 µmol Urée 9 mmol Na+ 142 prot 50 Bili T 12 ALAT 22 U/ml Amylase No LDH 120 Coag plaquettes groupe RAI ASP RP - ECG : séquelles IDM inférieur BAV 1 TDM 22

23 23

24 24

25 Cas n 34: Diagnostic ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G) Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV oxygénothérapie SNG en siphonage sonde rectale TDM le lendemain : occlusion colique masse au niveau de la chanière recto-sigmoïdienne Laparotomie colectomie G cancer sigmoïde 25

26 Occlusion : un diagnostic essentiellement clinique Arrêt matières ET gaz Vomissements : Ballonnement abdominal Douleur varaiable Examen abdo : tympanisme, distension, TR, auscultation Retentissement : Déshydratation 26

27 Occlusion : examens complémentaires Biologie bilan pré opératoire ASP TDM 27

28 Occlusions : traitement médical Indications : absence d indication chirurgicale urgente Réhydratation compensation des pertes Aspiration digestive /rectale Accélérateurs du transit? 28

29 Occlusions : place et moment de la chirurgie Risque d ischémie/nécrose/perforation Volvulus d une anse Obstacle sur Cancer Occlusions fébriles Echec du traitement médical 29

30 Cas n 5 : Mr T., 77ans - Douleur hypochondre droit vomissements fièvre ictère ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000) TTT : Diamicron HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements fièvre - asthénie o o Adressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite (apparition d un ictère conjonctival) Aux urgences : T 39 - abdomen sensible HCD + signe de Murphy ictère conjonctival FC 110/mn FR 28/mn PA 160/80 pas de déshydratation 1. Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic 2. Quels diagnostics différentiels à ce stade et quels éléments rechercher 3. Quels examens complémentaires de première intention 4. Traitement aux urgences 30

31 Cas n 5 : 1. Données cliniques ATCD coliques hépatiques Point de départ douleur type et irradiation douleur Signes d accompagnement : nausées/vomissements Défense HCD Murphy Ictère Fièvre 2. Quels diagnostics différentiels à ce stade et quels éléments rechercher Colique néphrétique Douleurs gastriques - ulcère Hépatite aiguë Angiocholite Pancréatite Infarctus Pneumopathie 31

32 Cas n 5 : 3. Examens complémentaires Numération GB PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl CRP 200 Iono et bilan hépatique Créat 101 µmol Urée 9 mmol Na+ 128 Bili T 54 dir 8 Indir 46 ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U Amylase No Coag plaquettes groupe RAI ASP non fait Echographie abdo voies biliaires Pas de dilatation des VB paroi vésicule un peu épaissie (3mm) microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase foie normal RP : Hémocultures faite non vue non faites 32

33 Cas n 5 : 4. Traitement Paracétamol - spasfon Augmentin 4 gr - Gentamycine Polyionique G5% 1500 ml/j avis chirurgical Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique programmé au bloc le lendemain 33

34 Cas n 5 : Consultation d anesthésie Ictère à bilirubine non conjuguée Bili T 54 dir 8 Indir 46 Échographie peu contributive RP non vue Reprise examen clinique Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle 34

35 Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque 35

36 Cas n 6 : femme 80 ans - Crise douloureuse hypochondre droit Nausées fièvre 38 5 ATCD : Bon état physique et indépendante PTH à 70 ans TTT : Vastarel HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38 Adressé par le médecin traitant aux urgences Examen : T 39 - douleur HCD pas d ictère reste de l examen normal 1. Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic 2. Germes habituellement rencontrés 3. Traitement initial 36

37 Cas n 6 : Examens complémentaires Numération GB /mm3 PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl CRP 250 Iono et bilan hépatique Créat 67 µmol Urée 7 mmol Na+ 142 Bili T 23 ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U Amylase No Coag plaquettes groupe RAI ASP non fait Echographie abdo voies biliaires Pas de dilatation des VB (7 mm) vésicule augmentée de volume à paroi épaissie (5mm) 2 lithiases vésiculaires foie normal RP : Hémocultures Normale Escherichia coli sensibilité habituelle 37

38 Cas n 6: TRAITEMENT Paracétamol 3gr/ j spasfon IVD + 6amp /j Augmentin 3 gr /j IV Amikacine 1 gr 1 X / j Polyionique G5% 2000 ml/j Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non compliquée Pas d indication chirurgicale à chaud 38

39 Cas n 6 : EVOLUTION 12 heures après admission : Etat confusionnel et désorientation Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 - anurie Marbrures genoux extrémités froides Fréq respi 35/mn spo2 88 % Ictère franc 1. Discuter les signes cliniques qu évoquentt-ils? 2. Traitement symptomatique 3. Stratégie diagnostique et thérapeutique 39

40 Cas n 6 : EVOLUTION 1. Discuter les signes cliniques qu évoquentt-ils? Sepsis sévère / Choc septique Défaillance d organes Neuro HD Respiratoire 40

41 Cas n 6: DISCUSSION 2. Traitement du choc septique : Remplissage vasculaire O catécholamines Surveillance de l efficacité sur régression des signes de choc et diurèse horaire Biologie : Créat 190 Urée : 11 protides 62 GB 42OO Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle + toxicité aminosides 3. Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie médiane Vésicule pré-perforative, suppurée épanchement péri vésiculaire pédiculite 2 lithiases cholédociennes 41

42 42

43 43

44 Cholécystite aiguë : diagnostic Douleur brutale et persistante hypochondre droit irradiation épaule Murphy Nausées- vomissements Syndrome infectieux souvent sévère frissons ATCD lithiasiques coliques hépatiques terrain (femme obésité) Défense à l examen Formes cliniques trompeuses : occlusive sepsis sévère - subaiguë 44

45 Cholécystite aiguë : diagnostic ASP RP ECG : diagnostic différentiel ECHOGRAPHIE : épaississement paroi lithiase complications Biologie et hémocultures bilan pré opératoire : hyperleucocytose, rétention biliaire modérée, amylase TDM 45

46 Cholécystite aiguë : complications Pyocholécyste - gangrène Sepsis sévère Péritonite biliaire généralisée Péritonite localisée Migration lithiase VBP : angiocholite Cholécystite chronique évolution insidieuse 46

47 Cholécystite aiguë : conduite à tenir Traitement médical : antibiothérapie, réhydratation, analgésie, jeûne Cholécystectomie différée (24 h) sauf complication Vérification de la VBP 47

48 Cas n 7 : ATCD : femme 58 ans 90 kg traitée pour coliques hépatiques à répétition lithiases vésiculaires refus de se faire opérer TTT : aucun HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39 - frissons ictère franc Examen : T 39 2 PA 90/60 FC douleur HCD sans défense ictère reste de l examen normal 1. Quels diagnostics envisager quels examens sont utiles 2. Quelle est la conduite à tenir 48

49 Diagnostic à envisager: ANGIOCHOLITE

50 Cas n 7 : Examens à réaliser GB : % de PNN Ht 42 % Urée 22 - créat 250 Bili tot : 88 dir : 70 SGOT 150 PAL 180 GGT 180 Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques vésicule épaissie et calculs vésiculaires TDM Hémoculture + E coli Traitement Claventin Ciflox Remplissage O2 restauration hémodynamique et diurèse Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des symptômes et de la fonction rénale Cholécystectomie 50

51 Angiocholite obstruction de la VBP 51

52 ANGIOCHOLITHE : l essentiel Diagnostic : Triade de Charcot souvent incomplète (30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère Intérêt de échographie et TDM Traitement médico-chirurgical Réanimation Cholangio rétrograde sphinctérotomie Cholécystectomie Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas) 52

53 Cas n 8 : Homme 52 ans, admis pour Hématémèse abondante apparue depuis 2 heures ATCD : Ethylisme chronique tabagisme patient peu suivi - dénutri TTT : aucun HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur Examen : o o o TA 80 /60 - FC 130 conscient agité angoissé pas de signes périphériques de choc - pâle Abdomen indolore - ombilic déplissé matité des flancs Angiomes stellaires o Foie 1. Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique 2. Quels sont les causes possibles de cette hémorragie 3. Détailler le conditionnement et le traitement initial 53

54 Hémorragies digestives hautes étiologies Gastriques et duodénales Ulcère - tumeurs Gastrites hémorragiques toxiques et de stress Malory Weiss Hypertension portale 70 % VO 30 % autres 54

55 Hémorragies digestives hautes Diagnostic et gravité Méléna ou rectorragie ou hématémése CAT fonction du saignement Actif et abondant : choc Endoscopie / chirurgie Sonde Blackmore Actif et modéré : Endoscopie Tarie : risque récidive imprévisible Endoscopie 55

56 Hémorragies digestives hautes Stratégie thérapeutique Réanimation AntiH2 - Oméprazole Sclérose endoscopique - elecrocoagulation Chirurgie : échec des traitements précédents 56

57 Cas n 9 : Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue état général, ictére dans un contexte «grippal» ATCD : Aucuns TTT : paracétamol - Clamoxyl HDM : Syndrome grippal - Algies - diarrhée - nausées Amélioration puis asthénie majeure - ictére Quels examens complémentaires Facteurs de pronostic Traitement et orientation du patient 57

58 Hépatite aigue Clinique Asthénie Sub Ictère Hépatalgie Niveau de vigilance SG Astérixis 58

59 Hépatite aigue Para clinique Biologie Transa: N Bili - LDH PA gama GT Iono Urée-Créat Acidose Hémostase TP FV NFS Plaquettes 59

60 Hépatite aiguë : critères de gravité Insuffisance hépato-cellulaire TP < 50 % - facteur V Encéphalopathie Insuffisance rénale acidose Transfert réanimation 60

61 Cas n 10 : Femme 58 ans - douleurs abdominales et vomissements depuis 48 heures ATCD : Coliques hépatiques hypertriglycéridémie TTT : aucun HDM : Douleur épigastrique post prandiale brutale se majorant depuis 48 heures pas de position antalgique vomissements liquide clair ballonnement abdo pas de selles Examen : T 38 - FC 120 /mn PA 150/80 FR 20 /mn - douleur épigastrique + défense météorisme TR normal - pas d ictère reste de l examen normal 1. Quelles hypothèses à ce stade 2. Quels examens complémentaires pour le diagnostic 3. Traitement initial 61

62 Cas n 11 : Examens complémentaires Numération GB /mm3 PNN 70 % Hb 14,5 gr/dl - Ht 48 Iono et bilan hépatique Créat 140 µmol Urée 12 mmol Na+ 150 prot 78 Glyc 12 mmol Bili T 15 ALAT 280 U/ml PAL 28 U/ml Gamma Gt 73 U LDH Amylase 450 Coag plaquettes groupe RAI ASP iléus colon transverse (anse sentinelle) Echographie abdo voies biliaires VBP modérément dilatée vésicule normale contenant une lithise de 5 mm - foie normal RP : Épanchement pleural CDS droit TDM : pancréas hétérogène et augmenté de volume - nécrose isthme et corps du pancréas épanchement péripancréatique important PaO2 : 10,5 Kpa PH 7, 39 Ca++ 2, 50 G 3gr Bicar 22 62

63 Pancréatites aiguës : éléments du diagnostic Facteurs étiologiques : alcool lithiase biliaire Douleur : début type siège - irradiation - intensité Nausées et vomissements Pauvreté de l examen abdominal : +- défense, météorisme Signes généraux : T < 38 5 tachycardie - choc retardé Biologie : Amylasémie amylasurie rapports clearances (3,1) ASP - echo RP TDM injecté

64 Pancréatites aiguës : prise en charge initiale Remplissage et réhydratation +- amines Oxygénothérapie Correction des troubles hydro électrolytiques : hypocalcémie acidose - hyperglycémie Aspiration digestive et compensation Analgésie : opiacés? Anti H2 Nutrition parentérale précoce Pas de chirurgie précoce +++ sauf doute diagnostic 64

65 Pancréatites aiguës : critères de gravité Ranson - Imrie Admission 48 H Age > 55 Leucocytose > Glycémie > 11 LDH >35O SGOT > 250 HT 10 % Urée > 0,83 Calcémie < 2 PaO2 < 50 Bicar 4 Troisième secteur > 6 l 65

66

67 FIN 67

68 Occlusion du grêle (brides) 68