Catherine PASTORELLI IDE Aide Opératoire Dr. Hervé QUINTENS Chirurgien Urologue internet.fr

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1 Catherine PASTORELLI IDE Aide Opératoire Dr. Hervé QUINTENS Chirurgien Urologue internet.fr Institut Arnault Tzanck St laurent du Var

2 Le cancer de vessie La cystectomie totale

3 Sommaire 1. Le cancer de vessie - Rappels anatomiques Facteurs de risques Signes d appel Diagnostic 2. La cystectomie Organes touchés par l exérèse L importance du curage Le message de l anesthésiste

4 Notre expérience Par voie coelioscopique laparotomie Par 3. Pronostic vital et versus fonctionnel Urinaire et sexuel 4. Les rôles infirmiers 5. Le film 6. Questions

5 La vessie Situation En avant la symphyse pubienne En arrière le rectum En haut la cavité péritonéale En bas la prostate chez l homme Latéralement les vaisseaux et les ganglions iliaques externes et le nerf obturateur

6 La vessie a une forme triangulaire (3 faces et 3 bords) Capacité physiologique de 300 à 400 cc Elle est constituée d un muscle le détrusor qui contient 3 couches (longitudinale externe, circulaire moyenne et longitudinale interne) qui est recouvert par une muqueuse l urothélium

7 Le cancer de vessie Il est le deuxième des cancers uro génitaux après le cancer de prostate Il est plus fréquent chez l homme que chez la femme (environ 3 pour 1) L âge moyen est de 65 ans Une forme superficielle + ou limitée à la muqueuse (80 % des cancers de vessie) 80% des patients font des récidives Une forme capable d envahir la musculeuse vésicale (cancer infiltrant)

8 Les facteurs de risques Les expositions aux : Teintures, caoutchouc, peintures, produits chimiques Les antalgiques comprenant de la phénacétine (viscéralgine forte sup oct 2003) Autres facteurs sans preuves de toxicité : les cystites chroniques, le café, les sucreries artificielles

9 «Le» Facteur de risque N 1 Le tabac (50% des cancer de vessie)

10 Signes d appel Le symptôme prédominant est l Hématurie qui est indolore, macroscopique, terminale ou totale, le plus souvent accompagnée de symptômes d irritation au stade avancé (pollakiurie, dysurie, nycturie) Diagnostic différentiel d avec la cystite, la présence de lithiase ou de

11 La tumeur de vessie classification

12 Examen anatomopathologique Dans + de 90% des cas les tumeurs sont urothéliales ( carcinome transitionnel) Plus rarement épithélioma épidermoïde (7%,bilharziose) ou d adénocarcinome (1%) Les autres variétés de tumeurs non épithéliales sont rares (sarcomes, lymphomes )

13 Examens pratiqués : Examens pratiqués : 2. Urographie intraveineuse, un scanner abdominopelvien (tumeur du haut appareil) 3. L échographie (cf masse intra vésicale, adénopathies ) 4. La TDM : rapports de la tumeur avec les organes voisins 5. Cystoscopie avec une résection endoscopique (examen histologique) 6. La cytologie urinaire, Bilan sanguin (dont ionogramme pour fonction rénale)

14 Tumeur de vessie intra diverticulaire

15 U.I.V Tumeur de la face latérale de la vessie Le volume tumoral n est pas corrélé à l agressivité

16 La cystoscopie

17 La cystoscopie classique et en fluorescence

18 Film 24 octobre

19 Le traitement Pour les tumeurs superficielles Résections endoscopiques, Traitement local (BCG, Mitomycine c) (La Mitomycine (Amétycine) est un anti mitotique) Pour les tumeurs invasives Traitement radical : cystectomie totale avec curage ganglionnaire régional Pour les tumeurs métastasées radiothérapie + chimiothérapie (cysplatinium)

20 La résection endoscopique

21 La cystectomie «La cystectomie totale» est le traitement de référence des cancers infiltrants de la vessie non métastatiques. La cystectomie totale (cystoprostatectomie chez l'homme, pelvectomie antérieure chez la femme), est accompagnée d'un curage ganglionnaire

22 Cystectomie partielle la cystectomie partielle peut être envisagée pour les tumeurs infiltrantes de la vessie, dans des conditions précises : unique de petite taille siégeant sur la portion mobile de la vessie sans carcinome in situ associé laissant la capacité vésicale post chirurgicale suffisante

23 La cystectomie impose un drainage des urines par voie trans-intestinale type Bricker ou par une entérocystoplastie type Camey (ou une dérivation interne type Coffey) ou la création d urétérostomies (mise à la peau des uretères)

24 Le curage ganglionnaire Le curage dans la cystectomie est systématique Un bon curage comporte plus de 10 ganglions examiné Chaque site du curage doit être individualisé pour l examen pathologique Le curage standard est égal au curage étendu pour l évaluation du stade L impact du curage sur la survie, s il existe, est d autan plus important que la maladie ganglionnaire est limitée (N1), que la maladie vésicale est de stade < pt3, que le curage est étendu

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32 Le pronostic Le pronostic vital après cystectomie pour cancer de vessie dépend essentiellement le stade TNM le grade histologique la présence ou non d'une hydronéphrose la qualité de la résection transurétrale pour les patients traités par association radio chimiothérapie Des études prospectives seraient nécessaires pour connaître le réel bénéfice de la chimiothérapie adjuvante (cysplatine) qui actuellement n a pas démontré formellement son intérêt.

33 La survie Du taux de morbidité (20 % : occlusion, hémorragie, éventration) La survie à 5 ans des formes localisées à la vessie est de 60 % quel que soit T (T < T3). Elle est indépendante du type de traitement local. La survie à 5 ans des formes avec extension ganglionnaire pelvienne est de 5 à 25 % selon l'importance de l'atteinte ganglionnaire. La survie à 5 ans est nulle dans les formes métastatiques. la plupart des décès sont observés dans les 2 ans suivant le diagnostic

34 La qualité de vie Le concept de qualité de vie est multidimensionnel incluant les aspects psychologiques, physiques et émotionnels ainsi que les notions d'autonomie et de relations sociales du patient. Plusieurs études ont montré que la mortalité et la morbidité après dérivation urinaire continente ou non, ne semblaient pas significativement différentes. C'est pourquoi la qualité de vie après cystectomie doit être un paramètre important de la décision au même titre que l'état général du patient, son âge et

35 Le message de l anesthésiste Docteur C. RANDEL

36 Film c6

37 Les reconstructions

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40 Les rôles infirmiers IDE Aide opératoire IDE Salle de réveil IDE Panseuse I.D.E IDE Libérale IDE Spécialisée cancérologie IDE Service de réanimation IDE Service de chirurgie

41 La panseuse Fourniture du matériel Accueil du patient Contrôle du dossier Installation du patient Aider l anesthésiste Champ opératoire Installation du chirurgien et de l aide opératoire

42 L aide opératoire Médiatrice entre la panseuse,le service de stérilisation et le chirurgien Collaboratrice du chirurgien : l œil en miroir lors de laparotomie, l œil en cœlioscopie, 3ème et 4ème mains, soutient dans le stress

43 La cystectomie installation laparotomie

44 La cystectomie installation coelioscopie

45 Schéma de la vue sur le côté en position de trendelembourg 40

46 Film c5

47 Pièce anatomique : vessie

48 Vessie et curages de Denis T.

49 L intégrité physique Cicatrices et Bricker Laparotomie Coelioscopie

50 Changement de sondes

51 Urétrotomie

52 L infirmière du réveil Surveillance immédiate de l opéré : Constantes Traitement antalgique Pansement (saignement) Redons (hémorragie) Diurèse

53 L infirmière de réanimation Surveillance des constantes toutes les 2 heures Appréciation de la diurèse Nettoyage du Bricker 1 fois par j Pst à la demande (tous les 3 / 4 j)

54 L infirmière du service de chirurgie Douleur Constantes Pansements Intégrité cutanée Matériel (sondes) Redons Diurèse Reprise du Transit Etat psychologique

55 Les soins Nettoyage du mucus 3 fois par jour Recherche du dispositif le plus adapté Diurèse

56 L infirmière spécialisée en cancérologie Plan cancer de Mr Chirac 2004/07 100% des patients RCP Reçois le patient 48h au - après la visite d annonce faite par le médecin Consultation longue (jusqu à 2h) à la demande du patient Évaluations pré, post-op et à distance Évaluations des besoins, des peurs.. Travail conjoint avec AS, diététicienne, HAD Elargissement vers hypnose, sophrologie, visualisation Réseau ONCO 06 Séances psy 2 fois 4 séances

57 L infirmière libérale Etre en contact avec l IDE «annonce» et le chirurgien Se faire aider par une stomathérapeute Suivre le patient dans son apprentissage vers l autonomie Surveillance de la diurèse et de l état

58 Dr. Hervé Quintens La cystectomie totale de Denis T. Opération filmée du 25 octobre 2007

59 Vessie remaniée après traitement par RX thérapie

60 Vos Questions

61 FIN.

62 Le cancer de vessie 2 Le nombre de femmes dans le rapport femme/homme augmente avec le changement de comportement (tabac) Incidence en augmentation 1% par an La mortalité diminue chez les hommes reste stable chez les femmes (migration du stade, dépistage technique amélioré, il existe des mesures préventives liées aux risques, meilleures prises en charge des patients) Le cancer de vessie est au 5ème rang des cancers Il représente 3.5% des décès par cancer (75% chez les hommes) Dans la forme non infiltrante le traitement sera conservateur Nous allons vous parler ici de notre expérience

63 Les facteurs de risques 2 Les fumeurs voient le risque de développer un cancer de vessie multiplier par 3 à 3.5 par rapport à un non fumeur Les anciens fumeurs ont un risque intermédiaire Dans la fumée sont rejetées des arylamines qui ont un pouvoir carcinogène sur la paroi vésicale Les effets négatifs du tabagisme passif ne sont pas encore prouvés Le cancer de vessie peut être reconnu comme maladie professionnelle 3 à 24% des cancers de vessie (tableau 15 ter et 16 bis du régime général) amines aromatiques, nitrosamines, hydrocarbures, aromatiques polycycliques 1er cas d ouvriers exposés décrit en 1895, vraiment reconnu 2ème moitié du 20ème siècle

64 Classification 2 T1 atteinte du chorion Avec le T1 grade 3 récidivant se pose le problème de la cystectomie c est la lésion «frontière» dans le choix du TRT T2 infiltre le muscle «cancer infiltrant»

65 Classification 2 Le grade G1 G2 G3 La classification TNM UICC 2002 [T (Tumeur) Tx Tumeur primitive ne pouvant être classée T0 Tumeur ne pouvant être classée Ta carcinome papillaire superficiel (respectant la membrane basale) Tis carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale) T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial T2 Tumeur envahissant le muscle (ou détrusor) T2a Musculeuse superficielle T2b Musculeuse profonde T3 Tumeur envahissant le tissu péri vésical (graisse) T3a Atteinte microscopique T3b Atteinte macroscopique T4 Invasion des viscères adjacents T4a Prostate ou utérus ou vagin T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale N (Adénopathies régionales) Nx Absence de renseignements suffisants N1 Envahissement d'un seul ganglion pelvien <2 cm de plus grand diamètre N2 Envahissement d'un seul ganglion > 2 cm mais <5 cm ou plusieurs ganglions <5 cm N3 Envahissement d'un ganglion > 5 cm M (Métastases à distance) M0 Pas de métastase à distance M1 Présence de métastases à distance Classification des tumeurs superficielles de la vessie [Le comité de Cancérologie de l'association Française d'urologie a défini une classification des tumeurs superficielle de la vessie1. cette classification permet de distinguer trois stades pour lesquels le risque de rechute à 5 ans et de décès à 10 ans se distinguent nettement. RISQUE EVOLUTIFCANCER SUPERFICIEL DE LA VESSIERISQUE DE PROGRESSION A 5 ANSRISQUE DE DECES PAR TUMEUR A 10 ANSGroupe 1 : risque faiblepta G1 unique pta G1 G2 non récidivant à trois mois7.1 %4.3 %Groupe 2: risque intermédiairepta G2 multifocal pta multirécidivant pta G3, pt1 G2 unique17.4 %12.8 %Groupe 3 : risque élevépt1 G3 ptis diffus pt1 multifocal pt1 récidivant à moins de 6 mois41.6 %36.1 %Le pronostic [

66 Cytologie urinaire 2 Examen très fiable, fait en même temps que la cystoscopie Plus la tumeur est agressive plus il y aura de cellules de desquamation Lors de TRT néoadjuvant avant la cystectomie le résultat de la cytologie urinaire va être modifié ( de cellules ou plus de cellules retrouvées, conduite à tenir?)

67 La cystectomie 2 Les tumeurs infiltrantes localisés Lorsque la tumeur est limitée à la vessie et qu'il n'existe pas d'envahissement ganglionnaire, le traitement de référence est la cystectomie totale. Si l'état de santé du patient ne permet pas de réaliser cette chirurgie, la chirurgie peut être remplacée par une association radio chimiothérapie. Les tumeurs infiltrantes étendues Les tumeurs étendues au delà de la vessie (T3 ou T4) ou accompagnées d'un envahissement ganglionnaire N+ sont de mauvais pronostic. Il n'y a pas de consensus quant à leur prise en charge. Celle ci dépend de l'état de santé du patient, de l'extension de la maladie, et des pratiques de chaque équipe. Si une chirurgie est envisageable, elle peut être précédée ou suivi d'une chimiothérapie à base de platine. Si la chirurgie n'est pas envisagée, on peut proposer au patient une association radio chimiothérapie. Si une chimiothérapie première est proposée et que la tumeur ne répond pas à ce premier traitement le pronostic est mauvais.

68 La cystectomie partielle reste un acte très controversé car il ne résout pas le problème. Il s agit en fait d une maladie de l urothélium recouvrant la totalité des voies urinaires ( vessie + haut appareil urinaire).

69 Curage ganglionnaire 2 Un curage standard à pour limite anatomique : la partie supérieure la division de l artère iliaque commune la partie latérale le nerf génito fémoral la partie distale la veine circonflexe la partie postérieure les vaisseaux iliaques la partie inférieure la fossette

70 Curage ganglionnaire 2 Le statut ganglionnaire peut influencer le choix des traitements complémentaires adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie). Son impact potentiel sur le plan thérapeutique peut aussi être discuté au vu des études rapportant une évolution favorable chez certains malades micro ou macro métastatiques ganglionnaires. La fréquence de l atteinte ganglionnaires, observée lors de la cystectomie totale, est variable et probablement proche de 15% à 33% Cette atteinte ganglionnaire est directement liée au stade pt observé et sa fréquence évolue entre 13% pour les tumeurs pt1 et 45% à 77% pour les pt4

71 curage ganglionnaire 2. L atteinte ganglionnaire est présentée comme un facteur pronostique de survie indépendant du stade tumoral (pt) Le nombre de ganglion positifs (+ de 5, + de 8Š) étant en soit un critère pronostique indépendant de même que le diamètre des ganglions métastatiques et l effraction capsulaire Une autre notion a été récemment introduite par l équipe de Skinner : la densité de ganglions positifs. Lorsque celle-ci est supérieure à 20% la survie à 5 ans passe de 44% à 17% (p<0.001). Mais si cette atteinte ganglionnaire est synonyme dans la plupart des cas d une diffusion systémique et d un pronostic plus sombre, elle n est pas forcément associée à des localisations métastatiques viscérales et au décès du patient

72 Chez l homme 2 L urètre Il est laissé en place si pas d envahissement tumoral de l urètre prostatique (extemporanée de la recoupe urétrale) Prostate Lors de la préservation de la prostate (partielle ou totale) et des vésicules séminales il existe une meilleure continence et des érections (éjaculation si respect de la voie séminale) attention ces séries montrent un risque supérieur de récidive pelvienne notamment si tumeur multi focale Cette préservation n est pas recommandé (recommandation 2004 comité de cancérologie de l association Française de l urologie)

73 Chez la femme 2 La vessie de remplacement est possible : Si on peut conserver les 2/3 de l urètre, si la recoupe urétrale est négative (examen extemporané lors de la chirurgie), si la patiente sera capable de s auto sonder (risque de rétention) Si la pression urétrale, lors de bilan uro dynamiques, maximale est supérieure à 30/35 cm H20, en raisons des pics élevés dans les réservoirs iléaux détubulés

74 Denis T 2 60 ans le 25 novembre 2007 Diabétique Insulino dépendant Insuffisance rénale créatinine 59 dernier bilan 65 en pré op (norme 7 à 13 pour un homme, 5 à 10 pour une femme, normes différentes suivant corpulence) 68 post op 65 à J5 Dégradation des protéines de l alimentation et de celles produites par l organisme (muscles) Néo de vessie opéré le 25/10/2007 Flutter HTartérielle, hernie discale

75 Réa polyvalente 2 Durée morphine 3 à 4 jours 8 patients matin 2 IDE 2AS le matin 1 l aprem et la nuit Durée moyenne d hospitalisation 4 jours Arrivé à 21 h avec VVP MSG et Jugulaire et Rachis 2 redons et 1 poche bricker et 1 sonde gastrique, réveillé et ex tubé Hémoglobine à 8.4 post op 2 culots globulaires Reprise diurèse 1800 cc Loxen pour HTA 18, Novorapid et actrapid, Clinomel

76 Infirmière service chirurgie 2 Perméabilité du bricker nettoyage 3 fois par jour au sérum phy Pansement tous les 2 jours Diurèse changement poche tous les 3 j Surveillance décharge bactérienne +++ / aux colons pdt 3 à 5 jours 5ème jour eau 250 cc 6ème jour BIC Explications sur l autonomie avec IDE annonce Il n y a pas de stomathérapeute dans le service

77 Denis T 2 Restriction hydrique à 250 cc jour à partir du 3ème jour (reprise du transit) BYC au 6ème jour Stop fils le 5/11 (11ème jour) Sortie prévue au 13ème jour

78 Cystectomie film 2 La cystectomie se fait en monobloc de haut en bas et d arrière en avant, en restant loin de la vessie. 2. Ouverture du péritoine au niveau du Douglas, latéralement pour chercher le plan du rectum. Passer au ras du rectum, tout ce qui se trouve au dessus sera enlevé, aller jusqu à la paroi pelvienne Dissection de l uretère gauche jusqu aux vaisseaux iliaques, en le laissant bien vascularisé. Tous ces gestes se font vessie fermée, clipage avant section, faire une hémostase performante sans «brûler» Libération de l uretère Gauche plus haute pour passer à droite sous le méso colon pour

79 Cystectomie film 2 3. Pour le curage la dissection se fait de haut en bas, c est une dissection antégrade, on va du plus prés au plus loin. Le péritoine est ouvert au niveau de l artère iliaque, on met les vaisseaux à nus et on dissèque jusqu à la paroi pelvienne. Dissection de l iliaque externe et de l iliaque interne Curage des ganglions hypogastriques. Faire des petits gestes pour la coagulation, attention à l hémorragie. Au niveau du psoas on voit le nerf obturateur, on va sur la paroi pelvienne, section du déférent 4. Dissection du pédicule postérieur de la vessie, on voit les vésicules séminales dessus. On emporte la loge complète (bandelettes comprises) 5. On va en face faire le même geste, en passant sous le plan des vésicules 6. En avant on reste en contact avec la paroi, on enlève la

80 Le message de l anesthésiste Docteur C. RANDEL

81 Cystoscopie en fluorescence 2 PHOTO DYNAMIC DIAGNOSIS (olympus) Elle est recommandée par les guidelines de l european association of urology La cystoscopie avec Hexvix (l HEXYL aminolévulinate (pro drogue) GEHealthcare) détecte dans la vessie les cites probables d un Cancer In Situ invisible à la lumière blanche en s accumulant de façon sélective dans les cellules à prolifération rapide polype