Cinétique des marqueurs viraux VIH

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1 Vous êtes amenés à voir en consultation un patient de 36 ans pour la découverte d une séropositivité pour le VIH1 dépistée à l occasion d un dossier pour prêt bancaire. 1. Décrivez brièvement l histoire naturelle de l infection par le VIH. 2. Décrivez brièvement le cycle viral du VIH1 et indiquez le mécanisme d action des classes thérapeutiques à notre disposition en 2011? 3. Sur quels arguments allez-vous débuter un traitement? Quel en est l objectif principal? 4. Vous décidez de traiter le patient, quelle(s) molécule(s) proposevous? Quel bilan pré-thérapeutique? Quelle surveillance à court, moyen et long terme?

2 Question 1

3 Cinétique des marqueurs viraux VIH Fenêtre Virologique Antigénémie p24 ARN VIH plasmatique TDR Fenêtre Sérologique Anticorps anti-vih positifs par ELISA ELISA combiné Fenêtre Sérologique Ag p24 Anticorps anti-vih positifs par ELISA Anticorps anti-vih positifs par WB

4 Lymphocytes TCD4+ (/mm3) Histoire naturelle de l infection par le VIH Charge virale (copies/ml)

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6 Question 2

7 Schéma du virus du VIH

8 Processus d'attachement du VIH : 1) Fixation de la gp120 au récepteur CD4 2) Fixation d'une boucle variable de la gp120 au co-récepteur et fixation de la gp41 sur la membrane cellulaire 3) Pénétration dans la cellule. Attachement et réplication virale

9 2008 Inhibiteur de corécepteur Inhibiteurs de TI INTI 1985 INNTI Inhibiteurs d intégrase 2003 Inhibiteur de fusion 1996 Inhibiteurs de protéase

10 Arsenal ARV (de 1987 à 2010) ZDV ddi ddc d4t NVP 3TC DLV ABC EFV TDF FTC RAL ETR INTI SQV NFV LPV/r ATV INNTI IP Inhibiteur fusion RTV IDV APV FPV ENF TPV DRV MVC Inhibiteur CCR5 Inhibiteur Intégrase 25 ARV différents appartenant à 6 classes thérapeutiques

11 Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse Inhibiteurs nucléosidiques Inhibiteurs non-nucléosidiques

12 INTIs INTI sont des prodrogues : nécessite d être phosphorylés pour leur incorporation dans la chaîne d ADN en cours de formation Absence de groupement 3 OH empêche l addition du dntp suivant : terminateur de chaine et blocage de l élongation P P P Site actif RT P P P OH Base A Acid P T DNA P H AZT PO A P T P Zidovudine (mime dttp) C H AZT H AZT RNA A U A P P P Incorporation INTI P C A U A P P P P Terminaison de l élongation du DNA

13 INNTIs Blocage non compétitif du sîte actif de la TI

14 Inhibition action de la protease IP

15 Inhibiteurs d Intégrase Maturation par l intégrase ADN viral Augmentation en présence de l inhibiteur ADN viral Blocage par l inhibiteur ADN viral ADN viral chromosome

16 Question 3

17 Catégorie A Infection VIH asymptomatique lymphadénopathie persistante généralisée primo infection VIH symptomatique Catégorie B Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C: Angiomatose bacillaire Candidose oropharyngée Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ Syndrome constitutionnel : fièvre (38 5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois Leucoplasie chevelue de la langage Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome Purpura thrombocytopénique idiopathique Listériose Neuropathie périphérique Catégorie C Cette catégorie correspond à la définition de sida chez l'adulte. Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire Candidose de l'œsophage Cancer invasif du col Coccidioidomycose disséminée ou extrapulmonaire Cryptococcose extrapulmonaire Crptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions) Rétinite à CMV Encéphalopathie due au VIH Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ou oesophagienne Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois) Sarcome de Kaposi Lymphome de Burkitt Lymphome immunoblastique Lymphome cérébrale primaire Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ou extrapulmonaire) Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire Pneumonie à pneumocystis carinii Pneumopathie bactérienne récurrente Leuco-encephalite multifocale progressive Septicémie à salmonelle non typhi récurrente Syndrome cachectique dû au VIH Toxoplasmose cérébrale

18 Les nouvelles recommandations Rapport 2010 (Patrick Yeni)

19

20

21 Question 4

22 Bilan pré-thérapeutique? Sous-populations lymphocytaires, CV VIH Bilan biologique standard Bilan lipidique Bilan de MST Sérologies VHC, VHB, CMV HLA B57*01 Test génotypique de résistance Prise en charge psychologique Prise en charge sociale Informations éclairées sur le TTT ARV La prise en charge pré-thérapeutique conditionne l observance au traitement +++

23

24 Surveillance A court terme Efficacité du traitement Observance Tolérance CV< 2 Log 10 à M1 CV < 50 copies/ml à M6 Dosages pharmacologiques Troubles digestifs ES cutanés A moyen et long terme Troubles psychologiques (Effavirenz) Efficacité du traitement (CV<50 copies/ml, LyT4>500/mm3) Observance Tolérance: complications cardio-vasculaires (Dyslipémie+++) Survenue de cancers

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