18 F FDG TEP et Cancers Thyroïdiens

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1 18 F FDG TEP et Cancers Thyroïdiens Carine Corone Service de Médecine Nucléaire Centre René Huguenin Saint Cloud. Service de Médecine Nucléaire et Cancérologie Endocrinienne Institut Gustave Roussy Villejuif.

2 TEP FDG et CT Rationnel et Technique NT Thyroïdiens CT Bien Différenciés Folliculaires et Papillaires Médullaires CT Peu Différenciés

3 18 F FDG : traceur du métabolisme glucidique augmenté dans les cellules tumorales GLUT 1 : Lazar, 1999 ; Schöenberger, 2002 HEXOKINASE Hexokinase : Hooft, 2005 GLUT 1 NIS NIS : Lazar, 1999

4 Réalisation Patient à jeun depuis plus de 6 heures Glycémie normale < 7 mmoles /l Repos 60 min y compris vocal Injection IV pédieuse : 5-6 MBq / kg 18 F FDG Repos 60 min Acquisition TDM de transmission : 60 sec Acquisition TEP d émission : 30 min Durée totale de présence : 3 h

5 TEP TDM

6 Interprétation Faux négatifs : - Résolution spatiale autour de 7 mm - Lésions peu métaboliques Faux positifs : - Distribution physiologique du FDG - Lésions inflammatoires

7 Images physiologiques : SNC Cœur Muscles Cervicaux Para vertébraux Cordes Vocales Graisse brune Estomac, Intestin Rein Uretères Vessie

8 La fusion d images TEP - TDM allie la résolution TDM à la sensibilité TEP

9 Cordes vocales

10 Graisse Brune

11 Adénopathie médiastinale

12 Plèvre Poumon

13 TEP FDG et Caractérisation d un NT Pas d indication Technique coûteuse et non spécifique : Pathologie auto immune Adénomes oncocytaires, vésiculaires, toxiques Cependant, un foyer intra thyroïdien de découverte fortuite en TEP FDG doit être expertisé (échographie, TSH, ATPO et cytoponction) car le risque de découverte d un CT est estimé à %.

14 Maladie de Basedow

15 Récidives des CT BD Marqueurs sensibles et spécifiques Thyroglobuline : C Folliculo Papillaires Calcitonine : C Médullaires Maladie lentement évolutive Traitements généraux et loco régionaux possibles Rémissions prolongées voire complètes même en situation métastatique

16 Récidives des CT FP Elévation TG sous T4, en sevrage ou sous rhtsh Echographie cervicale + ponctions Scintigraphie CE post thérapeutique à l iode 131 TDM Thoracique spiralé Si négatifs : TDM SNC Scintigraphie osseuse IRM osseuse TEP FDG?

17 TEP FDG et Récidives R des CT FP Joensuu H, JNM 98 : première image de métastases. Feine U, JNM 96 : intérêt de la TEP si SPT négative. Grunwald F, EJNM 99 : étude multicentrique 222 pts. SOR 03, Nahas 05 : 19 études 700 patients Sensibilité : 73 % 43 à 100 %

18 Impact sur la prise en charge n % Wang, % Helal, % Van Tol, % Frilling, % Giammarile, % Goshen, % Nahas, % 9-54%

19 Limitations de la TEP FDG Causes de faux positifs : Ganglions cervicaux inflammatoires Fixations thymiques physiologiques Fixation physiologique sur la «graisse brune cervicale» Causes de faux négatifs : Localisations pulmonaires et ganglionnaires infra centimétriques Localisations à faible métabolisme glucidique

20 Facteurs de positivité TEP Masse tumorale (Tg) Différenciation tumorale Stimulation par la TSH

21 Sensibilité PET et Tg n Tg < > 100 Altenvoerde, Sev 0% 40% 100% Schluter, Sev et /T4 11% 76% 93% Giammarile, /T4 50 % 69% 91% Temps de doublement de la Tg (Morel O, Québec 2004) : TD de la Tg / T4 autour de 10 mois : TEP positive chez 82 % des pts TD de la Tg / T4 > 80 mois : TEP négative chez 100 % des pts

22 TEP et différenciation Bascule ou «flip flop» : Expression inverse de GLUT 1 et NIS La majorité des sites sont Iode + ou FDG + Certains patients sont Iode + et FDG + selon les localisations Grunwald F, EJNM 99 : La TEP FDG permet la localisation de sites métastatiques ne fixant pas l iode 131 chez 166 pts avec une Ss de 85 % et une spécificité de 90 %.

23 TEP et différenciation - La survie est corellée à la masse FDG +, Wang, 00

24 Intérêt de la stimulation par rh TSH? Plusieurs études suggèrent que les performances de la TEP FDG sont améliorées sous TSH endo ou exogène (Chin B, JCEM 2004) Du fait d une augmentation de la consommation de glucose par les cellules thyroïdiennes sous stimulation par la TSH (GLUT 1 et GLUT 4).

25 Sensibilité TEP et TSH n T4 Sevrage rhtsh Moog, Van Tol, Petrich, Chin,

26 A quel moment faire la TEP sous rh TSH? 200 U TSH FDG? 100 U J1 J2 J3 J4 J5 0.9 mg rhtsh 148 MBq 131 I Tg Atg SCE

27 Interet de la TSHrh pour le diagnostic de rechute de cancer de la thyroide par TEP au FDG Etude prospective tricentrique IGR, France Johns Hopkins Hospital, Baltimore MD Anderson, Houston

28 Carcinome Papillaire BD Tg 500 SPT - Récidive cervico médiastinale accessible à une éxérèse chirurgicale

29 Récidive cervicale isolée d un CT vésiculaire oncocytaires Iode négatif, accessible à une ré intervention à visée curatrice

30 Récidive cervicale associée à une adénopathie de la base du crâne accessibles respectivement à une exérèse chirurgicale et à une radiothérapie externe

31 Récidive médiastinale d un cancer papillaire fixant peu l iode 131, accessible à une exérèse chirurgicale

32 Carcinome Papillaire BD SPT Localisations osseuses I FDG Localisations Viscérales FDG +

33 FDG et récidives des CT Médullaires Données de la littérature insuffisantes Maladie peu évolutive ou microscopique diffuse L immuno scintigraphie anti ACE, le cathétérisme avec dosages veineux étagés de CT, l IRM ou l US hépatique voire la laparotomie exploratrice peuvent être plus performante

34 TEP FDG et CT Peu Différenciés Sclérosant diffus, cellules hautes, cellules claires, cellules de Hürtle, insulaires Forme extrême anaplasique Marqueurs parfois en défaut Bilan de la maladie globale Choix des sites à traiter en priorité Evaluation de l efficacité des traitements

35 Carcinome Vésiculaire PD SPT FDG

36 C Vésiculaire PD Localisations pulmonaires Et osseuse

37 C Vésiculaire PD Poumon + Cotyle

38 CT Vésiculaire Peu différencié Évolution sous chimiothérapie

39 CT Anaplasique Avant CT TDM, écho, TG normaux Après CT RTE alternée

40 C VP Insulaire Après 2 chirurgies cervicales et 2 chirurgies thoraciques Après ré intervention et RTE cervico médiastinale

41 TEP FDG et CTFP Conclusions La TEP FDG est utile pour la recherche de la maladie iodo négative des CT VP BD et proposé comme standard dans le SOR «TEP FDG en cancérologie» en cas de Tg élevée et imagerie conventionnelle négative (SPT, échographie cervicale spécialisée et TDM thoracique).

42 Quand faut il la demander Respecter la notion de coût (1000 Euros) bénéfice. Prescription multidisciplinaire Seuil Tg > 10 (sous T4, sous TSH, sous rhtsh )? Tg évolutive sur deux prélèvements Recherche de localisations accessibles à un traitement Bilan avant chirurgie «agressive» Sous rhtsh?

43 TEP FDG et CMT Conclusions La place de la TEP FDG pour la recherche des récidives de CMT n est pas validée mais l examen peut être réalisé en cas d élévation progressive de la CT ou de l ACE ou lorsqu une ré intervention à visée palliative est envisagée.

44 TEP FDG et CT PD Conclusions La positivité FDG est souvent un témoin de dédifférenciation et d évolutivité. La TEP FDG est un examen performant pour la prise en charge des CT PD.