Malformations et obstacles. chez l homme infertile : apports de l IRM chez 42

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1 Malformations et obstacles des voies génitales profondes chez l homme infertile : apports de l IRM chez 42 patients S. HAMMOUD, L. ROCHER,V. IZARD, B. EL MAHMOUD, J. IFERGAN, G. CLUZEL, G. SERRA TOSIO, M.F. BELLIN CHU LE KREMLIN BICETRE

2 Problématique 15% des couples consultent pour infertilité et 50% des problèmes d infertilité des couples sont d origine masculine. Un bilan hormonal et un spermogramme sont réalisés dans un premier temps, suivis, en cas d altération qualitative et/ou quantitative du sperme d une échographie testiculaire et prostatique par voie endorectale. L IRM est ensuite indiquée dans le bilan d hypofertilité quand une anomalie morphologique ou une occlusion des voies génitales profondes est suspectée à l échographie, mais qu il existe des difficultés de caractérisation. Les anomalies retrouvées en IRM sont peu décrites dans la littérature.

3 Objectifs Evaluer l IRM pelvienne pour l analyse morphologique des voies génitales profondes chez l homme infertile suspect de malformation ou d occlusion génitale.

4 Matériels et Méthodes Etude rétrospective unicentrique. Entre 2006 et 2009, 3000 patients adressés pour bilan échographique d une hypofertilité. 44 patients âgés entre 19 et 47 ans ont bénéficié d une IRM pelvienne (1,5 T) pour suspicion de malformation des voies génitales profondes ou obstacle des voies génitales profondes sur l échographie. Protocole d examen : antenne de surface (phase-array cardiaque), T2 dans les trois plans, T1 axial, +/- T1 axial gadolinium.

5 RESULTATS A- LES ANOMALIES MORPHOLOGIQUES Sténoses inflammatoires des voies génitales Agénésie déférentielle Kystes médians/ paramédian Malformations urinaires Malformations syndromiques B- LE SIGNAL PROSTATIQUE

6 A- Les anomalies morphologiques Sur 42 patients* : 35 ont une étiologie purement obstructive dont : 21 ont des sténoses inflammatoires des voies génitales dont 6 ont des stagnations de sperme en hypersignal T1 9 ont des agénésies déférentielles : 6 unilatérales et 3 bilatérales 7 ont des kystes compressifs : 6 médians et 1 paramédian 2 ont une agénésie ou atrésie vésiculaire isolée 4 ont des malformations des voies urinaires dont 2 associées à un abouchement ectopique d une voie génitale, 1 à une agénésie unilatérale de vésicule séminale et 1 à un kyste médian 4 ont des malformations syndromiques (1 Noonan, 2 Kallmann de Morsier, 1 Prune Bely) 1 a une IRM normale * certains patients peuvent présenter plusieurs anomalies associées

7 Les sténoses inflammatoires Essentiellement sténose des canaux éjaculateurs Biologie : azoospermie ou oligospermie sévère, hypospermie Echographie : dilatation des voies génitales ou vésicules séminales. Possibilité de lithiases notamment dans les canaux éjaculateurs. IRM : - Hyposignal T1 et T2 (fibrose) des canaux éjaculateurs ou des confluents vésiculodéférentiels - Détermine la topographie et l extension de la sténose - Dilatation vésiculaire bilatérale et/ou des confluents vésiculo-déférentiels avec extension d amont variable - +/- stagnation d un liquide séminal hyper T1 riche en protide notamment dans les vésicules séminales - +/- épaississement pariétal des voies génitales notamment des canaux déférents - Hyposignal T2 de la zone périphérique prostatique chez la majorité des patients

8 Sténose inflammatoire a c a, b : Dilatation vésiculaire échographique sur sténose des voies génitales c- coronal T2 : Stagnation en amont d une sténose des canaux éjaculateurs Noter l aspect en hyposignal T2 de la prostate périphérique (flèche) b

9 Sténose inflammatoire Epaississement déférentiel : aspects échographique et IRM (coupe axiale T2)

10 Agénésie unilatérale et bilatérale des canaux déférents (AUCD et ABCD) : Biologie : azoospermie ou oligospermie sévère, hypospermie Echographie : Agénésie déférentielle plus ou moins étendue jusqu au corps épididymaire. Absence d ampoules déférentielles. Anomalies des vésicules séminales possibles. IRM: - Absence de canal déférent uni- ou bilatérale - Dans 80% des cas, anomalie des vésicules séminales associées ( dystrophie, agénésie) - Hyposignal T2 de la zone périphérique prostatique chez la majorité des patients - +/- Malformations des voies urinaires voire agénésie rénale (cf discussion)

11 Agénésie bilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales (vidéo)

12 Anomalies des vésicules séminales Coupes axiales T2 a- Atrésie bilatérale vésiculaire b- Agénésie unilatérale gauche de vésicule séminale a b

13 Kystes médians Comprennent les kystes Müllérien et de l utricule Biologie : azoospermie ou oligospermie sévère, hypospermie Echographie : Image arrondie anéchogène le plus souvent médiane intraprostatique avec dilatation des voies génitales s il est compressif. IRM: - Taille du kyste Müllérien > kyste de l utricule - Le plus souvent en hyposignal T1 et hyper T2, possibilité d un contenu en hypersignal T1 riche en protide chez 2 sur 6 patients - Possibilité de dilatation des voies génitales d amont mais la relation de cause à effet est difficile à mettre en évidence en imagerie - Hyposignal T2 de la zone périphérique prostatique chez la plupart des patients

14 Kystes médians: a c b a- Aspect échographique d un kyste médian b- Kyste de l utricule en coupe axiale T2 c- Kyste Müllérien en coupe coronale T2 d- Stase en amont du kyste Müllérien coupe coronale T2 d

15 UN CAS PARTICULIER : Adénocarcinome de l utricule Parmi les 6 patients présentant un kyste médian, l un avait un kyste atypique : - Echographie : Image échogène bien limitée sans signal doppler couleur/pulsé significatif. Dilatation des vésicules séminales. -IRM :Deux images kystiques, sans prise de contraste, sans réel épaissisement tissulaire, l une correspondant à un kyste de l utricule l autre à une dilatation kystique du veru montanum. Dilatation des vésicules séminales. - Histologie : Adénocarcinome de l utricule

16 Adénocarcinome de l utricule : Aspect échographique

17 Adénocarcinome de l utricule : aspect en IRM

18 Kystes paramédians ou kystes Wolffiens, proviennent des canaux éjaculateurs ou des vésicules séminales, contiennent des spermatozoides Echographie: image anéchogène latéralisée +/- dilatation asymtrique des voies génitales d amont IRM - Kyste latéralisé - Dilatation d amont asymétrique

19 Kyste paramédian droit : Coupes coronales T2 : Kyste Wolffien droit avec stase d amont. Noter l asymétrie entre la vésicule séminale droite et la gauche

20 Malformations urinaires : Diversité des associations retrouvées : - Un rein unique droit associé à un abouchement ectopique urétéral gauche (reliquat urétéral) et déférentiel gauche dans la vésicule séminale gauche - Un abouchement ectopique de vésicule séminale dans une urétérocèle avec ectopie rénale croisée - Une agénésie de vésicule séminale avec uretère borgne homolatéral - Un kyste médian avec urétérocèle

21 Quelques malformations urinaires : a b c a- Abouchement ectopique du canal déférent gauche dans la vésicule séminale gauche (cf. vidéo 1) b- Abouchement ectopique de l uretère gauche dans la vésicule séminale gauche c- Urétérocèle gauche (cf vidéo 2)

22 Quelques malformations urinaires (vidéo 1): Abouchement ectopique du canal déférent gauche dans la vésicule séminale gauche

23 Quelques malformations urinaires (vidéo 2):

24 Malformations syndromiques Malformations uro-génitales complexes Particularités: - Syndrome de Kallmann de Morsier : hypogonadisme central associé - Syndrome de Prune-Bely : malformation complexe du tractus uro-génital - Syndrome de Noonan : cryptorchidie associée

25 Malformations syndromiques (vidéo) Coupe axiale T2 : agénésie prostatique dans le cadre d un syndrome de Prune-Bely

26 B- LE SIGNAL PROSTATIQUE 40 patients sur 42 présentent un hyposignal prostatique de la zone périphérique diffus ou en plage a b a- Aspect classique de l anatomie zonale prostatique avec la zone périphérique en hypersignal et la zone centrale en hyposignal b- Aspect en hyposignal retrouvé chez 90% des patients hypofertiles

27 DISCUSSION A- Le recrutement B- Les anomalies morphologiques retrouvées C- Le signal prostatique

28 A- Le recrutement : Chez 85% des patients de notre série, une origine excrétoire obstructive profonde est retrouvée ce qui est le cas de seulement 10% des hommes hypofertiles 1. Le panel n est donc pas exhaustif des étiologies d infertilité masculine visibles à l imagerie ou biologiques. Ainsi les infertilités sécrétoires ou les occlusions épididymaires détectées à l échographie ne sont pas abordées car ne donnent pas lieu à une IRM systématique. De même pour la plupart des patients ayant une cause obstructive profonde De même pour la plupart des patients ayant une cause obstructive profonde clairement caractérisée à l échographie, un bilan IRM n est pas justifié. Dans notre série, l IRM a été pratiquée uniquement en cas de doute diagnostic ou anomalies complexes.

29 B- Les anomalies morphologiques retrouvées

30 Les sténoses inflammatoires des voies génitales : Concernent 45% des patients correspond donc à l étiologie la plus fréquente dans notre série mais non représentatif de la population des hommes infertiles en raison du biais de sélection des patients ayant bénéficié d une IRM. Chez 90% des patients il n existait pas de notion d infection des voies génitales, ce qui est déjà décrit 3, l étiologie est pour la plupart inconnue. La distinction entre obstruction complète et incomplète des canaux éjaculateurs n est pas abordée ici car repose sur des critères qualitatifs et quantitatifs du sperme mais non d imagerie. La dilatation des vésicules séminales est également à corréler au spermogramme car il existe des dilatations kystiques congénitales non en rapport avec une obstruction. Une norme de taille vésiculaire ne peut être proposée étant donné la dépendance du degré de réplétion de la présence d une éjaculation récente ou non par exemple.

31 Les agénésies unilatérales ou bilatérales des canaux déférents: La mutation DF508 est recherchée systématiquement, elle serait présente chez 42% des hommes présentant une ABCD 1. Les anomalies vésiculaires associées (agénésie, dystrophie) sont présentes chez 80% dans notre série des patients ce qui est conforme aux données de la littérature 1, 2. En cas d ABCD ou d AUCD associée à une agénésie rénale unilatérale, En cas d ABCD ou d AUCD associée à une agénésie rénale unilatérale, une origine embryonnaire est fortement suspectée 1,6, ce qui ne concerne aucun de nos patients. En effet, le diagnostic a probablement été posé cliniquement et échographiquement sans nécessité de faire appel à l IRM.

32 Les kystes Dits compressifs par la présence d une dilatation des voies génitales d amont mais la relation de cause à effet n est pas facile à mettre en évidence en imagerie et peut être liée à une cause associée telle une sténose inflammatoire. La réelle différence entre kyste de l utricule et mullérien est basée sur leur origine embryologique. En pratique ils sont tous deux médians et les mullériens sont plus volumineux que ceux de l utricule. Certains proposent une limite de taille (15mm) pour les différencier 1,6. Un adénocarcinome de l utricule a été diagnostiqué chez un des patients de la série. La fréquence des tumeurs malignes des kystes médians reste faible et est évaluée à moins de 3% 6.

33 Les malformations urinaires A rechercher systématiquement dans le cadre d un bilan morphologique d infertilité car les voies génitales et les voies urinaires excrétrices dérivent du même précurseur embryologique, le canal de Wolff 2. Une seule agénésie rénale est retrouvée dans notre série, les autres agénésies ayant fait l objet d une échographie seule. Les agénésies rénales bilatérales n existent pas probablement par leur létalité 1,6.

34 C- Le signal de la prostate (1) Chez 90% des patients un hyposignal T2 de la zone périphérique (ZP) plus ou moins diffus est retrouvé comme dans les prostatites chroniques. Dans la littérature, la plupart des articles décrivent la prostate périphérique des hommes jeunes sains en hypersignal T2 avec tout de même dans une proportion réduite, des patients jeunes présentant un hyposignal périphérique prostatique 6,2. Nous avons comparé avec le signal en T2 de la ZP chez des patients jeunes (moins de 40 ans) ayant bénéficié d une IRM pelvienne pour une autre indication (recherche de fistule digestive, tumeur des parties molles ) : il semble effectivement que le signal de la ZP peut être abaissé mais avec une fréquence 4 fois moindre environ. En réalité, il faudrait comparer avec de jeunes témoins sans aucune parthologie pelvienne pour s affranchir de biais de sélection.

35 C- Le signal de la prostate (2) Chez les patients ayant une sténose inflammatoire l explication donnée est souvent celle d une prostatite chronique associée, mais la présence fréquente dans les kystes médians/paramédians et les agénésies différentielles est moins aisément expliquée, ce qui est d ailleurs déjà mentionné par F.Cornud 1. L hypothèse que l on pourrait soulever serait celle d une relation de cause à effet entre les remaniements inflammatoires/infectieux ou un environnement biochimique prostatique modifié et l hypofertilité.

36 Conclusion : L IRM permet une meilleure analyse objective des voies génitales profondes et complète l échographie transrectale en cas de doute diagnostique. Les anomalies de signal prostatique dans ces pathologies sont peu décrites et étant donné leur fréquence dans cette série, elles pourraient faire l objet d une étude prospective plus large : les remaniements infectieux ou inflammatoires ou l environnement biochimique de la prostate peuvent-ils être contribuer à l hypofertilité masculine?

37 Références 1 Cornud F, Belin X, Delafontaine D et al. (1997) Imaging of obstructive azoospermia. Eur. Radiol; 7: Parsons R, Fischer A, Bar-Chama N et al. (1997) MR imaging in male infertility. RadioGraphics; 17: Langer J, Cornud F (2006) Inflammatory disorders of the prostate and the distal genital tract. Radiologic clinics of north America; 4 Allen K,Kressel H, Arger P et al. (1989) Age-related changes of the prostate. AJR; 152: Hricak H, Dooms G, McNeal J et al. ( 1987) MR imaging of the prostate gland. AJR; 148: Imagerie de l appareil génito-urinaire.médecine-sciences, Flammarion 7 Schlosser J, Nakib I, Carré-Pigeon F. et al. (2006) Infertilité masculine : bilan. Annales d urologie;40: Silber S (1980) Ejaculatory duct obstruction. J Urol; 124 : Nghem HT, Kellman GM, Sandberg SA et al. (1990) Cystics lesions of the prostate.radiographics; 10 : Lemaitre L, Delebarre L, Villers A, Puech P (2007) Echographie et imagerie par résonance magnétique de la prostate normale.emc 11 Brunerau L (2006) Imagerie de l hypofertilité masculine.emc