Intérêt de la TEP/TDM et choix du traceur pour localiser la tumeur primitive devant une métastase neuroendocrine

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1 Intérêt de la TEP/TDM et choix du traceur pour localiser la tumeur primitive devant une métastase neuroendocrine F. Montravers, L. Michaud, K. Kerrou, M. Wartski, V. Huchet, O. Pascal, S. Balogova, JN Talbot Médecine Nucléaire Hôpital Tenon

2 Les TNE Dérivées du neuro ectoderme CMT Phéochromocytome Paragangliome 15% Dérivées de l endoderme intestin antérieur (ou foregut) : thymus, larynx, bronches, estomac, duodénum, pancréas intestin moyen (midgut) : iléon, appendice intestin postérieur (hindgut) : côlon, rectum 85%

3 Métastases révélatrices d une TNE, les tumeurs primitives le plus souvent en cause : Dérivées du neuro ectoderme CMT Phéochromocytome Paragangliome Dérivées de l endoderme intestin antérieur (ou foregut) : thymus, larynx, bronches, estomac, duodénum, pancréas intestin moyen (midgut) : iléon, appendice intestin postérieur (hindgut) : côlon, rectum

4 Epidémiologie _ Officiellement: 2/ _ Mais d aprd après s Yao (JCO 06/2008): incidence aux USA en 2004: 5/ prévalence 35/ ! diapo V Rohmer, GTE

5 YAO JCO 2008: incidence des TNE diapo V Rohmer, GTE

6 Diagnostic histologique de TNE Anatomo-pathologie, immuno-histochimie positivité de la chromogranine A et de la synaptophysine : nécessaire pour affirmer le diagnostic de TNE MIB1 (Ki67) : pour évaluer l agressivité tumorale Classification OMS 2010

7 OMS 2010 Introduction de la notion de grade G, lié mais non superposable à la différenciation Retour de la terminologie «neuro» endocrine

8 Classification OMS 2010 Ce qui a changé par rapport à la classification OMS 2000 OMS 2000 OMS 2010 TE bénigne TE pron. incertain Carcinome Bien diff Carcinome peu diff TNE, G1 TNE, G2 CNE, G3, petites ou grandes cellules

9 Pourquoi est-il important de savoir quel est le primitif? Car le traitement ne sera pas le même en fonction du primitif, en particulier il existe actuellement des thérapies ciblées différentes pour les TNE originaires du pancréas et les TNE originaires de l iléon. Miljovic Novel medical therapies of recurrent and metastatic gastroenteropancreatic neuroendocrines tumors. Dig Dis Sci

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11 Eléments d orientation Pour une TNE ayant l iléon pour origine : Adénopathie mésentérique rétractile. Syndrome carcinoïde (diarrhée, flushes, cardiopathie tricuspide, bronchoconstriction) Elévation des 5HIAA urinaires (métabolite de la sérotonine) Immunohistochimie : expression de sérotonine, positivité de CDX2 Pour une TNE ayant le pancréas pour origine : Immunohistochimie : positivité de PAX 8 Pour une TNE ayant le poumon pour origine : Immunohistochimie : positivité de TTF1

12 Quels traceurs TEP? FDG FDOPA DOTATOC

13 fluorodésoxyglucose Traceur d hypermétabolisme non spécifique

14 FDOPA Principe : FDOPA analogue de l acide aminé Di hydroxy phénylalanine, activement capté, décarboxylé (dopamine) et stocké dans les granules de sécrétion des cellules tumorales neuroendocrines. AMM : novembre 2006

15 Distribution physiologique du FDG et de la F- DOPA noyaux gris centraux cérébraux vésicule biliaire pancréas voies urinaires FDG F-DOPA

16 TEP/TDM au DOTATOC-(68Ga) 111 In DTPA Phe Cys Phe 68 Ga DOTA Phe Cys Tyr Thr S S Cys Thr (In-111) - pentétréotide sous types : 2, 5, (3) Trp Lys Thr S S Cys Thr (Ga-68) - DOTATOC Sous types : 2, (5) Gallium-68 (demi-vie : 68 min) : produit de générateur (Germanium-68, demi-vie : 270 jours) Trp Lys

17 Pour en savoir plus. Article à venir : V. Nataf et al. numéro de Juillet 2012 de Med Nucl

18 DOTATOC - (Ga-68) Distribution physiologique rate reins surrénales foie

19 DOTATOC - (Ga-68) Distribution physiologique thyroïde hypophyse

20 Stratégie TEP/TDM Quand grade 3 (Ki67 > 20%) TEP/TDM FDG indiquée e en première intention

21 NB : activité digestive diffuse liée au traitement par metformine chez cette patiente DNID AEG (-10( kg en 2 mois) et douleurs de l hypochondre l droit. TDM : foie multinodulaire et adénopathies du hile hépatique et lombo aortiques. Biopsie hépatique h : carcinome neuroendocrine à petites cellules. Ki 67 = 80%. ACE : 45 ng/ml TEP/TDM FDG : multiples foyers hépatiques, h ganglionnaires et osseux + foyer de la tête du pancréas. as. Tumeur de la tête du pancréas as confirmée e par écho-endoscopie. Prothèse biliaire + chimiothérapie.

22 En cas de grade G1 ou G2 La TEP/TDM au FDG peut elle avoir un intérêt? - OUI ce peut être l examen l de première intention. Il est plus facilement disponible que la TEP/TDM FDOPA ou DOTATOC. - MAIS la TEP/TDM au FDG ne permettra a priori PAS de détecter une TNE de l ill iléon ou de l appendice l (midgut).

23 Cancer bronchique primitif chez un patient ayant un carcinome endocrine bien différencié du grêle métastatique

24 Examen demandé après résection d une métastase de TNE bien différenciée de la racine du mésentère pour bilan d extension et recherche du primitif TEP-FDOPA - (et SRS -) TEP-FDG + : foyer de la tête du pancréas Écho endoscopie : nodule de la tête du pancréas Décision : DPC après 2 cures de streptozotocine Chirurgie : TNE bien différenciée de la tête du pancréas

25 Même patiente, 7 ans plus tard. Seule la TEP/TDM FDG (images non disponibles) mettait en évidence une récidive hépatique. TEP/TDM DOTATOC (réalisée pour recherche d une accessibilité de la maladie au traitement pas analogues de la somatostatine) : négative

26 Toshikuni, Ann Nucl Med, 2008 b) 50 min ; d) 100 min. après injection

27 Garin, J Nucl Med 2009

28 FDG DOTATOC TNE grade 2 Métastases hépatiques Ki 67 : 20% FDG + (primitif pancréatique et métastases hépatiques DOTATOC (NB : méningiome)

29 En cas de grade G1 ou G2 Quel traceur TEP spécifique de TNE? - Les données de la littérature donnent le DOTATOC gagnant.... Mais sur de petites séries s de TNE, très s hétérogh rogènes.

30 Avantage DOTANOC pour cette petite série (13 patients), hétérogène, ne comportant que 2 patients avec TNE du grêle

31 Avantage DOTATOC pour cette petite série, hétérogène (15 patients dont 4 TNE du pancréas)

32 Dans notre expérience, excellente performance de la TEP/TDM FDOPA pour la détection des TNE originaires de l iléon, performance médiocre (< à celle de la SRS) pour la détection des TNE duodéno-pancréatiques

33 TEP FDOPA SRS 19 TNE iléon 14 TNE digestives autres TNE iléon : Se = 14/15 (93%) Ex = 17/19 (89%) TNE digestives autres : Se = 3/12 (25%) Ex = 5/14 (36%) TNE iléon : Se = 13/16 (81%) Ex = 15/19 (79%) TNE digestives autres : Se = 9/12 (75%) Ex = 10/14 (71%) Montravers J Nucl Med 2006 Koopmans K.P. et al. J Clin Oncol 2008: «In patients with carcinoid tumors, SRS scanning can be omitting without missing any lesions»

34 FDOPA FDG Contexte : forte suspicion de TNE du grêle en raison d un syndrome carcinoïde clinique et de lésions hépatiques. Coloscopie avec iléoscopie sur 10cm, transit du grêle et SRS, négatifs.

35 Comparaison FDOPA - DOTATOC chez 15 patients avec TNE du grêle 1 VN avec FDOPA et DOTATOC 14 VP avec FDOPA et DOTATOC Montravers EANM 2010 Au niveau lésion, Dans 6 cas, FDOPA = DOTATOC, Dans 8 cas, FDOPA > DOTATOC

36 DOTATOC PET/CT 1 FDOPA PET/CT RESTAGING before chemoembolisation of liver metastases FDOPA = DOTATOC

37 FDOPA 1 DOTATOC FDOPA = DOTATOC

38 1 DOTATOC FDOPA FDOPA > DOTATOC

39 DOTATOC 1 FDOPA PET/CT Suspicion de récidive. Elévation de la concentration circulante de chromogranine DOTATOC négatif FDOPA positif Exploration chirurgicale négative??? FDOPA

40 1 FDOPA PET/CT Nouvelle TEP/TDM FDOPA un an plus tard. Récidive confirmée

41 Donc, s il existe des éléments d orientation pour un primitif du «midgut» TEP/TDM FDOPA en première intention (AMM)

42 S il n existe pas d élément d orientation pour une TNE originaire du «midgut» Traceur spécifique = DOTATOC

43 Prasad, Eur J Nucl Med Mol Imaging, patients Primitif localisé par la TEP/TDM DOTANOC chez 35 patients (59%): Pancréas : 16 Grêle : 14 Paragangliome : 1 Poumon : 2 Rectum/côlon : 2

44 Naswa, Clin Nucl Med, patients Métastases de TNE sans primitif connu Primitif localisé par la TEP/TDM DOTANOC chez 12 patients (60%): Iléon : 4 Duodéno-pancréas : 5 côlon : 1 Estomac : 1 Poumon : 1

45 Adénopathies pédiculaires hépatiques persistant après traitement d une leucémie à tricholeucocytes, réséquées et dont l histologie = métastases d une TNE bien différenciée. TEP/TDM DOTATOC : discrète fixation pédiculaire hépatique résiduelle et intense foyer pulmonaire gauche correspondant à la lésion primitive (qui fixait très modérément le FDG : SUVmax = 2,5)

46 Multiples métastases hépatiques d une TNE, sans primitif connu avec certitude (doute en échoendoscopie sur une lésion pancréatique), traitées par chimio-embolisation. Examen TEP/TDM DOTATOC demandé pour localisation de la lésion primitive. Confirmation d un foyer de la tête du pancréas, correspondant à l image suspecte en écho-endoscopie

47 FDOPA DOTATOC Métastases hépatiques h et ganglionnaires d une TNE de grade 2 révélées par des douleurs abdominales et des troubles du transit. Absence de primitif retrouvé en particulier en écho-endoscopie. FDOPA (primitif iléal peu probable) DOTATOC + (foyers hépatiques et ganglionnaires) mais primitif non localisé. FDG : non fait

48 FDOPA DOTATOC Carcinome endocrine bien différenci rencié (OMS 2000) multimétastatique tastatique (foie et os) sans primitif retrouvé et n ayant n pas répondu à 2 traitements par DOTATOC-Y90. DOTATOC > FDOPA Primitif iléal peu probable

49 Et si le primitif suspecté est un CMT ou un paragangliome?

50 CMT : Importance du temps précoce en TEP/TDM FDOPA FDOPA 25 min. p.i. SUVmax: 1.8 à 2.9 FDOPA 89 min. p.i. SUVmax: 0.8 à 1 FDG 2 jours avant FDOPA 60 min. p.i.

51 Paragangliomes Paragangliome Tissu sympathique Surrénalien (phéochromocytome) extrasurrénalien Tissu parasympathique Tête et cou (T du glomus carotidien)

52 Paragangliomes du système sympathique (dont phéochromocytomes) : TEP FDOPA = TEP FDopamine > mibg mibg> SRS TEP FDG indiquée dans les formes agressives Paragangliomes de la tête et du cou Performance ++ de la SRS Mutation du gène de la succinate déshydrogénase : sous -unité D : TEP FDOPA indiquée en 1ère intention (AMM) (pathologie rarement maligne) sous -unité B : TEP FDG indiquée en 1ère intention (maladie maligne dans 70% des cas)