Prise en charge de l infertilité chez les patientes atteintes de maladies rares

Transcription

1 Prise en charge de l infertilité chez les patientes atteintes de maladies rares DR LAETITIA JACQUESSON SERVICE PR TOURAINE LA PITIÉ SALPÉTRIÊRE HOPITAUX UNIVERSITAIRES LA PITIE SALPETRIERE - CHARLES FOIX

2 Femmes et Maladies rares et fertilité

3 Déficit en 21 hydroxylase

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5 Physiopathologie de l infertilité Excès d androgènes Excès de progestérone Le désir de grossesse? Chirurgie de reconstruction Facteurs psychologiques

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7 physiopathologie Excès des androgènes Feed back négatif par aromatisation en E2 sur neurones à GnRH, Troubles de la folliculogénèse en agissant sur AR de CG

8 Androgènes et ovaires Données chez l animal Rongeurs les androgènes induisent une atrésie folliculaire Primates : augmentation des follicules en croissance, prolifération des C granulosa et thèque, diminution de l apoptose ( Vendola 1999) Corrélation positive entre Rcp FSh et taux androgènes ( Weill 1999) Données chez l humain ( Grynberg et al RBO 2010) 112 patientes FMT 98 avec cycle réguliers Tt pdt 3.7 ans ( 2-9) Ovariectomie:Aspect OPK

9 déficit en 21 hydroxylase :Excès d androgènes Responsable d un OPK Oui:50% (Deawailly D. Semin Repod Med 2002, Witxhel J Ped Ad Gy 2011, Azziz R JCEM 1994) Non : similaire à la population générale (Claahsen Van Der Griten J ped Endoc Metab 2006) Si hirsutisme Taux d AMH équivalent (8.12/5.34/3.32/4.43) Oncul et Al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

10 Déficit en 21 hydroxylase : Excès de progestérone Participation au frein Gnrh Trouble de la pulsatilité LH (Bachelot A. Eur J Endoc 2012) Pertube La croissance endométriale La sécrétion des C endocervicales

11 Déficit en 21 hydroxylase et fertilité FC: pronostic dépend de la sévérité du bloc Troubles des règles fréquents (Mulaikal 1987, Bachelot 2007 Premawardhana 1997) Perte de sel 30 à 68% Virilisante pure 30 à 75% Taux de grossesse 29% (Krone Nils JCEM 2013 Bachelot A 2007) 0 à 12.5% si perte de sel Finkielstain JCEM % si virilisante pure 59% n ont pas essayé d être enceinte (80% si Gp null Krone N JCEM 2013)

12 Bloc en 21 hydroxylase et fertilité FNC (Bidet et al JCEM 2010 ) Cohorte rétro 190 Femmes 12% ont cs infertilité 141 naissances dont 41.1% sous GC 10% tt inducteur Tx de grossesses cumulés à 1 an: 75.9% Mais tx de FCS 19%

13 Bloc en 21 hydroxylase et traitement d infertilité Équilibrer le bloc restaurer des cycles ovulatoires Diminuer le risque de FCS 6 vs 25 % Moran C JCEM vs 19% Bidet JCEM 2010 Induction de l ovulation Pas d études 10-15% ont eu du clomid (Moran C JCEM 2006 Bidet M JCEM 2010) FIV Aucune étude Qualité ovo? Capacité implantatoire? Penser au conseil génétique Risque de virilisation

14 Insuffisance ovarienne prématurée

15 IOP Définition: aménorrhée survenant avant l âge de 40 ans FSH, LH élevées Estradiol bas Fréquence: Etude italienne sur femmes agées de plus de 55ans sur l âge se survenue de la ménopause Avant 40 ans: 1.8% Entre ans 7.1% BJOG :59-63

16 Physiopathologie Diminution du stock de follicules primordiaux Atm Accélération de l atrésie folliculaire Chimiothérapie/radiothérapie Turner/ FMR1 APECED/Galactosémie Arrêt de la maturation folliculaire Anomalie du Rcpt FSh/FOXL2/BMP15

17 IOP et grossesse Facteurs prédictifs (Bidet M 2011) Aménorrhée secondaire, présence de follicules à l échographie Histoire familiale d IOP, Tx d estradiol et d inhibine B Pas de lien avec l AMH Intervention thérapeutique Induction Néo ovogénèse Don d ovocyte Préservation

18 IOP, estrogènes et grossesse Hypothèse:restaurer une sensibilité des follicules à la FSH Estradiol (Taylor 1996) 37 patientes IOP (AI /II, Caryo): estradiol 2mg 6sem vs absence de traitement 13 ovulations ds le groupe E2 11 ds le groupe ss tt, 2 grossesses (1ds chaque groupe) EE (Tartagni 2007) 50 patientes randomisées EE 0.05x3/j vs placébo 15J FSH 200 UI Déclenchement et soutien de la phase lutéale 32% d ovulation et 4 grossesses FSH< 15 au démarrage

19 IOP, analogue de la GnRH et stimulation Hypothèse:restaurer une sensibilité des follicules à la FSH Analogue Agoniste 23 patientes IOP, cross over Ag GnRH+THS/ placébo + THS (Nelson 1992) Pas de différence ovulation/ grossesse 30 patientes randomisées (Van Kesteren 1995) Pas de différence: ovulation/ grossesse Antagoniste (Check JH 2008) 1 seul case report

20 IOP et corticoïdes Hypothèse:correction de facteurs auto immuns de l IOP Peu d études randomisées 36 patientes: Déxa 9mg vs placebo 8j puis stimulation 300UIhMG dès J5 10j: aucune ovulation (Van Kesteren 1999) 58 patientes IOP (Badawy 2007) randomisées Déxa 6mg/j+déca 3mg+ 300 UI hmg vs placebo+déca 3mg+ hmg: 6 ovulations ( 20.7%) vs 3 (10.3%), 2 grossesses (6.8%)

21 IOP et DHEA Hypothèse: Androgènes circulant diminués chez les IOP Rôle des androgènes dans le recrutement follicule primaire Peu d études: pas randomisée (Mamas 2009) DHEA 50mg/j pendant 4 mois Augmentation du nombre d ovulation et grossesse Groupe contrôle?

22 IOP et traitement d infertilité Peu d études randomisées Groupe IOP très hétérogène Effet thérapeutique: discutable Grossesse spontanée= grossesse sous traitement 3 à 5% (17% des formes fluctuantes) Rappel en don: 50%/ transfert

23 Néo ovogénèse chez adulte: estce possible?

24 Néo ovogénèse chez l adulte? Travaux de Tilly 2004 /Jonhson 2005 Atrésie folliculaire chez la souris Existence de cellules germinales primordiales Souris stérilisée par cyclophosphamide et busulfan Réapparition de follicules après greffe Non confirmé par d autres équipes WANG (Ovarian Club 2013) Modèle animal utilisant un gène suicide transitoire de Stra8 (gène activé uniquement au moment de l entrée en méiose des spermatogonies et des ovogonies) en 21 j perte de 1582 ovocytes, à la réactivation :récupération

25 Pourquoi effet de l âge ovarien si OGC existent? Même étude à des âges différents 2/3 mois 1582 nouveau ovo 5/6 mois mois 0 Mais il y a plus d OCS à 10/15 mois: perte de leur fonctionnalité de régénération du pool avec l âge

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27 CONCLUSION Les femmes atteintes de maladies rares Ont plus de risques d être infertiles Ont besoin d une prise en charge multidisciplinaire Maintenir l équilibre de leur maladie pendant les traitements d infertilité et la grossesse Prendre en compte les interférences de leur maladies avec les traitements d infertilité Préserver leur fertilité