La sécurisation du parcours de soins : coordination de la sortie

Transcription

1 La sécurisation du parcours de soins : coordination de la sortie G. Boittin - F. Lebrun Centre Eugène MARQUIS UNICANCER Groupe des Centres de Lutte Contre le Cancer

2 Le Centre Eugène Marquis Centre de lutte contre le Cancer Fédération Unicancer (18 CLCC) 103 lits et places / 420 salariés (ETP rémunérés) File active globale en 2014 : patients dont 7359 nouveaux patients File active : Radiothérapie : 4926 Oncologie chirurgicale : 2850 Oncologie médicale :

3 L infirmière coordinatrice du retour à domicile 3

4 Historique du poste Créé en % 2007 : création du DISSPO Poste intégré au DISSPO 50% guichet unique + 50% coordination = une seule personne 4

5 Organisation du rôle Poste 5 jours sur 7 de 9h à 17h Toute l année (soit 1,2 ETP) Bureau dédié Un numéro de téléphone identifié Répondeur 5

6 Le poste d IDE coordinatrice du retour à domicile Sur 0.5 ETP : Mission 1 : Organiser la sortie / RAD du patient dans le respect du projet de vie Mission 2 : Coordonner l ensemble des intervenants externes Mission 3 : Suivi des prestations 6

7 Guichet unique 0.5 ETP Point central du DISSPO Gestion des appels : écoute, identification des problèmes, orientation vers les personnes adéquates, concertation avec médecin des appels d urgences, mise en place des réponses adaptées Gestion des demandes de RV / soins de support : psychologue, socio-esthéticienne, lymphologie, pédicurie, consultation d annonce, diététicienne, Coordination / échanges entre les différents professionnels du DISSPO RCP SOS 7

8 Au total Cohérence du poste : les 2 x 0.5 ETP complémentaires Vision globale de la prise en charge Meilleure connaissance des patients 8

9 Quelques données chiffrées sur une année : IDE coordinatrice

10 Quelques données chiffrées sur une année : Guichet unique 10

11 Coopération Les unités de soins : gestion des sorties avec soins, organisation des RAD, réunion bihebdomadaire de sortie La radiothérapie Les patients à domicile (questions, renouvellement soins, ) Les prestataires, les pharmaciens, les infirmiers libéraux, réseaux, IDE coordinatrice de cancérologie (Brocéliande) Gère demandes de HAD et le suivi des demandes 11

12 Exemple : consultations externes Appel en direct du médecin dès que le besoin est identifié Réponse immédiate Préparation des ordonnances Prise de contact avec les acteurs du domicile (anticiper pour que tout soit prêt pour le patient) 12

13 Les différentes activités IDE coordinatrice du RAD Chimio J Rinçage pac Perfusion-Injection Pompe PCA Zometa Hémoglucotest-Insulinot Médicaments HAD Pansements Oxygène- Aérosol Nutrition entérale Alim. parentérale Complém, orale Nursing Envir, médicalisé Kiné Demande SSR USP

14 Les différentes activités Hôpital de jour : Gestion des personnes qui sortent avec diffuseur Préparation des ordonnances Création d un dossier de liaison Explications au patient Prise de contact avec les IDE libéraux (vérifier aptitude à piquer sur PAC) / pharmacien / prestataire Remise des ordonnances aux prestataires Suivi de la traçabilité Comptabilité des prestations / lien pharmacie / HJ - HS (soins réalisés) Suivi des ordonnances en cours (renouvellement) anticiper Concertation si besoin avec AS (aide à domicile) / fragilité sociale 14

15 Particularités du poste Le poste doit s adapter à l évolution des pratiques : Connaitre les différents traitements, leur évolution (mode d injection Zometa, générique, ), leurs modalités de réalisation (injection de fer) Les normes CPAM (adapter les ordonnances alimentation parentérale, O2 ) Les habitudes des médecins (prise de sang, surveillances ) Chaque prestation est validée par un médecin. 15

16 Particularités du poste Rencontre avec le patient, ses proches Suivi du patient sur le parcours de soin Qualité de prise en charge : personnalisée, au plus près du besoin Identifiée comme ressource par les patients et les unités de soins mais aussi par prestataires, IDE libérales Lien ville-hôpital (continuité de la prise en charge) Tous les actes sont tracés dans le dossier du patient. 16

17 Un travail en transversalité Connaitre : Les spécificités des différents lieux de soins Connaitre les différentes pathologies et le parcours des patients Les différents besoins des patients Réactivité, disponibilité Capacité d écoute, de répondre Etre «sollicitée» à tout moment / complexité de la continuité du travail Mise à disposition des équipes 17

18 Projet en cours : Coordination de l ensemble pour un suivi personnalisé des patients 18

19 Un poste en mutation 19

20 L exemple des IDE «cliniciennes» Concerne les patients sous thérapies ciblées Consultation d annonce paramédicale (+ cs med) Consultation de suivi paramédical (avant cs med) HJ METEOR (1 médecin / pharmacien, 2 paramédicaux + concertation + rapport médical écrit) Suivi téléphonique (suivi des symptômes) Lien ville-hôpital (contact avec méd TTT, IDE, pharmacien ) travail identique avec l IDE référente douleur, IDE neuro-oncologie, unité de lymphologie 20

21 Déjà en place IDE / MER accompagnement : annonce consultation de fin de traitement Appel systématique une fois par semaine des patients ayant des perfusions, des alimentations parentérales par IDE de coordination Suivi hebdomadaire systématique par le prestataire de tout patient sous CNO ou alimentation entérale avec retour écrit et suivi du poids Une fiche ville-hôpital partagée dans dossier du patient Fiche «numéros utiles» 21

22 Perspectives : Repérage précoce Sécuriser le parcours de soins du patient quelque soit le lieu où il se trouve, quelque soit son traitement Dès l annonce (IDE, MER accompagnement) Consultation médicale - En oncologie comme en radiothérapie Repérage précoce des patients «fragiles» (> 75 ans, ORL, J7 de la chimio ) Concertation avec les services Réunion de sortie bihebdomadaire avec unité de soins + AS Repérage sortie complexe mise en place de soins, suivi téléphonique, HJ SOS + téléphone médecin TTT +/- HAD 22

23 Perspectives Ancrage dans projet informatique : développement outil Macro-cible de sortie Confère critères de la check-list de l HAS + les critères pour repérage / fragilité + risques + / sortie + transmissions à la cellule de suivi (IDE coordinatrice) + modalités requises du suivi + dossier de liaison remis 23

24 Dossier de liaison Pour tous les patients : Renforcer l information : passeport RT, chimio (en cours), pouvoir comprendre effets secondaires, agir Contacter la personne appropriée en cas de problème Numéro appel médical pour les urgences (déjà en place) Les RV ultérieurs y sont notés Fiche ville-hôpital Fiche «numéros utiles» 24

25 Conclusion Poste précurseur qui a été mis en place depuis 13 ans L adaptation du poste s est fait à moyen constant Poste en mutation : la sortie se prolonge par un suivi Plusieurs suivis déjà en place Volonté de coordonner l ensemble 2 niveaux (IDE coordinatrice médecin) Bénéfices : Connaitre état clinique et psychologique du patient à domicile : poids, fatigue, température, mucite, douleur, nausées, vomissements, syndrome mains-pieds Limiter les réhospitalisations en urgence 25

26 Conclusion Faciliter le parcours du patient en adaptant la prise en charge en fonction des données recueillies (Etude 2011 : appel 48h avant la chimio = report de cure) Bénéfices réels / gestion des lits, des patients, de l activité Bénéfices pour les patients : Mise en place anticipée des professionnels ad hoc toujours en lien un médecin Améliorer compliance aux traitements Soutien aux proches, isolement 26

27 Merci de votre attention 27