Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers

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1 Customer Services : T +32 (0) info@triodos.be 20 N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 N de relation 4 : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers Vous pouvez compléter ce formulaire PDF directement en ligne, en ce compris la carte de signature, et le signer conformément à la signature de votre carte d identité. Si vous préférez le remplir manuellement, utilisez des majuscules. Veuillez également joindre les documents suivants : > une copie recto verso de la carte d identité ainsi qu une preuve de domicile récente de toutes les personnes mentionnées sur ce formulaire d ouverture. Cette preuve peut être une copie des données figurant sur la puce électronique de votre eid ou une copie d une facture récente d énergie ou de téléphone datant de 3 mois au maximum. Afin de procéder à l ouverture de vos comptes Triodos, veuillez envoyer ces documents avec votre signature originale par la poste à la Banque Triodos, Customer Administration, Haute 139/3, 1000 Bruxelles. Dès réception de l entièreté des documents, nous traiterons votre demande. Une lettre de confirmation avec le numéro de vos comptes vous sera envoyée dans un délai de 5 jours ouvrables. 1. Votre choix (plusieurs comptes possibles) un compte d épargne Triodos un compte d épargne Triodos Plus Lisez attentivement au préalable les documents Informations clés pour l épargnant disponibles sous Contact & documents/ Document Center sur sous la rubrique Épargner. un compte à terme Triodos (montant min. : EUR) un compte-titres Triodos Un compte-titres est utilisé pour des produits d investissement à risques. Ne souscrivez pas avant d avoir lu la documentation au préalable. Pour chaque fonds de placement, le document d informations clés pour l investisseur, le prospectus et les rapports périodiques sont à votre disposition. Pour les certificats d actions, le résumé, le prospectus et les rapports périodiques sont à votre disposition. Tous ces documents sont disponibles sous Contact & documents/ Document Center sur sous la rubrique Placements. Nous vous les envoyons gratuitement par courrier sur simple demande. Lisez-les avant chaque souscription. 2. Protection des dépôts (SGD) Les avoirs déposés sur les comptes d épargne et comptes à terme Triodos sont couverts par le système légal néerlandais de protection des dépôts (appelé le Depositogarantiestelsel ). Pour plus d informations sur vos droits, consultez le Formulaire d information relatif au système de garantie des dépôts sur sous la rubrique Contact & documents/document Center/ Conditions et tarifs. Vous pouvez également recevoir ce document gratuitement sur simple demande. En signant le présent formulaire d ouverture, vous confirmez en avoir reçu un exemplaire. 3. Conditions Générales/Règlements Les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, le Règlement Internet Banking ainsi que le Règlement relatif aux comptes-titres, sont d application pour ces comptes. En signant ce formulaire d ouverture de compte, vous marquez explicitement votre accord sur les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, sur les Règlements mentionnés ci-dessus. Ces documents sont disponibles gratuitement sur ou sur simple demande auprès de la Banque Triodos. 4. Coordonnées du titulaire Homme Femme de naissance 1/7

2 Profession du titulaire Lorsque le compte est ouvert au nom de deux personnes, le titulaire et le cotitulaire se donnent et acceptent une procuration réciproque sur ces comptes. Accès à Internet Banking 5. Coordonnées du cotitulaire Homme Femme de naissance Le titulaire souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes (complétez le point 8). Résidence fiscale Voir le point 12 pour plus d informations Je suis résident(e) fiscal(e) en Belgique Oui Non Je suis résident(e) fiscal(e) dans un autre pays que la Belgique Oui Non Dans les pays suivants : Profession 2/7

3 Accès à Internet Banking Le cotitulaire souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes (complétez le point 8). Résidence fiscale Voir le point 12 pour plus d informations Je suis résident(e) fiscal(e) en Belgique Oui Non Je suis résident(e) fiscal(e) dans un autre pays que la Belgique Oui Non Dans les pays suivants : du cotitulaire Lorsque le compte est ouvert au nom de deux personnes, le titulaire et le cotitulaire se donnent et acceptent une procuration réciproque sur ces comptes. Profession Accès à Internet Banking Le mandataire 1 souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes. 6. Coordonnées du mandataire 1 du mandataire 1 Les titulaires donnent procuration à la personne reprise ci-après qui accepte le mandat pour la gestion de ces comptes. Homme Femme de naissance 7. Coordonnées du mandataire 2 Les titulaires donnent procuration à la personne reprise ci-après qui accepte le mandat pour la gestion de ces comptes. 3/7

4 Homme Femme de naissance 8. Paramètres Internet Banking pour votre compte d épargne Limite journalière La limite standard de transfert au départ de votre compte d épargne est de EUR par jour. Si vous souhaitez modifier cette limite, veuillez la préciser : EUR (sous réserve d approbation par la Banque Triodos) Profession Accès à Internet Banking Le mandataire 2 souhaite utiliser Internet Banking pour ces nouveaux comptes. Comptes bénéficiaires pour votre compte d épargne Les transactions au départ de votre compte d épargne ne peuvent être effectuées qu en faveur d un compte bénéficiaire préalablement défini. Ces comptes doivent être ouverts auprès d une banque belge au nom du titulaire et/ou cotitulaire, ou auprès de la Banque Triodos en Belgique au nom d un membre de la famille jusqu au deuxième degré inclus. N de compte (IBAN) : BE au nom de N de compte (IBAN) : BE au nom de (14 caractères) (14 caractères) 9. Compte bénéficiaire pour votre compte à terme/compte-titres À compléter obligatoirement lors de l ouverture d un compte à terme et/ou d un compte-titres. Pour un compte à terme : le compte pour le paiement d intérêts ou le versement du capital à l échéance de votre contrat. Pour un compte-titres : le compte pour le versement du montant lors d un paiement de dividende ou d une vente. un nouveau compte d épargne Triodos (Veuillez l indiquer dans le point 1.) OU N de compte (IBAN) : BE au nom de (14 caractères) du mandataire Extraits de compte Format électronique (disponible gratuitement si vous demandez accès à Internet Banking) papier par la poste (voir les frais sur la liste des tarifs) Périodicité (fréquence à laquelle les extraits de compte sont générés) annuelle semestrielle trimestrielle mensuelle après chaque opération 4/7

5 11. À compléter si vous avez coché cette case auparavant. Fonction publique importante : fonctions telles que ministre, parlementaire, chef de cabinet, président de parti politique, membre du conseil d administration ou du comité de direction d institutions publiques nationales, président de cours et tribunaux, ambassadeur, officier supérieur de l armée, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisations internationales ou supranationales. Personne liée : conjoint, enfants, parents ou personnes connues pour être étroitement liées à la personne mentionnée. Veuillez préciser ici les données de la personne politiquement exposée : 14. Données personnelles Seules les données que vous remplissez sur ce formulaire seront enregistrées dans nos bases de données. La banque est responsable du stockage et du traitement des données au sens de la législation applicable, et ce, entre autres finalités, dans le cadre de la gestion de la clientèle, du contrôle des transactions et de marketing direct ou prospection commerciale. Toutes les finalités de traitement de vos données peuvent être consultées dans le registre public de la Commission de protection de la vie privée. Vous pouvez nous demander par écrit la consultation et/ou la modification de vos données. Pour plus d informations concernant la protection de la vie privée, veuillez consulter le site internet Dénomination exacte du mandat ou de la fonction 12. Résidence fiscale/common Reporting Standard Une nouvelle réglementation internationale, intitulée Common Reporting Standard CRS oblige les banques à identifier, à partir du 1er janvier 2016, dans quels pays leurs clients sont soumis à l impôt. Cela concerne tous les clients titulaires d un compte, les mineurs également. Dans le cadre de CRS, les banques devront communiquer à l administration fiscale belge les informations sur les comptes des clients ayant leur résidence fiscale dans un autre pays. Le premier échange d information aura lieu dans le courant de l année 2017 et portera sur les données enregistrées en Le numéro d identification fiscale ou le Taxpayer Identification Number (TIN) est le numéro utilisé par l administration fiscale et fait partie des informations que la banque doit communiquer. Plus d informations sont disponibles dans les questions les plus fréquentes sur notre site internet. 13. FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act Les soussignés confirment qu ils ne sont ni résidents ni ressortissants américains, ni assujettis au fisc américain. Si les soussignés ne peuvent pas donner cette confirmation, ils ne peuvent pas devenir ou rester client auprès de la Banque Triodos en Belgique. Banque Triodos, succursale belge de Triodos Bank nv (-Bas), Haute 139/3 à 1000 Bruxelles - 5/ /7

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7 Customer Services : T +32 (0) info@triodos.be Au nom de Carte de signature pour particuliers (obligatoire) Veuillez compléter et signer cette carte de signature conformément aux données reprises dans le formulaire d ouverture et conformément à la signature de votre carte d identité. Les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, le Règlement Internet Banking et le Règlement relatif aux comptes-titres, sont d application pour ces comptes. Les signataires marquent explicitement leur accord sur les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, sur les Règlements mentionnés ci-dessus. Ces documents sont disponibles gratuitement sur ou sur simple demande auprès de la Banque Triodos. 1. Titulaires Lorsque le compte est ouvert au nom de deux personnes, les titulaires se donnent et acceptent une procuration réciproque sur les comptes. 2. Mandataires Les titulaires donnent procuration aux personnes reprises ci-après qui acceptent le mandat pour la gestion de ces comptes. Titulaire Mandataire 1 Cotitulaire Mandataire 2 E.R. Pieter Vanderick, Haute 139/3, 1000 Bruxelles. 7/7