Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne

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1 CRÉER DES LIENS POUR LA VIE FORMULAIRE D INSCRIPTION AU GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne Nom : Prénom : Numéro d assurance maladie (obligatoire) : Date d expiration : Date de naissance: / / (AAAA) (MM) (JJ) Adresse : Ville : Code postal : Téléphone (maison) : Téléphone (cellulaire) : Téléphone (bureau) : Poste : Adresse courriel : Langue parlée, si autre que le français : Si autre langue, veuillez nous donner le nom complet et le numéro de téléphone d une personne ressource. Nom : Lien de parenté : Téléphone : À L USAGE DU PERSONNEL DU GUICHET D ACCÈS SEULEMENT COV ENREGISTREMENT SIGACO CONV RÉSUMÉ DE DOSSIER CHEMISE ROUGE LISTE DE RX CLSC Simonne-Monet-Chartrand Annick Bernatchez (infirmière) 1303, boulevard Jacques Cartier Est poste Longueuil, Québec J4M 2Y8 Courriel : annick.bernatchez@cssspb.qc.ca Page 1 sur 9

2 Copie à retourner signée avec le formulaire d inscription CRÉER DES LIENS POUR LA VIE CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE LE GUICHET D ACCÈS EST UN SERVICE D ACCOMPAGNEMENT DANS LA RECHERCHE D UN MÉDECIN DE FAMILLE LA LISTE D ATTENTE N EST PAS LE SEUL MOYEN DE SE TROUVER UN MÉDECIN DE FAMILLE. TOUT PATIENT EST LIBRE DE CONTINUER SES RECHERCES AUPRÈS DES DIFFÉRENTES CLINIQUES MÉDICALES AFIN QU UN MÉDECIN PUISSE ASSURER UN SUIVI MÉDICAL CONTINU. INFORMATIONS IMPORTANTES ET CONDITIONS D ADMISSIBILITÉ Faire partie d une des villes regroupées par le CSSS Pierre-Boucher, soit : Boucherville, Calixa-Lavallée, Contrecoeur, Longueuil, St-Amable, Ste-Julie, Varennes, Verchères Ne pas avoir de médecin de famille Se dire insatisfait des soins et/ou services reçus par son médecin de famille n est pas un critère d admissibilité. Toutes les informations obtenues seront traitées de façon CONFIDENTIELLE Pour être inscrit sur la liste d attente du Guichet d accès à un médecin de famille, vous devez compléter le formulaire ci-joint. Votre inscription sur la liste d attente se fera automatiquement dès la réception de votre demande. Il est possible qu une infirmière communique avec vous au courant des semaines suivant la réception de votre formulaire d inscription afin d obtenir des informations complémentaires. Toutes les demandes seront évaluées et une priorité sera attribuée selon les critères de vulnérabilité établis par la Régie de l Assurance maladie du Québec (RAMQ). L ordre du référencement est régi par la priorisation clinique faite par l infirmière et la disponibilité des effectifs médicaux. Si votre condition de santé change, vous pouvez, au besoin : faire appel au service 811 d Info-Santé, consulter un médecin en clinique sans rendez-vous vous présenter directement dans une urgence recontacter le guichet d accès afin d ajuster la priorité clinique préalablement attribuée. Afin de renouveler votre médication, il est nécessaire de vous présenter dans une clinique sans rendez-vous. Soyez avisé qu il y a un délai d attente dans l assignation d un médecin de famille et qu aucun rendez-vous chez un médecin ne sera donné suite à votre demande d inscription. SIGNATURE DU PATIENT : DATE : / / (AAAA) (MM) (JJ) Page 2 sur 9

3 Copie à conserver CRÉER DES LIENS POUR LA VIE CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE LE GUICHET D ACCÈS EST UN SERVICE D ACCOMPAGNEMENT DANS LA RECHERCHE D UN MÉDECIN DE FAMILLE LA LISTE D ATTENTE N EST PAS LE SEUL MOYEN DE SE TROUVER UN MÉDECIN DE FAMILLE. TOUT PATIENT EST LIBRE DE CONTINUER SES RECHERCES AUPRÈS DES DIFFÉRENTES CLINIQUES MÉDICALES AFIN QU UN MÉDECIN PUISSE ASSURER UN SUIVI MÉDICAL CONTINU. INFORMATIONS IMPORTANTES ET CONDITIONS D ADMISSIBILITÉ Faire partie d une des villes regroupées par le CSSS Pierre-Boucher, soit : Boucherville, Calixa-Lavallée, Contrecoeur, Longueuil, St-Amable, Ste-Julie, Varennes, Verchères Ne pas avoir de médecin de famille Se dire insatisfait des soins et/ou services reçus par son médecin de famille n est pas un critère d admissibilité. Toutes les informations obtenues seront traitées de façon CONFIDENTIELLE Pour être inscrit sur la liste d attente du Guichet d accès à un médecin de famille, vous devez compléter le formulaire ci-joint. Votre inscription sur la liste d attente se fera automatiquement dès la réception de votre demande. Il est possible qu une infirmière communique avec vous au courant des semaines suivant la réception de votre formulaire d inscription afin d obtenir des informations complémentaires. Toutes les demandes seront évaluées et une priorité sera attribuée selon les critères de vulnérabilité établis par la Régie de l Assurance maladie du Québec (RAMQ). L ordre du référencement est régi par la priorisation clinique faite par l infirmière et la disponibilité des effectifs médicaux. Si votre condition de santé change, vous pouvez, au besoin : faire appel au service 811 d Info-Santé, consulter un médecin en clinique sans rendez-vous vous présenter directement dans une urgence recontacter le guichet d accès afin d ajuster la priorité clinique préalablement attribuée. Afin de renouveler votre médication, il est nécessaire de vous présenter dans une clinique sans rendez-vous. Soyez avisé qu il y a un délai d attente dans l assignation d un médecin de famille et qu aucun rendez-vous chez un médecin ne sera donné suite à votre demande d inscription. Page 3 sur 9

4 Partie 1 CRITÈRES DE VULNÉRABILITÉ IDENTIFIÉS PAR LA RÉGIE DE L ASSURANCE MALADIE DU QUÉBEC 1. Santé mentale COCHEZ RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Maladie bipolaire Dépression diagnostiquée sous antidépresseur Schizophrénie Autisme / Asperger Troubles psychotiques Anxiété généralisée Troubles du comportement alimentaire (anorexie / boulimie) 2. Maladie pulmonaire obstructives chroniques (MPOC), asthme modéré ou sévère, pneumopathies professionnelles Prise de pompes au quotidien Lesquelles : Emphysème : Bronchite chronique Asthme de modéré à sévère Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique 3. Maladie cardiaque artérioslérotique (MCAS) incluant insuffisance cardiaque et HTA sévère Infarctus (récent ou passé) Angine Pontage(s) Installation de stent (récent ou passé) Insuffisance cardiaque HTA sévère (grade 3) 4. Cancer Type de cancer Traitement de radiothérapie passé actuel projeté Traitement de chimiothérapie passé actuel projeté En rémission depuis : / / (AAAA) (MM) (JJ) Antérieur (+1 an) sans manifestation actuelle Page 4 sur 9

5 5. Diabète (Excluant le diabète de grossesse) Avec insuline Avec médication orale Taux de glycémie (obligatoire) Nouvellement diagnostiqué 6. Dépendances (Toxicomanie/alcoolisme) Sevrage projeté Sevrage dans le passé Suivi par spécialiste Endroit où a eu lieu le sevrage 7. VIH - SIDA SIDA / Infection VIH nouvellement diagnostiquée Infection VIH contrôlée avec médication 8. Maladies dégénératives du système nerveux central (Alzheimer, Sclérose en plaque, Parkinson, Paralysie cérébrale) Maladie contrôlée avec médication Alzheimer Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Parkinson Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique 9. Maladie inflammatoires chroniques : Maladie de crohn Colite ulcéreuse Arthrite rhumatoide Lupus Psoriasis avec atteinte autre que cutanée Suivi par spécialiste : 10. Troubles dépressifs majeurs actifs, premier épisode Suivi par un psychiatre (si oui, spécifiez son nom) : Date et lieu de la dernière hospitalisation : 11. Troubles dépressifs majeurs récidivants Suivi par un psychiatre (si oui, spécifiez son nom) Date et lieu de la dernière hospitalisation Page 5 sur 9

6 12. Insuffisance rénale chronique Suivi par spécialiste 13. Maladies thrombo-emboliques récidivantes et/ou nécessitant une anti-coagulothérapie à vie et un suivi RIN Embolie pulmonaire et thrompophlébite nouvellement diagnostiqué ainsi que FA «de novo» Nécessitant une anticoagulation à vie (coumadin) 14. Fibrillation auriculaire nécessitant à vie et suivi par RIN Date de début de traitement : / / Lieu du traitement 15. TDAH (Trouble de déficit de l attention avec hyperactivité pour les patients âgés de moins de 70 ans Suivi par spécialiste 16. Déficience intellectuelle pour les patients présentant des troubles importants d expression et de compréhension Suivi par spécialiste 17. Déficience auditive lorsque la communication avec le patient se fait de façon gestuelle ou par écrit et déficience visuelle nécessitant la présence d un accompagnateur lors de la rencontre du patient avec le médecin. Suivi par spécialiste 18. Douleur chronique qui persiste depuis plus de six (6) mois liée à une condition chronique et provoquant une incapacité fonctionnelle ou nécessitant la prise continue d une médication sur ordonnance lui permettant d être fonctionnel. Suivi par spécialiste 19. Accident vasculaire cérébral entraînant des troubles graves de mobilité, de comportement, d expression ou de compréhension Page 6 sur 9

7 Suivi par spécialiste 15. Personne âgée de plus de 70 ans Informations pertinentes Commentaires Page 7 sur 9

8 INFORMATIONS PERTINENTES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS Nom et coordonnées du médecin retraité et/ou hors région Nom(s) et coordonnées du ou des spécialiste(s) Coordonnées de la pharmacie Important Il est nécessaire de nous fournir la liste imprimée de votre médication par le pharmacien Combien de médicaments différents prenez-vous par jour? Lieu et raison de la dernière hospitalisation, si inférieure aux 2 dernières années Nom et coordonnées de la clinique sans rendez-vous fréquentée Avez-vous été hospitalisé au cours de 2 dernières années Avez-vous subi une chirurgie au cours de 2 dernièrs années Avez-vous visité l urgence au cours de la dernière année Questions et commentaires : SIGNATURE DU PATIENT : DATE : / / (AAAA) (MM) (JJ) Je consens à ce que le personnel responsable du guichet d accès désigné par le CSSS Pierre-Boucher consulte mon dossier médical, afin de bien déterminer le niveau de priorité en vue d une éventuelle prise en charge par un médecin de famille. Page 8 sur 9

9 Pour les personnes âgées de moins de 70 ans en bonne santé, n ayant pas de problème de santé connu ou étant identifiés avec un des critères énuméré ici-bas, veuillez cocher la ou les cases appropriée(s). POUR S PERSONNES ÂGÉES DE MOINS DE 70 ANS, N AYANT PAS DE PROBLÈME DE SANTÉ CONNU OU ÉTANT IDENTIFIÉS AVEC UN DE CR Partie 2 ITÈRES CI-HAUT, DE LA PARTIE 2 DU FORMULAIRE HTA CRITÈRES DE NON- VULNÉRABILITÉ COCHEZ RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Médicamenté : Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique Cholesterol Médicamenté : Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique Hypothyroidie Médicamenté : Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique Fibromyalgie Médicamenté : Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique INFORMATIONS PERTINENTES COMMENTAIRES Page 9 sur 9