RECENSION DES ÉCRITS RELATIFS À DES MÉTHODES DE TYPE LEAN

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1 RECENSION DES ÉCRITS RELATIFS À DES MÉTHODES DE TYPE LEAN Arinka-Sabina Jancarik Lorraine Vermette 30 septembre 2013

2 RÉDACTION Arinka-Sabina Jancarik, courtière de connaissances, ASSS de la Montérégie Lorraine Vermette, courtière de connaissances, ASSS de la Montérégie COORDINATION DES TRAVAUX ET SOUTIEN À LA RÉDACTION Claire Harrisson, chef d équipe courtage de connaissances, ASSS de la Montérégie Jacques Fortin, directeur de la planification, de la performance et des connaissances, ASSS de la Montérégie RECHERCHE DOCUMENTAIRE Hélène Bouchard, technicienne en documentation, ASSS de la Montérégie RÉVISION LINGUISTIQUE ET MISE EN PAGE Claire Lavoie, agente administrative, ASSS de la Montérégie France Montfils, adjointe administrative, ASSS de la Montérégie Madeleine Pierre, adjointe administrative, ASSS de la Montérégie REMERCIEMENTS Membres du comité Lean ministériel, MSSS du Québec, plus particulièrement monsieur Sylvain Létourneau du CSSS Jardins-Roussillon et madame Jocelyne Audet, chargée de projet Lean ASSS de la Montérégie Monsieur Sylvain Chaussé, conseiller cadre à l amélioration continue au CHUS et expert en Lean Santé Citation suggérée : Jancarik, A.-S.; Vermette, L. (2013), Recension des écrits sur des méthodes de types Lean. Longueuil : Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 130 pages. Ce document est disponible en version électronique sur le portail de la Communauté virtuelle de pratique en amélioration continue du réseau de la santé et des services sociaux du Québec (CvPAC) sous l'onglet Littérature publique du réseau. Les opinions qui y sont exprimées n'engagent que ses auteurs, et non l'agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Ce document peut être reproduit ou téléchargé pour une utilisation personnelle ou publique à des fins commerciales, à condition d'en mentionner la source.

3 SOMMAIRE 1. MISE EN CONTEXTE Ce sommaire résume le contenu de la Recension des écrits relatifs à des méthodes de type Lean réalisée par l équipe de courtage de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie en réponse à une demande de la Direction de la planification de la main-d œuvre et du soutien aux changements, au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec. A contrario du document maître, ce sommaire intègre les théories Toyota et Lean et leur application à partir d un «Lean santé», concept en émergence, ainsi que ce qui se dégage des diverses expériences Lean appliquées en santé. La littérature consultée est axée dans les deux dimensions suivantes : La recension d expériences d organisations de santé qui ont effectué des démarches d implantation du Lean. La réflexion sur la culture organisationnelle et l engagement nécessaire des hauts dirigeants et des employés à l implantation du Lean santé. Les références complètes utilisées pour la rédaction de ce document se retrouvent dans la section bibliographie du document maître. 2. INTRODUCTION Tout comme les systèmes de santé canadien, américain et européen, le système de santé québécois est fortement sollicité et les coûts ne cessent d augmenter. Les gouvernements, les gestionnaires des établissements de santé se doivent d améliorer la performance du réseau de la santé en réduisant les délais d attente aux soins, en diminuant les coûts d opérationnalisation, et ce, en maintenant une qualité des soins et des services aux usagers. Le Lean, aussi appelé le système de production Toyota (SPT) discipline du génie industriel, a permis à des entreprises de survivre à des contextes économiques difficiles. Depuis une dizaine d années, plusieurs organisations de santé ont également amélioré leur performance en appliquant et en adaptant les principes d analyse et de gestion des processus des activités de soins et de services. Par conséquent, le Lean santé découle du modèle Toyota et du système Lean ou Lean management. Ces deux modèles ont développé, au fil des ans, une philosophie de gestion et de production des produits nécessaire à la pérennité des transformations culturelles induites par l intégration de valeurs partagées. I

4 3. LE LEAN SANTÉ (GRABAN, 2012) Le modèle Toyota et le système Lean ou Lean management sont des systèmes complets de gestion formés : D une philosophie qui repose sur l amélioration continue et la reconnaissance que l employé est l intelligence vive de l organisation. D'un volet opérationnel (SPT/Lean manufacturier) qui repose sur des principes, matérialisés par des techniques et de méthodes permettant à l entreprise de parvenir à la performance organisationnelle. Ces principes sont : la valeur, la chaîne de valeur, le flux, le système tiré et la perfection. 3.1 DÉFINITION Au Québec, le Lean santé est décrit par Landry, comme : «Un système de gestion de la qualité et de l amélioration des processus basés sur le SPT qui cible les besoins des clients, l amélioration de la qualité, la réduction des délais et des coûts appuyés par une démarche d amélioration continue et l implication des employés» (Landry & Lengentil, 22 avril 2010). De son côté, Graban (2012) rapporte une des définitions du Lean santé élaborée par Spear (2005) qui se décline comme : «La création d une fenêtre d observation statique d où l on observe la conception et la prestation des soins de santé de l intérieur de l organisation». 3.2 LES CONCEPTS/PRINCIPES OPÉRATIONNELS Lors de l analyse des processus/trajectoires de soins et de services; le «Lean santé» utilise et adapte les principes du SPT et du Lean manufacturier. La valeur Tant dans le modèle Toyota que dans le système Lean ou Lean management, le produit est défini par le client. Elle est au cœur du Lean santé, elle en est le concept central. Elle se définit comme le service que l usager/famille s attend à recevoir selon sa perspective et ses attentes. L usager/famille est au centre des décisions et des orientations. La chaîne de valeur La chaîne de valeur est l ensemble des activités créatrices de la valeur. On identifie des activités à valeur ajoutée (AVA) et des activités à valeur non ajoutée (AVNA) synonyme de gaspillage (muda). La mise en exergue de ces activités permet la réduction ou l élimination des gaspillages. Dans une organisation de santé, la chaîne de valeur est l ensemble des activités reliées à un épisode de soins, de l origine de la demande à la fin de l épisode de soins et de services, des partenaires de soins intra et extra-muros. II

5 Le flux Le flux s exprime par un mouvement continu des activités nécessaires à la production d un bien/soin/service. Après avoir éliminé les AVNA, les AVA sont ordonnées en visant la réduction des délais de production ou des listes d attentes, de limiter si possible les coûts et d améliorer la qualité du bien/soin/service. Le système tiré Le système tiré est un mode de production d un bien/soin/service basé sur le principe qu un bien/soin/service est généré par l expression d un besoin par le client/usager/famille. Ce principe est un défi majeur d application du Lean dans les organisations de santé, car les besoins exprimés sont supérieurs à la disponibilité des ressources. La perfection La perfection est l idéal à atteindre. Dans le modèle Toyota, la perfection est la vision nécessaire à l identification de défis «invraisemblables». Plus réalistement, elle signifie la recherche constante d amélioration d un bien/soin/service. Comme il est impossible d atteindre la perfection, les employés doivent développer des habiletés à la résolution de problèmes, à la créativité et à l innovation, et ce, sans relâche. La réflexion systématique des processus de soins/services est une attitude et un comportement à développer et à intégrer. 4. LES COMPOSANTES D'UNE CULTURE ET D'UNE PHILOSOPHIE DE GESTION LEAN SANTÉ La culture organisationnelle et la philosophie de gestion sont les assises de la pérennité des projets Lean. Tant Liker, Womack et Jones, Graban et plusieurs auteurs consultés, insistent sur l importance d instaurer une culture d amélioration continue (kaizen), de réflexion systématique (hansei), du dépassement de soi et d engagement de chaque employé. Le leadership de la haute direction, des cadres intermédiaires et l accompagnement des équipes de travail (genchi genbutsu) sur le terrain (gemba) est primordiale. 5. LES EXPÉRIENCES LEAN SANTÉ Le concept Lean santé émerge dans les organisations depuis les derniers dix ans. Or, la littérature faisant état des expériences Lean dans le milieu de la santé est relativement récente. De ce fait, on constate une grande hétérogénéité quant à la nature, l ampleur et la qualité de la documentation des diverses expériences. La présente recension a ciblé des sources d information beaucoup plus larges que les ressources documentaires traditionnelles afin d exposer un certain nombre de projets et d initiatives inspirés par le Lean au Canada, aux États-Unis, en Australie et en Europe. III

6 L usager au centre Dans la plupart des projets et initiatives recensés, l adhésion au Lean s est amorcée par l exercice de définir les activités ayant de la valeur pour l usager et d illustrer la chaîne de valeur afin d éliminer les sources de muda. En effet, les diverses expériences illustrent bien la préoccupation principale du Lean santé, soit de positionner clairement l usager au centre de toutes les démarches. Bien, qu intuitivement, tous les acteurs en santé se disent soucieux de placer l usager au centre de leurs préoccupations, plusieurs auteurs et experts rappellent qu il n en demeure pas moins que la plupart des soins et services sont organisés selon les fonctions spécifiques des différents professionnels plutôt que selon la trajectoire de l usager. L engagement du personnel Les diverses sources documentaires précisent que les retombées d une démarche Lean seront proportionnelles à l investissement que l organisation y accordera. On peut alors parler de «degré de maturité Lean» pour signifier qu un établissement dispose des éléments organisationnels lui permettant de s investir au-delà des projets d amélioration uniques et s engager dans une transformation culturelle où l on prône l amélioration continue et la résolution rapide des problèmes via la participation active des employés terrain. Plusieurs sources soulignent l importance du hoshin kanri afin de faciliter l engagement du personnel. Cette méthodologie permet d intégrer l alignement stratégique de l établissement au sein du système de gestion. Ainsi, les employés terrain deviennent une partie prenante de l application des objectifs identifiés par les niveaux stratégique. L hoshin kanri est vécue dans certains établissements ayant une maturité Lean avancée, notamment l Hôpital Saint-Boniface au Canada et Theda Care Inc. aux États- Unis. Le travail des gestionnaires Les organisations ayant adhéré au Lean et constaté des bienfaits au-delà de la simple cumulation de projets multiples reconnaissent qu entre la mobilisation des employés terrain quant au dit projet et la transformation culturelle menée par les hauts dirigeants de l établissement, il y a un vide à combler afin de maximiser les gains encourus par le Lean : il s agit de s attarder au travail des gestionnaires. Plus particulièrement, plusieurs organisations réalisent le potentiel inhérent dans le fait d appliquer la même logique utilisée pour améliorer les processus de soins et services aux processus de gestion. Par exemple, la standardisation, le fait de s attarder à des outils de gestion visuelle et la nécessité de soutenir les gestionnaires, notamment, les cadres intermédiaires, quant à la résolution de problèmes. IV

7 Les défis du Lean Les défis du Lean santé sont présents à plusieurs niveaux : À l implantation : dans le cas de projets uniques, des efforts importants doivent être consentis afin d assurer une bonne compréhension des méthodologies et outils du Lean. Dans le cas d une transformation culturelle, les changements requis sont souvent majeurs, tant pour les gestionnaires que pour les employés terrain. Au maintien : le soutien des instances dirigeantes est crucial afin que la vision de l organisation soit partagée par tous. Pour les directeurs : l engagement face à une telle approche demande un investissement à long terme. Pour les gestionnaires (notamment les cadres intermédiaires) : le changement majeur du paradigme traditionnel de la gestion qui exige des gestionnaires une capacité d adaptation, une compétence essentielle à un mode de gestion Lean. Pour les employés : l approche Lean amène une perception différente de la nature de son travail Pas seulement le travail à faire (do work), mais également le travail à améliorer (improve work). De plus, il ne faut pas négliger qu une démarche Lean met en lumière les gaspillages, dont la plupart touchent le travail même des employés. Il peut être difficile pour quelqu un investi dans son travail de percevoir des inutilités dans ses tâches. La participation des médecins peut être favorisée par différents moyens, notamment l identification des meilleures pratiques pour augmenter leur temps auprès du patient. Les retombées Les diverses expériences nous démontrent bien que malgré les défis du Lean, les acquis valent les efforts à consentir, notamment à l égard des gains quant à la qualité, à l accessibilité et à la continuité des soins. De plus, parmi les expériences les plus avancées quant à l implantation du Lean, on souligne des bénéfices importants quant à la réduction des coûts et à la saine gestion des ressources. D ailleurs, plusieurs milieux ont misé sur la présence d une structure qui encadre de manière permanente toutes les démarches d optimisation, telles des équipes composées de spécialistes Lean. Ceci préserve un des fondements d une approche Lean santé, soit l intégration de l amélioration continue et de la qualité au travail quotidien. V

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9 TABLE DES MATIÈRES SOMMAIRE... I MESSAGES CLÉS MISE EN CONTEXTE INTRODUCTION ÉVOLUTION DES MODÈLES DE PRODUCTION ET D OPTIMISATION DE TYPE LEAN LA DIMENSION MANAGÉRIALE DES MODÈLES DE TYPE LEAN LE MODÈLE TOYOTA (LIKER, 2009) La valeur dans le système de production Toyota (Liker 2009) La chaîne de valeur dans le système de production Toyota Le flux dans le système de production Toyota Le système tiré dans le système de production Toyota La perfection dans le système de production Toyota LE SYSTÈME LEAN (WOMACK & JONES, 2012) La valeur dans le système Lean (Womack & Jones, 2012) La chaîne de valeur dans le système Lean Le flux dans le système Lean Le système tiré dans le système Lean La perfection dans le système Lean LE LEAN SIX SIGMA Le Six Sigma Le Lean Production ou manufacturier LE SYSTÈME LEAN SANTÉ (GRABAN, 2012) La valeur dans le Lean santé (Graban 2012) La chaîne de valeur dans le système Lean santé Le flux dans le système Lean santé Le système tiré dans le Lean santé La perfection dans le système Lean santé LES COMPOSANTES D UNE CULTURE ET D UNE PHILOSOPHIE DE GESTION LEAN SANTÉ LA CULTURE D AMÉLIORATION CONTINUE PAR LE KAIZEN LES VALEURS D UNE CULTURE ORGANISATIONNELLE LA PHILOSOPHIE DE GESTION LES CONDITIONS NÉCESSAIRES À LA TRANSFORMATION DE LA CULTURE Le leadership de la gouvernance Le leadership des gestionnaires (Graban, 2012) L'ENGAGEMENT (GRABAN, 2012) L engagement de la gouverne L engagement des gestionnaires L engagement des employés VII

10 6. LE VOLET OPÉRATIONNEL DU LEAN SANTÉ ÉNONCÉS GÉNÉRAUX SUR LES EXPÉRIENCES MÉTHODOLOGIES ET PRINCIPES LEAN DANS LES EXPÉRIENCES Cartographie de la chaîne de valeur LE LEAN DANS UNE PERSPECTIVE DE PROJET UNIQUE JUSQU À LA TRANSFORMATION CULTURELLE LA PÉRENNITÉ L avantage du Lean LES INFLUENCES DU CONTEXTE L engagement des employés LE HOSHIN KANRI («STRATEGY DEPLOYMENT») DÉFIS POUR LE LEAN SANTÉ À l implantation Au maintien Pour les directeurs Pour les Gestionnaires (Notamment, les Cadres intermédiaires) Pour les Employés QU'EST-CE QUI EST IMPORTANT DU LEAN EN SANTÉ SELON CES EXPÉRIENCES? DES EXPÉRIENCES PORTEUSES DE SUCCÈS : EUROPE, ETATS-UNIS ET CANADA DES EXPÉRIENCES DE TRANSFORMATION ET DES PROJETS UNIQUES VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER : L HISTOIRE D UNE TRANSFORMATION THEDACARE INC., ÉTATS-UNIS : UNE QUALITÉ DE SOINS DE CLASSE MONDIALE ET UN EMPLOYEUR DE CHOIX HÔPITAL SAINT-BONIFACE : UN LEADER LEAN AU CANADA MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA SASKATCHEWAN : UN PREMIER EXEMPLE D IMPLANTATION DU LEAN MUR À MUR CHU MONT-GODINNE, BELGIQUE : UN AUTRE MODE DE FONCTIONNEMENT PROVINCIAL HEALTH SERVICES AUTHORITY, COLOMBIE-BRITANNIQUE, CANADA : UNE PROCÉDURE COMMUNE POUR TOUS LES ÉTABLISSEMENTS HÔPITAL DANDERYD, SUÈDE : PROJETS LEAN À L URGENCE ET SUR DEUX UNITÉS POUR DES USAGERS DE CARDIOLOGIE DÉPARTEMENT DE L URGENCE DU FLINDERS MEDICAL CENTRE, AUSTRALIE : IMPLANTATION D UN NOUVEAU MODÈLE DE SOINS LEXIQUE : POUR DÉMYSTIFIER LE LEAN FOIRE AUX QUESTIONS ANNEXE 1 OUTILS ANNEXE 2 CARTOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE VIII

11 LISTE DES TABLEAUX TABLEAU 1 : LES QUATRE ORIENTATIONS ET LES QUATORZE PRINCIPES TOYOTA... 9 TABLEAU 2 : COMPARATIF DU LEAN ET SIX SIGMA TABLEAU 3 : LES CINQ CONCEPTS DE LA DÉMARCHE LEAN EN SANTÉ TABLEAU 4 : LES TROIS RÈGLES D UNE ACTIVITÉ À VALEUR AJOUTÉE (AVA) TABLEAU 5 : LES HUIT CATÉGORIES DE GASPILLAGE ADAPTÉES AUX SOINS DE SANTÉ ET IDENTIFIÉES DANS LA LITTÉRATURE LEAN TABLEAU 6 : EXEMPLES DE TYPES DE FLUX EN MILIEU HOSPITALIER TABLEAU 7 : EXEMPLES DE FLUX DES SOINS DE SANTÉ TABLEAU 8: CARACTÉRISTIQUES D UNE VALEUR TABLEAU 9 : DIMENSIONS DE L ENGAGEMENT DES CADRES INTERMÉDIAIRES LISTE DES FIGURES FIGURE 1 : ÉVOLUTION DU MODÈLE TOYOTA AU LEAN SANTÉ... 6 FIGURE 2 : LE CLIENT INTERNE FIGURE 3 : LE FLUX TIRÉ EN BOUCLES FIGURE 5 : MODÈLES DE FLUX EN SANTÉ FIGURE 5 : LE SYSTÈME TIRÉ À L INTÉRIEUR DU CENTRE HOSPITALIER LE CAS D UN PATIENT POLYTRAUMATISÉ AMENÉ À L URGENCE PAR LES AMBULANCIERS FIGURE 6 : PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN IX

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13 MESSAGES CLÉS 1. L application du Lean santé représente un potentiel majeur de remaniement du réseau de la santé et des services sociaux au Québec, de telle sorte qu il puisse offrir des soins et services d une plus grande qualité, tout en étant efficient. 2. Cette démarche unique et globale requiert plus que l utilisation des outils et des méthodologies afin que l organisation bénéficie des acquis à long terme. 3. Le système de production Toyota et le système Lean possèdent des caractéristiques qui ont inspiré le Lean santé; la principale étant qu ils ont tous le client comme préoccupation première. 4. La littérature nous démontre bien que les organisations de santé et des services sociaux doivent mettre le Lean à leur main, l adaptant ainsi à leur milieu. Une organisation de santé Lean présente des caractéristiques spécifiques : A. Une préoccupation de situer l usager et sa famille au centre des orientations et des décisions organisationnelles ainsi que dans la dispensation des soins et services au quotidien, ce qui se fait par un regard scrupuleux des processus de soins et services. B. Des manifestations de respect envers l usager et une conviction que les employés sont l intelligence vive de l organisation. Cette valeur sous-jacente à une démarche Lean est démontrée par l importance que l on accorde au discernement des employés terrain ainsi qu à l investissement accordé aux compétences des gestionnaires. C. Une recherche constante de gaspillage (muda) afin de libérer des ressources financières et humaines pour donner des soins d une plus grande valeur aux usagers. Les méthodologies et les outils mis de l avant par le Lean facilitent cet exercice rigoureux. D. Une standardisation du travail qui permet d accomplir des activités de manière sécuritaire et efficiente. Dans le contexte de l organisation et de la prestation des soins et services aux usagers, ceci se traduit par la mise en place des meilleures pratiques et le souci des données probantes. E. Une recherche perpétuelle d amélioration des processus (soins/trajectoires). L implantation du Lean au sein d un établissement n est pas une fin en soi. Il mène à des changements qui doivent être reconnus et soutenus par les hauts dirigeants. F. Une importance accordée à la mesure des résultats pour une rétroaction des efforts investis, tant de la part des employés que des gestionnaires. 1

14 G. Un changement de la manière traditionnelle de gérer en misant sur la créativité des solutions et la flexibilité à modifier les processus instaurés : L application d une gestion dite participative à tous les paliers, des niveaux supérieurs aux employés terrain (hoshin kanri); L'amélioration continue se réalise sur le terrain (gemba) où les employés et les gestionnaires intermédiaires et supérieurs travaillent ensemble à la résolution de problèmes; Des efforts doivent être consentis afin de s attarder plus particulièrement au travail, au soutien et à l'accompagnement des cadres intermédiaires, ce qui revêt autant d importance que la révision des processus de soins et de services; Un défi majeur se retrouve au niveau du travail interprogramme/interservice/interdisciplinaire en brisant la culture de gestion en silo afin d offrir un cheminement fluide des usagers d un programme ou d un milieu à un autre; il s agit du principe de la chaîne de valeur et du flux. 2

15 1. MISE EN CONTEXTE Ce document répond à une demande de la Direction de la planification de la main-d œuvre et du soutien aux changements, au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec. Dans son désir de faciliter l implantation d organisations Lean santé, cette direction a confié un mandat de courtage de connaissances à l équipe de gestion des connaissances de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Dans le cadre de ce mandat, qui vise d abord à soutenir les gestionnaires des établissements de santé et des services sociaux, le MSSS souhaite favoriser un transfert des connaissances par le biais d une recension des écrits quant au Lean à travers les trois dimensions suivantes : 1. Les principes théoriques des modèles de production de type Lean influençant tous les projets et les travaux organisationnels du Lean santé. 2. La réflexion sur la culture organisationnelle et l engagement nécessaire des hauts dirigeants et des employés à l implantation du Lean santé. 3. La recension d expériences d organisations de santé qui ont effectué des démarches d implantation du Lean. Le présent document comporte deux volets principaux, soit le volet conceptuel et le volet opérationnel du Lean santé. Suite à l inventaire des ouvrages référentiels quant aux modèles de production de type Lean, la première partie du document permet d apprécier les principes théoriques et les fondements qui sous-tendent le Lean santé. En deuxième partie du document, l analyse de diverses expériences, ainsi que des tableaux sommaires de chacune des expériences ciblées, permettent d apprécier les résultats et l actualisation du Lean dans les établissements de santé. Une grande majorité des écrits recensés portent sur des pratiques hospitalières. Toutefois, dans l optique d une implantation dans des établissements à mission plus large, diverses sources documentaires ont été consultées. La plupart de ces sources consultées sont des opinions d experts, des livres de référence, des présentations, des études descriptives et quelques revues systématiques. 3

16 2. INTRODUCTION Tous les systèmes de santé publics et privés sont actuellement mis sous tension. Les besoins en santé des populations induits par l augmentation de l espérance de vie, la disponibilité de biotechnologies et de nouvelles molécules pharmaceutiques, génèrent des coûts auxquels les organisations de santé ne peuvent faire face (Blais & Lagacé, 2010). Afin de préserver les systèmes de soins en vigueur (publics ou privés), les organisations de santé à travers le monde ont emprunté au domaine de l industrie des modèles d optimisation des services pour les aider à pérenniser leur système de soins. Cette recension des écrits a pour objectifs de décrire les principaux modèles d optimisation de type Lean et de voir comment les concepts se déclinent à travers la littérature. Le système de production Toyota (SPT) 1 et le système Lean seront vus afin de mieux comprendre leur origine et leur évolution et surtout leur influence sur le Lean santé. De même, nous exposerons les principaux éléments d une culture organisationnelle Lean facilitant ainsi la pérennité des projets et les travaux Lean. Par ailleurs, une mise en parallèle de l application des principes Lean et de leur interprétation sera définie selon les contextes, voire du milieu manufacturier au milieu de la santé. Afin de mieux illustrer ces concepts, nous exposerons plusieurs expériences où des organisations de santé ont mis en place une démarche d amélioration inspirée d un ou de plusieurs principes Lean. Étant donné le vocabulaire propre à ces démarches dont l inspiration est la culture nippone, un lexique est proposé (section 8). Afin de faciliter le repérage dans le texte, les mots en japonais apparaissent en caractère gras italique. De plus, une foire aux questions permet de répondre à des préoccupations fréquentes (section 9). En annexe 1, de nombreux outils et méthodologies utilisés dans le contexte d une démarche Lean sont présentés brièvement. Quelques outils se retrouvent en accès libre sur le Web et des hyperliens conduisent aux documents explicatifs. Toujours dans un souci de repérage, ils se retrouvent dans le texte par une apparence en caractère gras. Une des limites est reliée au fait que les sites d où ils proviennent sont en langue anglaise. Finalement, une cartographie cognitive permet de visualiser rapidement et globalement diverses ressources. La version statique est versée en annexe 2, mais la version interactive est accessible sur le sur le portail de la Communauté virtuelle de pratique en amélioration continue du réseau de la santé et des services sociaux du Québec (CvPAC) sous l'onglet Littérature publique du réseau. Elle conduit à de nombreux documents en accès libre conformément à la loi sur le droit d auteur. 1 Aussi connu sous l appellation en langue anglaise : Toyota Production system (TPS) 4

17 3. ÉVOLUTION DES MODÈLES DE PRODUCTION ET D OPTIMISATION DE TYPE LEAN Les systèmes d optimisation de la production se sont développés dans des contextes économiques difficiles. Pour faire face à des déséquilibres financiers importants, aux puissantes pressions internes et externes ainsi qu aux pénuries de ressources financières et humaines, les entreprises ont dû prendre les mesures nécessaires pour assurer la survie de leur entreprise/organisation (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012). Selon la mission de l organisation, le produit/service à livrer et la clientèle à desservir, des modèles d optimisation de la performance organisationnelle ont été créés. Les principaux modèles déployés sont par ordre d émergence : Le modèle de production Toyota et le système de production de Toyota (SPT) (production de masse); Le système Lean : système global de management. D un système de production de masse, celui-ci a évolué vers un système de management global de l entreprise aussi appelé Pensée Lean («Lean Thinking») ou démarche Lean; Le Lean santé : système global de gestion d une organisation de santé ayant pour but d augmenter la capacité des organisations à répondre aux besoins de santé d une population de plus en plus importante avec des ressources de plus en plus limitées. L expression Lean santé est la traduction libre de («Lean Healthcare»). Il est utilisé pour signifier qu une organisation adapte les concepts Toyota et Lean à leurs besoins et à leur culture organisationnelle. Il est important de comprendre que les points communs de ces trois systèmes de gestion, dérivés l un de l autre, reposent majoritairement sur (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012): L élimination du gaspillage (muda) par la recherche d amélioration continue; Le respect des employés. À ces systèmes de gestion, s ajoute le Lean Six Sigma, combinaison de deux approches d amélioration de la performance, c est-à-dire : Le Lean production ou manufacturier : modèle d analyse des processus et du flux des activités de production; Le Six Sigma : modèle d amélioration continue caractérisé par la recherche des variations par rapport à la norme établie (Van Den Heuvel, Does, & De Koning, 2006). Tous ces systèmes ont pour objectifs communs d atteindre une performance organisationnelle leur permettant d assurer la satisfaction de la clientèle et des employés, ainsi que l obtention d un produit/service de qualité fait avec la plus grande efficacité et efficience possible. La figure 1 a été créée afin d illustrer l origine et l évolution de ces systèmes sur le Lean santé. 5

18 FIGURE 1 : ÉVOLUTION DU MODÈLE TOYOTA AU LEAN SANTÉ Culture nippone Culture occidentale Philosophie de gestion Modèle Toyota Système de production Toyota Production de masse Lean production ou manufacturier Système Lean (Lean management) Méthode globale de management de l'entreprise Pensée Lean Intégration des concepts Lean Lean santé Adaptation des concepts Lean à une organisation de santé Transformation de la culture organisationnelle Le système de production Toyota - le système Lean - la pensée Lean - le Lean santé. Inspiré de Wood (2009), Liker (2000), Womack et Jones (2012), Graban (2012) 6

19 EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT 1. Parmi les modèles d optimisation de la performance organisationnelle, quatre approches ont été retenues : Le modèle Toyota; Le Lean management; Le Lean santé : une approche en émergence dans les organisations de santé, inspirée de l adaptation des deux premiers systèmes; L approche Lean Six Sigma. 2. Les trois premiers modèles ont des fondements communs : L élimination du gaspillage par la recherche constante de la qualité; Le respect et le développement des employés. 3. Le Lean Six Sigma a comme principe fondamental : L élimination des variations du produit/service. 4. Pour tous les systèmes, les objectifs sont les mêmes, soit l optimisation de la production des biens ou des services par l atteinte des cibles suivantes : La satisfaction de la clientèle; La satisfaction des employés; La qualité du soin/service/produit; La réduction des délais incluant la continuité; L efficacité; L efficience. 7

20 4. LA DIMENSION MANAGÉRIALE DES MODÈLES DE TYPE LEAN Les modèles de gestion des produits et des services énoncés précédemment sont caractérisés par des fondements et des principes qui guident les orientations organisationnelles et les activités de gestion de la production. Nous verrons comment ces fondements et ces principes s appliquent indifféremment des différentes missions des entreprises/organisations. 4.1 LE MODÈLE TOYOTA (LIKER, 2009) Ce qu il faut d abord comprendre afin de démystifier le lien entre le modèle Toyota et le Lean santé est que le modèle Toyota repose sur la quête de l excellence et la cohérence du leadership avec la philosophie de l entreprise. Plus spécifiquement, l approche de gestion mise de l avant par Toyota est entièrement transférable au mode de gestion des organisations de la santé (Graban, 2012; Womack & Jones, 2012). Les cinq composantes de gestion du modèle Toyota sont : 1. Genchi genbutsu : aller sur le terrain pour bien comprendre la situation; 2. Défi : appel à se mesurer à quelque chose de plus grand; 3. Kaizen : amélioration continue et progressive d une activité; 4. Respect : tant des employés que de la clientèle; 5. Travail d équipe : abattre les barrières du corporatisme et mettre de l avant l interdisciplinarité. L élimination du gaspillage (muda) est la pierre angulaire du système de valeurs managériales du SPT. En effet, le secret de la réussite du SPT réside dans l engagement des employés. Il se traduit par la recherche de muda, le repérage des problèmes et la résolution de ceux-ci, et ce, menant à une culture d amélioration continue du produit (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012). Les dirigeants chez Toyota en sont arrivés là alors qu ils ont dû entreprendre des mesures drastiques de réduction des coûts suite à l inflation endémique de l économie japonaise au terme de la Deuxième Guerre mondiale. Dans ce contexte, chaque employé avait pleine conscience des sacrifices consentis pour assurer la pérennité de l entreprise. La survie de l usine automobile est le résultat d une culture et d une philosophie où les considérations personnelles passent après les intérêts à long terme de l entreprise, et où chaque employé assume les responsabilités des problèmes. La culture et la philosophie nippones ont permis la création et la pérennité du modèle de production Toyota et ont assuré le succès de l entreprise à travers le monde. Le SPT est plus que l utilisation d outils appliqués isolément. Le système est constitué de quatre grandes orientations dominantes regroupant quatorze principes de gestion où les ouvriers participent activement au perfectionnement du produit par la détection rapide des problèmes et la mise en place d activités de résolution des problèmes. Voici un tableau regroupant les quatre grandes orientations ainsi que les quatorze principes Toyota : 8

21 TABLEAU 1 : LES QUATRE ORIENTATIONS ET LES QUATORZE PRINCIPES TOYOTA (Liker, 2009) I LA PHILOSOPHIE 1. Adopter une philosophie à long terme même au détriment des objectifs à court terme. II LE BON PROCESSUS PRODUIRA LE BON RÉSULTAT (Cette section est également appelée chez Toyota le Lean production). 2. Organiser les processus en flux pièce à pièce pour mettre à jour les problèmes. 3. Utiliser des systèmes tirés pour éviter la surproduction. 4. Lisser la production (heijunka). 5. Créer une culture de résolution immédiate des problèmes, de qualité du premier coup. 6. Standardiser les tâches. 7. Utiliser le contrôle visuel (transparence) afin qu aucun problème ne reste caché. 8. Utiliser des technologies fiables et éprouvées. III VALORISATION DE L ENTREPRISE EN DÉVELOPPANT LES EMPLOYÉS ET LES PARTENAIRES 9. Former des responsables connaissant parfaitement le travail. 10. Former des individus et des équipes exceptionnelles qui appliquent la philosophie de l entreprise. 11. Respecter le réseau de partenaires et des fournisseurs de services. IV LA RÉSOLUTION CONTINUE DES PROBLÈMES PILOTE L APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL 12. Aller sur le terrain (gamba) pour bien comprendre la situation (genchi genbutsu). 13. Décider par consensus en examinant en détail toutes les options Application rapide des décisions. 14. Devenir une organisation apprenante par la réflexion systématique (hansei) et par l amélioration continue (kaizen). 9

22 4.1.1 LA VALEUR DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA (LIKER 2009) Le SPT définit la valeur comme un ensemble de croyances découlant de la philosophie de l entreprise. C'est-à-dire, une philosophie d amélioration continue du produit qui se projette dans le temps où l entreprise et les employés assument leur part de responsabilité sociale en participant à la réussite de l organisation. La valeur est définie en regard de la mission et des principes directeurs de l entreprise; elle se définit par ce qui est bien pour le client et la société. Le client ultime est celui qui reçoit le produit désiré à la fin du processus de production du service. Pour Toyota, la valeur physique serait l automobile définie et souhaitée par le client. Dans la philosophie Toyota : Seul le client peut exprimer ce qu il conçoit comme la valeur du produit/service reçu; L entreprise/organisation identifie les stratégies et les méthodes pour se conformer aux exigences du client LA CHAÎNE DE VALEUR DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA La chaîne de valeur est associée à chacune des opérations nécessaires à la production du flux pièce à pièce, de la matière première à la livraison du produit au client. L entreprise peut avoir deux catégories de clients : Le client interne qui se situe aux étapes suivantes de la chaîne de fabrication; Le client externe qui est le client final. C est à l identification de toutes les activités de la chaîne de valeur que le concept de muda émerge. Le système identifie deux types d unité de temps : Le temps à valeur ajoutée qui représente souvent un faible pourcentage du temps total; Le temps sans valeur ajoutée (gaspillage). La plupart des processus opérationnels représentent 90 % du temps sans valeur ajoutée. Le SPT identifie huit muda : 1. La surproduction; 2. L attente; 3. Le transport ou la manutention inutile; 4. L usinage inutile ou mal fait (méthode de travail inefficace); 5. Les stocks excédentaires; 6. Les gestes inutiles; 7. Les défauts/corrections; 8. La créativité des employés inexploitée. 10

23 4.1.3 LE FLUX DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA Définition Le dictionnaire Larousse définit le flux comme une grande abondance de choses ou de personnes qui se suivent sans interruption. Il définit le flux tendu en matière d approvisionnement, comme une modalité de gestion tendant à supprimer les stocks (Larousse, 2005). Le flux est l organisation des tâches créatrices de valeur qui exige une réorganisation complète de la structure de travail, dont l établissement de la cellule de travail en «U». En effet, à partir des activités à valeur ajoutée identifiées dans la chaîne de valeur, le flux est représenté par toutes les tâches impliquées dans la production, de l acquisition des matières premières à la livraison du produit. Les avantages de l utilisation d un flux sont, entre autres : La mise à jour des problèmes dès leur apparition; La participation de tous les employés à la résolution immédiate du problème par l arrêt de la production; La réflexion nécessaire à la résolution d un problème; L'apprentissage et l'évolution qu'il permet aux employés; La maintenance préventive; L assurance de la construction d un produit de qualité; La réduction du délai entre la matière première et les produits finis pour : L amélioration de la qualité; La réduction des coûts; Le délai de livraison du produit. La création de flexibilité pour avoir la capacité de répondre rapidement à une nouvelle demande. Dans une organisation à flux pièce à pièce, les processus sont physiquement alignés dans l ordre qui permet d exécuter la commande du client dans le plus bref délai. Dans cette organisation, une étape de production ne peut être produite que si l étape précédente est complétée. Le flux pièce à pièce demande une restructuration des lieux de travail et a pour avantages : L amélioration de la productivité par la création de cellules de travail en «U» qui limitent les inventaires superflus; La libération de l espace dans une cellule de travail, toutes les opérations étant rapprochées; L amélioration de la sécurité : tout est articulé autour du flux, il y a donc, moins de déplacements et d utilisation d équipements; 11

24 L amélioration du moral des travailleurs, car toutes les activités sont essentielles à la fabrication du produit et les employés trouvent un sens à leur travail par la visualisation immédiate des résultats; La réduction des coûts d immobilisation des stocks : Annulation des coûts d immobilisation des stocks; Annulation des coûts d immobilisation du capital; Abaissement du taux d obsolescence des stocks. Il est à noter que la mise en place d une cellule de travail d un flux pièce à pièce exige une grande discipline, une polyvalence et une flexibilité des employés LE SYSTÈME TIRÉ DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA Définition Le système tiré est une production entièrement régulée par la demande du client et tend à éliminer les stocks, c est le «juste-à-temps» où l on donne au client interne ou externe exactement ce qu il veut, au moment nécessaire et dans la quantité nécessaire. À l intérieur de l organisation, l étape qui suit la précédente est considérée comme le client de la tâche précédente. FIGURE 2 : LE CLIENT INTERNE Le système tiré fournit le produit à la demande du consommateur. Pour le SPT, l accumulation de stocks est synonyme de muda. Les stocks parfois nécessaires doivent être réduits au minimum. Afin de minimiser l inventaire, le SPT utilise des outils d information visuelle appelés Kanban (carton ou signal en japonais). Par exemple des cartons attachés à des boîtes de pièces indiquant la nécessité de réapprovisionnement pour la conservation du flux LA PERFECTION DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA Définition Comme décrite ci-haut, la notion d amélioration continue est un des fondements de l entreprise Toyota. Toutes les équipes de travail revoient constamment les processus de production et visent l amélioration constante du produit. Le produit futur devrait toujours être supérieur au précédent, et ce, à partir des besoins exprimés par le consommateur. 12

25 Plus important que les améliorations auxquelles chacun contribue, la vraie valeur de l amélioration continue réside dans la création d une atmosphère d apprentissage continu. En effet, il s agit d un environnement qui ne fait pas qu accepter, mais qui réellement embrasse le changement (Larman & Vodde, 2009). Les deux piliers du SPT : «Juste-à-temps» et le jidoka, permettent de viser la perfection. Le «juste-àtemps» permet d éviter les surplus et les inventaires hors proportions, alors que le jidoka permet d intégrer la qualité au produit/service en évitant et corrigeant les erreurs à la source. Le modèle Toyota est fondé sur : 1. Les méthodes visant l amélioration continue : Le Gemba : l endroit où le travail est effectué, c est-à-dire le site de production, l unité de soins, etc. Le Kaizen : l amélioration continue et progressive d une activité pour créer davantage de valeur en réduisant le gaspillage. Également appelée amélioration des processus (Womack & Jones, 2012); La perfection : Un état d esprit kaizen; Des niveaux élevés d exigence; La remise en question sur les niveaux de compétence, de la maîtrise des processus et de la réduction des gaspillages; Voir au-delà du statu quo. Travailler en mode flux : la réalisation progressive de toutes les tâches de la chaîne de valeur, sans arrêt, déchet ou retour en arrière (Womack & Jones, 2012); Trouver la cause à la source du problème (en utilisant, notamment les 5 pourquoi). 2. Les méthodes visant le respect des personnes : Ne pas inquiéter le client quant aux problèmes encourus («approche clientèle»); Avant d introduire un employé à une nouvelle fonction ou tâche, former, habiliter et accompagner ce dernier à l acquisition de compétences nécessaires à l accomplissement de son travail; Les équipes et les individus développent leurs propres pratiques et améliorations; Les cadres montrent l exemple; Développer les équipes; Construire les partenariats (Larman & Vodde, 2009). 13

26 EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT Le modèle Toyota est un modèle complet de gestion et de production; le Système de Production Toyota (SPT) quant à lui, permet la concrétisation de ce modèle. Les assises du modèle Toyota sont : L amélioration continue vers un idéal d atteinte de la perfection (Kaizen); Le respect tant des employés que de la clientèle; Le développement des employés et le travail d équipe. Le cycle répété de la définition de la valeur, de l identification de la chaîne de valeur, de la construction du flux et de l adoption d un système tiré comme mode de production, permet l amélioration continue du produit/service dans un objectif ultime d atteindre la perfection. Le SPT s actualise par l utilisation d outils et de méthodes qui permettent l identification et la réduction du gaspillage (muda), la réduction du délai de production, la réduction des coûts et l amélioration de la qualité du produit. Le «Juste-à-temps» et le jidoka, permettent de viser la perfection en ajustant la quantité à la demande du client (réduction des inventaires), l efficacité de la production par une redéfinition des lieux de travail (gemba), la résolution immédiate des problèmes par les employés et une présence régulière des gestionnaires sur le gemba (Genchi genbutsu). 14

27 4.2 LE SYSTÈME LEAN (WOMACK & JONES, 2012) Le système Lean est un concept américain développé par des chercheurs du «Massachusetts Institut of Technology» (MIT) au début des années Ce système complet de management issu du SPT exige des dirigeants de l organisation de posséder une vision systémique des activités organisationnelles (Larman & Vodde, 2009). Le système est composé de deux volets; la démarche Lean également appelée pensée Lean (Lean Thinking) et le Lean opérationnel (Lean Technique ou manufacturier). Ainsi, une entreprise Lean est celle qui a intégré tous les concepts à tous les niveaux organisationnels. Le Lean opérationnel : Se traduit par l utilisation d outils et méthodes Toyota et Lean pour identifier et analyser tous les processus de production de la valeur; il représente 20 % de la démarche Lean (Graban, 2012); Les outils sont constitués d un ensemble de stratégies et de méthodes ayant pour objectif la recherche de toute forme de gaspillage dans l industrie, et ce, à toutes les étapes de fabrication d un produit ou d un service ainsi que la transformation de ces activités, en activités génératrices de valeur. Le Lean management : C est l ensemble des activités de gestion qui mobilise le personnel et l amène à participer à la démarche Lean; Il favorise l intégration des principes Lean par l ensemble des employés; Il représente 80 % des efforts à investir dans l implantation et l intégration d une philosophie et d une culture de gestion(graban, 2012). La démarche Lean met en relation des activités qui, lorsque bien comprises et intégrées, ont pour conséquence le développement d une vision globale de l organisation et la transformation de la culture organisationnelle. Tout comme dans le SPT, les employés sont constamment mis à contribution dans chacune des activités Lean. La structure hiérarchique est allégée et les cadres ont comme responsabilité de stimuler les équipes au dépistage et à la résolution des problèmes. Les cinq concepts Lean, vus précédemment dans le SPT, orientent l analyse des processus. À cette fin, les équipes définissent la valeur du produit ou du service dans la perspective du client. Elles planifient les activités à valeur ajoutée (AVA) en étapes, sans interruption, et avec une efficacité croissante. Définir la valeur, identifier les activités et les ordonner génèrent l élimination du gaspillage. L analyse de tous les processus de production permet une meilleure utilisation des ressources humaines et financières et la production d un bien ou service répondant aux plus hautes normes de qualité. Solliciter les employés à l identification et à la résolution des problèmes apporte un vif sentiment de satisfaction dans l exécution du travail, surtout lorsque les gestionnaires appliquent rapidement les solutions proposées (Womack & Jones, 2012). 15

28 C est ainsi que le management Lean facilite non seulement une production de qualité, mais également la création d un climat de travail favorable au développement des compétences de chaque individu, ainsi que la création d équipes engagées dans l entreprise LA VALEUR DANS LE SYSTÈME LEAN (WOMACK & JONES, 2012) La valeur est le point de départ de la démarche Lean. Chaque entreprise désireuse de rentabilité doit avoir comme préoccupation première de définir et de créer la valeur (le produit) pour le client, et par la suite, viser la satisfaction des actionnaires. La première étape vers une démarche Lean est donc de produire un effort délibéré pour : Définir la valeur de façon précise à partir des besoins exprimés par la clientèle; Doter la valeur de certaines caractéristiques qui en augmenteront sa valeur; La vendre à un certain prix accepté par le client; Maintenir un dialogue avec le client LA CHAÎNE DE VALEUR DANS LE SYSTÈME LEAN La chaîne de valeur est définie par Womack et Jones comme étant l ensemble des activités nécessaires pour développer, commander et fournir un produit, de la définition du concept au lancement, de la commande à la livraison, de la matière première aux mains du client. La chaîne de valeur doit être définie pour l ensemble de la production. Selon les auteurs, les entreprises éprouveraient souvent des difficultés à définir adéquatement la chaîne de valeur. C est donc à cette étape qu une recension et une cartographie de toutes les actions individuelles et les processus sont identifiés. Le but recherché est de déterminer toutes les activités à valeur ajoutée (AVA) et les activités à valeur non ajoutée (AVNA). C est par l observation et l isolement de chacun des processus par ordre d apparition que les AVNA émergent. Après avoir éliminé les AVNA, il faut redéfinir correctement la valeur. Cette étape se réalise avec le client et s il y a lieu, avec les autres partenaires impliqués dans la fabrication du produit LE FLUX DANS LE SYSTÈME LEAN Le flux est l organisation des tâches AVA après que les AVNA aient été retirées (Womack & Jones, 2012). L organisation du travail en flux s applique à tous les systèmes de production, tant les services personnels où les clients sont directement impliqués et font partie du processus que la production de produits où le client reçoit le produit terminé. La fabrication des pièces en flux est la fabrication de l ensemble des pièces requises pour l obtention du produit; 16

29 La structure de travail est modifiée vers le concept de cellule en U; Ces cellules en U sont de petites équipes de production où toutes les étapes de fabrication du produit se retrouvent côte à côte; Les résultats produits par ces équipes ont été une diminution du temps de production d un cycle d un produit et la capacité d adapter la production à la demande de la clientèle. Les techniques du flux : La conception en se concentrant sur un objet particulier : Des équipes réduites et polyvalentes dédiées à un produit; Une normalisation des tâches. La prise de commande en supprimant tous les obstacles au déroulement du flux : Application du concept du «takt time» qui est la synchronisation du rythme de production et la quantité de produits commandés. «takt time» = temps de fabrication / la demande du client Il régule la cadence de tout système Lean. La fabrication du produit qui consiste à l étape où les équipes de travail réexaminent les méthodes et les outils de travail : Concept du juste à temps; Concept du lissage de production (heijunka) : création d un programme lissé. En exécutant les commandes dans un ordre répétitif et en aplanissant les variations quotidiennes du portefeuille pour l adapter à la demande à long terme; Production en flux cadencé; production en séquence au sein d une cellule unique où le produit passe d une étape à l autre; Ajustement des travailleurs à la cadence continue de travail de la cellule de production où chaque membre de cette cellule doit connaître toutes les tâches de cette cellule. Les outils privilégiés : L information et le contrôle visuel, car ils rendent visibles les goulots d étranglement du système et en permettent l analyse (Toussaint & Berry, 2013); Les systèmes d alarme communiquant rapidement l information (andon) LE SYSTÈME TIRÉ DANS LE SYSTÈME LEAN Définition Le système «tiré» signifie que personne en amont ne peut produire un service tant que le client ne l a pas demandé (Womack & Jones, 2012). 17

30 La valeur dans le système «tiré» : elle s exprime par une demande spécifique d un client pour un produit/service spécifique et créé en plus petite quantité; Le flux dans le système «tiré» : il s exprime par une augmentation de la demande pour un produit/service; La production dans le système «tiré» : elle s exprime par une augmentation de toutes les étapes de la production. Selon ses besoins, le client «tirera» la valeur, le flux ou tout le système de production. Les étapes de production d un flux tiré sont : La réduction des casiers d entreposage des pièces; Le reclassement des pièces en fonction de la fréquence de la demande et de leur morphologie; L installation des pièces les plus fréquemment utilisées l une près de l autre, donc réduction de l espace de travail; La standardisation des tâches; L installation des contrôles visuels; La division de la journée de travail en cycles de production. FIGURE 3 : LE FLUX TIRÉ EN BOUCLES Le flux tiré en boucles supprime les délais et minimise les stocks pour que la demande se traduise en réapprovisionnement LA PERFECTION DANS LE SYSTÈME LEAN Définition Womack et Jones définissent la perfection comme l élimination complète du gaspillage. Cette dernière étant impossible, viser la perfection signifie : Gérer les écarts entre la qualité désirée et celle obtenue; Atteindre la perfection (Kaikaku) sur toutes les activités de la chaîne de valeur. 18

31 Préalables à la capacité de se représenter la perfection : Appliquer les quatre premiers principes Lean soit : 1) définir la valeur; 2) identifier la chaîne de valeur; 3) organiser le flux; et 4) implanter le système tiré auquel s ajoute le suivant; Décider à quelle forme de muda l entreprise va s attaquer par la mise en priorité des choix à insérer dans la planification stratégique. Les autres préalables : La forme ultime de représentation de la perfection est la visualisation nette d une image de celle-ci et de ses objectifs; L atteinte de ces objectifs, identifiés par les hauts dirigeants de l entreprise, doit être accompagnée d un calendrier d actualisation de ceux-ci. Dans l esprit du système Lean, tout comme le modèle Toyota, l amélioration continue de la qualité est décentralisée et est intégrée aux équipes de travail. Elle sous-tend que chaque travailleur est habileté à dépister le gaspillage et les problèmes et qu ils ont la possibilité et la capacité à les résoudre. L application de ces principes facilite l évolution des entreprises vers des organisations innovatrices et apprenantes. EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT Tout comme le modèle Toyota, le système Lean est un système complet de management. Le système Lean est composé de deux volets : - Le Lean management par l application des cinq concepts/principes; - Le Lean opérationnel par l utilisation d outils/méthodes soutenant le déploiement des concepts/principes. L intégration des cinq concepts/principes opérationnels du modèle Lean sont : la définition de la valeur, l identification de la chaîne de valeur, la construction du flux, la mise en place du système tiré et la vision d une perfection à long terme. L intégration des cinq concepts/principes par les gestionnaires et les employés induira la transformation de la culture organisationnelle. L entreprise Lean est une organisation qui a intégré tous les concepts/principes, et ce, à tous les niveaux de l organisation. 19

32 4.3 LE LEAN SIX SIGMA Définition Le Lean Six Sigma est défini comme une approche en amélioration de la qualité. Le Lean production ou manufacturier et le Six Sigma sont au départ deux entités distinctes développées par l industrie : Toyota Motor Company, Motorola et popularisés par General Electric. Ces deux approches managériales seraient complémentaires (Proudlove, Moxham, & Boaden, 2008). Voici une brève description de chacune LE SIX SIGMA Le Six Sigma cible la mesure, la diminution des variations par rapport à l objectif à atteindre, l élimination des erreurs et la diminution des coûts LE LEAN PRODUCTION OU MANUFACTURIER Le Lean cible l amélioration continue des processus et des activités continues (flux) à valeur ajoutée et l utilisation d outils identifiant le gaspillage. Selon Proudlove, dans la pratique, les distinctions entre le Lean et le Six Sigma ne sont pas aussi tranchées que dans la théorie. Le Six Sigma cible les variations et le Lean cible le flux. Par ailleurs, le flux implique une rapidité des processus. Il entraîne le mouvement et enraye le gaspillage. Pour le système de la santé, appliquer un flux des processus aurait pour résultats : Une amélioration de l accessibilité; L élimination de l attente; L élimination des erreurs ayant pour effet une diminution des complications. TABLEAU 2 : COMPARATIF DU LEAN ET SIX SIGMA (Chevrier, Le Beau, & Lessard 2011) LEAN Définir la valeur (client) Identifier le flux de valeur Rendre les processus fluides Flux tiré (par le client) Rechercher l excellence SIX SIGMA (DMAIC) Définition ce qui est important. Mesurer l actuel. Analyser (processus, données, causes). Améliorer (Improve) élaborer et mettre en place des solutions. Maîtriser (Control), soutenir l amélioration. 20

33 Les deux systèmes réunis en Lean Six Sigma ont pour caractéristiques de : Se concentrer sur les attentes définies par le client; Se concentrer sur les attentes définies par l organisation; Éliminer les dysfonctionnements; Augmenter la flexibilité et répondre rapidement aux besoins des clients; Accélérer les flux en gérant les charges et la capacité; Réduire la dispersion des performances et des processus clés; Améliorer les performances opérationnelles au quotidien; Faire travailler ensemble des équipes issues de départements et services différents; Donner aux employés les moyens et les outils permettant l amélioration continue (Luxembourg, 2013). Selon (Glasgow, Scott-Caziewell, & Kaboli, 2010), des efforts concertés sont déployés pour combiner les deux systèmes «processus» d amélioration continue de la qualité. Le Lean Sigma permet d anticiper un haut niveau de qualité des soins et de performance organisationnelle, et ce, à tous les niveaux du système de soins. Si le Lean se décline par la réalisation de cinq principes concrétisés par des méthodes et des outils, le Six Sigma se déploie en cinq étapes connues sous l acronyme DMAIC. Les cinq phases du Six Sigma sont : Définir le problème (D); En Mesurer les écarts (M); Analyser les données (A); Implanter le projet (I); Contrôler les résultats (C). 4.4 LE SYSTÈME LEAN SANTÉ (GRABAN, 2012) Contrairement aux deux précédents modèles de production, le système Lean santé est un concept émergeant. Différents termes sont utilisés pour l identifier soit : une approche Lean en santé, le Lean en santé, le Lean santé. Les systèmes décrits précédemment sont tous porteurs d une philosophie de gestion où le client est au centre des décisions stratégiques des organisations. Le Lean santé ne possède pas encore de principes qui lui sont propres. Cependant, les organisations de santé utilisent et adaptent les principes du modèle Toyota et du système Lean à leur démarche d amélioration de la qualité et de la performance organisationnelle. 21

34 Si les principes Lean peuvent être adaptés à la culture organisationnelle, ils sont cependant interdépendants et indissociables (Womack & Jones, 2012). Pour chaque processus hospitalier analysé, les gestionnaires et les employés doivent identifier et analyser chaque principe avec une vision systémique de l organisation (Graban, 2012). Le Lean santé est défini par Landry, comme : «Un système de gestion de la qualité et de l amélioration des processus basé sur le SPT qui cible les besoins des clients, l amélioration de la qualité, la réduction des délais et des coûts appuyés par une démarche d amélioration continue et l implication des employés» (Landry & Lengentil, 22 avril 2010). De son côté, Graban rapporte une des définitions du Lean santé élaborée par Spear (2005). La voici : Le Lean santé est défini comme étant la création d une fenêtre d observation statique d où l on observe la conception et la prestation des soins de santé de l intérieur de l organisation. Il se caractérise par : Un design d activités continues où il est possible d identifier rapidement les problèmes; Les problèmes peuvent se résoudre rapidement par une expérimentation rapide d une solution alternative; Les solutions se trouvent à travers les expériences de collaboration; Toutes les personnes, et ce, à tous les niveaux de la structure organisationnelle ont la capacité de transmettre leurs apprentissages et leurs expériences; Les succès remportés sont tributaires de l identification des buts et des objectifs à atteindre, et ce, en relation avec les objectifs organisationnels et la planification stratégique de l organisation. Bien que plusieurs projets rapportent une amélioration des services hospitaliers, certains auteurs soulignent qu il faut être prudent dans l analyse de ces résultats. En effet, la diversité des contextes de départ, les multiples variables à l étude ainsi que la pérennité des résultats posent un défi quant à la comparabilité des diverses initiatives (de Sousa, 2009; Glasgow et al., 2010; Vest & Gamm, 2009). Plusieurs experts ont adapté les principes Lean au cadre hospitalier (Graban, 2012; Kollberg, Dahlgaard, & Brehmer, 2007; Mazzocato, Savage, Brommels, Aronsson, & Thor, 2010; Toussaint & Berry, 2013). Radnor, quant à elle, en retient trois, soit : la valeur (qui serait le principe le plus important), la chaîne de valeur et le flux (Radnor, 2012). Par ailleurs, Womack et Jones reconnaissent la difficulté et la complexité d utiliser les principes Lean en regard des activités humaines, principalement les principes du flux et du système tiré, mais ils ont la conviction que le transfert du Lean aux organisations de services est réalisable. 22

35 L utilisation des principes Lean en santé pourrait augmenter la flexibilité et la rapidité des équipes de travail et ainsi, diminuer les listes d attente (Womack & Jones, 2012). Dans une culture Lean, ces caractéristiques des équipes de travail se manifestent par : La polyvalence des employés; La réduction de la grosseur des équipes de travail (le principe des petites cellules de travail). Toujours selon ces chercheurs, l adoption d une démarche Lean en santé aurait un impact considérable sur l efficacité et l efficience des organisations, soit : Une diminution de la durée des épisodes de soins; Une augmentation de la qualité des soins; Une diminution de la complexité des systèmes d information; Une diminution des retours en arrière et des réajustements. L application de certains principes de la démarche Lean (la chaîne de valeur et le flux) permet l élimination d activités à valeur non ajoutée (AVNA) pour l usager. Afin de donner un sens à la mise en place d une démarche Lean en santé, il importe de bien comprendre les cinq concepts fondamentaux dans une perspective de soins, et ce, en adaptant le vocabulaire et les valeurs à la culture des professionnels de la santé (tableau 3). TABLEAU 3 : LES CINQ CONCEPTS DE LA DÉMARCHE LEAN EN SANTÉ CONCEPTS LEAN ADAPTATION À L HÔPITAL (Graban, 2012) La valeur La chaîne de valeur Le flux Le système tiré Identifier et définir la valeur du soin ou du service du début de la demande de soins jusqu à la fin de l épisode de soins ou de service (à partir des besoins et attentes de client). Identifier les activités à valeur ajoutée et non ajoutée tout au long des étapes suivies par l usager pour l obtention des soins. Assurer une continuité des soins et des services en éliminant l attente et les activités non requises. Ajuster les activités, les équipements et les fournitures aux besoins réels des usagers et des soignants. Déterminer et adapter l offre de services à partir des besoins identifiés par la clientèle et les partenaires externes impliqués dans la dispensation des soins. La perfection Viser la perfection par l amélioration continue des soins et des services. 23

36 4.4.1 LA VALEUR DANS LE LEAN SANTÉ (GRABAN 2012) Définition/Description La valeur est le concept central du Lean santé. Il s agit du concept le plus difficile à définir, car la création de la valeur dans un système de soins passe par plusieurs groupes de personnes ayant chacun leur vision de celle-ci et leur raison de définir la valeur. En effet, le client peut être à tour de rôle l usager, sa famille, les professionnels de la santé, les gestionnaires, etc. (Graban, 2012; Radnor, 2012). L usager (et sa famille) est la raison d être d une organisation de santé, et ce, même s il ne paie pas directement pour les services reçus (Kollberg et al., 2007). La valeur représente : Le service qu il s attend à recevoir selon ses perspectives et attentes professionnelles et personnelles (Graban, 2012; Womack & Jones, 2012). Par conséquent, l usager devrait être au centre des orientations et des décisions prises. Pour le système de soins, la valeur représente : Les résultats et non les activités, c'est-à-dire, les résultats de santé (la qualité de vie) sur le coût total de l épisode de soins relié à sa condition médicale (Porter, cité par Graban (2012), (Toussaint & Berry, 2013); Une activité sécuritaire, efficace et appuyée sur des données probantes (Graban, 2012)(par exemple l utilisation de la technique du Dr Zamboni dans la sclérose en plaques); Ne peut être vue comme un concept individuel, mais plutôt la propriété d un système (Graban, 2012). Par exemple, les choix faits par la santé publique dans l élaboration des programmes de prévention; le dépistage du cancer du sein, le dépistage du cancer colorectal, etc. Généralement, le client reconnaîtra une valeur aux services lorsque les bénéfices obtenus seront supérieurs aux inconvénients ressentis lors du séjour hospitalier (Toussaint et Berry 2012); Pour Grönroos rapporté par Kollberg et al, trois éléments constituent le cœur de la mission d un hôpital et doivent faire l objet d attention spécifique lors de l identification de la valeur : L accessibilité aux soins de santé; L interaction avec l organisation des soins; La participation de l usager. Les composantes Afin de faire des choix justes et équitables, les gestionnaires et les professionnels peuvent se laisser guider par les trois règles qui déterminent la valeur d une activité (tableau 4) : 24

37 TABLEAU 4 : LES TROIS RÈGLES D UNE ACTIVITÉ À VALEUR AJOUTÉE (AVA) (Graban, 2012) 1. Le client serait prêt à payer pour le service reçu; la valeur du service étant définie par le client. 2. L activité doit transformer le produit ou le service de manière à améliorer l état de santé du client. 3. L activité doit être faite correctement du premier coup. Ce qui implique la réalisation des deux autres règles. À partir de ces règles, la valeur sera définie par Graban : Des activités de qualité; Des activités accessibles; Des activités respectueuses; Des activités génératrices d expérience positive pour l ensemble de l épisode de soins où le client aura participé à son plan de traitement. Les activités qui ne répondent pas à ces règles sont susceptibles de générer du gaspillage (muda); on les nomme les activités à valeur non ajoutée (AVNA). Graban identifie huit catégories de gaspillage en santé. TABLEAU 5 : LES HUIT CATÉGORIES DE GASPILLAGE ADAPTÉES AUX SOINS DE SANTÉ ET IDENTIFIÉES DANS LA LITTÉRATURE LEAN (Graban & Swartz 2012) 1. Les déplacements d usagers, d équipements et d informations (Transportation). 2. La surproduction (Overproduction). 3. Les mouvements superflus (Motion). 4. Les défauts (Defects). 5. Les délais d attente (Waiting). 6. Les stocks excédentaires (Inventory). 7. Les tests non nécessaires et le traitement superflu des données (Overprocessing). 8. L omission d utiliser le savoir, les habiletés, l éducation et la créativité des employés (Lost human potential, creativity, and opportunities). 25

38 Les défis Ce qui est important de retenir est que le gaspillage interfère avec nos activités et que toutes nos activités ne représentent pas une valeur ajoutée pour l usager. Le système génère les processus et tend naturellement à produire du gaspillage. Il nous est cependant impossible d éliminer toutes les AVNA, car ces activités sont parfois nécessaires au fonctionnement du système de soins (Graban, 2012) LA CHAÎNE DE VALEUR DANS LE SYSTÈME LEAN SANTÉ Définition/Description La chaîne de valeur en Lean santé est définie par Graban comme l ensemble des processus de soins dispensés du début à la fin d un épisode de soins/service, à travers tous les départements et les services de l hôpital. Voici certaines de ses caractéristiques : La chaîne de valeur s apparente à la trajectoire de services; La chaîne de valeur est également définie par toutes les activités et les déplacements nécessaires au diagnostic et à la dispensation des activités de soins; Tout comme les deux premiers systèmes (SPT et Lean), les gestionnaires et les employés identifient pour chacun des processus de soins directs ou indirects, les AVA et les AVNA dans l objectif d éliminer toutes formes de gaspillage; Une AVA répond à une activité médicale de qualité si elle est accessible et génère la satisfaction de l usager du début à la fin de l épisode de soins (Kollberg et al., 2007). L observation de la chaîne de valeur sur le terrain (gemba) permet l identification des AVA et des AVNA et doit être faite par le gestionnaire responsable du service (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012). Les cibles suivantes seront particulièrement observées : Les processus de soins afin d identifier et de quantifier les temps d attente entre chaque étape de la trajectoire de soins de l usager; Les déplacements des professionnels; Les déplacements des médecins; Les déplacements des employés. Les défis Afin de pouvoir objectiver les processus de soins et en faire une étude rigoureuse, Graban identifie trois angles d analyse à partir desquels nous devons étudier un processus : Ce que le processus est réellement; Ce que nous croyons que le processus est; Ce que le processus devrait être. 26

39 Le fonctionnement en silo est un des obstacles à la continuité des processus dans la chaîne de valeur. Souvent, l organisation fonctionne de telle sorte, que chaque service ou chaque programme dispose d une autonomie de fonctionnement et de gestion des ressources. Les problèmes et le gaspillage sont souvent générés par de multiples interactions et de transferts interservices. Il y a peu ou pas de coordination des activités interservices; Une vision systémique de l établissement est requise lors de l analyse de la chaîne de valeur. Comme les services sont interdépendants, l analyse ne peut se réaliser sans la collaboration et la concertation des services et des programmes impliqués dans la chaîne de valeur. La cartographie de la chaîne des valeurs et les «cinq pourquoi» sont des méthodes privilégiées pour illustrer les activités nécessaires de la trajectoire de soins/services (Toussaint & Berry, 2013). Elle diffère des autres cartographies par l illustration combinée du flux du matériel et du flux du personnel. Il est important de retenir que la chaîne de valeurs ne peut faire l objet d un seul département/service. Elle doit être vue comme un ensemble où chacun des processus interagit sur le processus suivant LE FLUX DANS LE SYSTÈME LEAN SANTÉ Définition/Description Graban définit le flux comme l absence de temps d attente à l intérieur de la chaîne de valeur. Le flux en santé est une direction, un but où chaque usager est traité au bon moment par la bonne personne et au bon endroit. Pour Radnor, le flux en santé s exprime par des processus autour des bonnes pratiques suivant une trajectoire continue de soins et où l innovation et la créativité sont encouragées. FIGURE 5 : MODÈLES DE FLUX EN SANTÉ Source : (Kollberg et al., 2007) Pour de Souza, l organisation d un flux en santé comporte une dimension éthique et ne doit pas faire l objet de réduction des coûts, de diminution de la durée de séjour et des listes d attente aux dépens de la qualité et la sécurité des soins aux usagers (de Sousa, 2009). 27

40 Organisation des AVA selon la nature des flux L organisation des processus en flux présente une difficulté majeure pour les organisations et la gouvernance. Afin d éviter les écarts trop importants, la standardisation des processus, la fondation du Lean est un incontournable. La standardisation des processus de soins se formalise par l identification des meilleures pratiques et méthodes de travail (par exemple, la prévention des plaies de pression, des chutes, etc.). Elles sont définies par des groupes d experts. D autre part, les équipes et les partenaires de soins externes sont des ressources incontournables pour identifier la standardisation de certains processus de continuité et de trajectoire optimale de soins. Définition de la standardisation du travail Graban définit la standardisation comme la meilleure pratique en vigueur jusqu à maintenant pour compléter de manière sécuritaire une activité générant les résultats attendus, et ce, avec un haut niveau de qualité avec le minimum de ressources possibles. La standardisation définie par les professionnels n est pas un absolu et laisse place à de multiples microdécisions selon les circonstances cliniques. La standardisation des processus peut ne pas être un absolu. Elle est utilisée principalement dans l articulation des activités inhérentes à un processus de soins/services. Types de flux Blais et Lagacé identifient deux types de flux pour les organisations de santé : Un processus de soins séquencés où les soins à prodiguer suivent un ordre logique de réalisation des processus. L usager est mobile tout au long de la séquence de soins (flux), il passe d un processus à un autre, et ce, dans un court intervalle de temps; Un processus de soins séquencés où l usager est immobile et ce sont les professionnels qui évoluent autour de l usager. TABLEAU 6 : EXEMPLES DE TYPES DE FLUX EN MILIEU HOSPITALIER ÉTAPES DE L ÉPISODE DE SOINS TYPE DE FLUX (service/soins) SIMILITUDES/SPÉCIFICITÉS L admission Séquencé Processus presque identiques pour chaque usager. Le séjour Non séquencé Processus de soins et évolution de la maladie souvent spécifiques à chaque usager. Le départ Séquencé Processus presque identiques pour chaque usager. 28

41 La littérature Lean santé est peu prolifique en regard des processus de soins non séquencés (Blais & Lagacé, 2010), mais il est facile d identifier les secteurs d activités répondant aux processus séquencés tels que les services aux urgences, la salle d opération, les laboratoires, la pharmacie, etc., et non séquencés telles les unités de soins où l état de santé de l usager et son évolution répondent difficilement à une standardisation des activités médicales. Le tableau 7 présente sept exemples de flux en Lean santé identifiés par Graban. TABLEAU 7 : EXEMPLES DE FLUX DES SOINS DE SANTÉ TYPES DE FLUX EXEMPLES Les usagers/proches/familles Les cliniciens et les employés La médication L approvisionnement Les équipements L information Les procédures d ingénierie Parcours des usagers à travers la trajectoire de soins; du niveau de soins très spécialisés au niveau de soins primaires. Les déplacements intra et interdépartementaux. Le parcours de livraison des médicaments de la pharmacie à la chambre de l usager. Les processus, les déplacements et l entreposage des fournitures. Les processus, les déplacements, l entreposage des pompes, des lits, des fauteuils roulants, etc. Le transfert d informations intercliniciens. Le passage des équipements au service de génie biomédical ou au service de réparation. Les défis : L accessibilité aux soins et la continuité; La coordination de la chaîne de valeur/trajectoire de l usager; La nécessité de revoir la structure physique des lieux afin de limiter le déplacement des usagers et des soignants; Les temps d attente empêchent la chaîne de valeur «usager» de se dérouler au moment où le service/soin est requis. Il y a par conséquent, interruption du flux; Prévoir les périodes où la demande est élevée afin d ajuster les ressources aux variations des demandes de soins/services et permettre la continuité du flux (Kollberg et al., 2007). 29

42 4.4.4 LE SYSTÈME TIRÉ DANS LE LEAN SANTÉ Définition/Description Le système tiré en santé pourrait se définir par : L usager tire la valeur, c est-à-dire qu il nécessite un soin/service requis par son état de santé. Par exemple, la nécessité d une chirurgie post-dépistage du cancer colorectal; L usager tire le flux (les processus de soins) tels le besoin en déplacement des usagers pour les activités diagnostiques, l utilisation de produits ou de fournitures nécessaires aux activités de soins. Le besoin signalé déclenche des processus permettant le transfert de l usager au service/unité requise pour la continuité de la trajectoire (le flux). Les problèmes de flux et de flux tiré sont un défi majeur pour le système Lean (Graban, 2012). Nous n avons pu trouver de littérature sur ce principe de flux tiré pour le Lean santé. C est donc avec une perspective différente que nous devons analyser et extrapoler le flux tiré en santé, et ce, à partir du SPT et du système Lean. Le principe du flux tiré en santé est facilement adaptable aux services techniques, au service des approvisionnements, à la pharmacie et partout où il est possible d analyser et d ajuster la demande sur les années antérieures. Les obstacles identifiés au flux tiré et à l analyse prévisionnelle en santé sont nombreux. Les gestionnaires sont confrontés aux difficultés suivantes : La demande de soins est inégale dans le temps et nécessite une planification exigeante des ressources; Les ressources doivent être ajustées au flux variable d usagers; Les équipes de travail sont mobiles; Le principe que l usager doit recevoir le service au bon moment et en quantité requise par son état de santé est important; À partir de deux exemples, nous avons tenté d illustrer le système tiré en santé. Exemple A : Nous avons en figure 6, l illustration d une cascade de besoins initiés par l usager qui obligent l organisation à réagir et à adopter des mécanismes assurant la disponibilité des services requis par l état de l usager qui tire à la fois sur la valeur (les services) et sur le flux (les processus de soins/services). L établissement doit avoir des normes standardisées par une politique, sécuritaires et acceptables pour les usagers qui devront être déplacés, c est-à-dire : 30

43 Le délai acceptable pour les consultations par l équipe de traumatologie; La libération d une salle d opération; La libération d un espace régulier ou ajout d un espace à la salle de réveil avec un ajustement du personnel; Le délai acceptable pour enclencher le processus d évaluation et de transfert d un patient des soins intensifs; Le délai acceptable pour enclencher la libération d un lit sur une unité de soins. FIGURE 6 : LE SYSTÈME TIRÉ À L INTÉRIEUR DU CENTRE HOSPITALIER LE CAS D UN PATIENT POLYTRAUMATISÉ AMENÉ À L URGENCE PAR LES AMBULANCIERS Exemple B : Ce programme de dépistage a été créé par la santé publique afin de prévenir la mortalité chez les femmes par le dépistage précoce du cancer du sein. Dans ce programme, la santé publique a défini et créé la valeur. Lorsqu une femme reçoit un rapport rapportant des anomalies, l usagère tire sur le flux et crée une pression sur l organisation de santé. Le temps de réaction du système de santé est fortement sollicité par ce programme. Encore une fois, des normes déjà établies doivent être suivies pour assurer la qualité et la sécurité du programme de dépistage. La figure 7 représente une simulation adaptée du Programme québécois de dépistage du cancer du sein(ministère de la santé et des services sociaux, 1996). 31

44 FIGURE 7 : PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN Les défis Graban énumère quelques activités hospitalières qui sont des embûches à la production d un flux et d un système tiré des activités : Les tournées médicales du matin qui génèrent une quantité importante d analyses de laboratoire, de prescriptions et d examens; Les plannings d usagers en clinique de chimiothérapie; Le processus de congé hospitalier de l usager; Le manque d ajustement des ressources humaines aux heures d augmentation de la demande de services. Ces embûches sont souvent créées par des politiques et processus élaborés par l organisation, d où l importance de revoir chaque activité associée à un processus qui pourrait être responsable de rompre les processus du système tiré LA PERFECTION DANS LE SYSTÈME LEAN SANTÉ Depuis plusieurs décennies, les organisations de la santé ont adopté des programmes d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques. Ces programmes se déclinent souvent par des comités qui sont redevables au conseil d administration quant aux résultats de leurs travaux. Le cycle de Deming est utilisé comme cadre de référence aux travaux d amélioration continue de la qualité (Lemire & Litvak, 2011). Le cycle de Deming est le fondement du PDCA (planifier, déployer, contrôler et adapter), principe central du Lean (Toussaint & Berry, 2013). 32