Tomodensitométrie haute résolution dans le diagnostic des pneumopathies médicamenteuses et radiques en Unités de Soins Intensifs

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1 Tomodensitométrie haute résolution dans le diagnostic des pneumopathies médicamenteuses et radiques en Unités de Soins Intensifs Hôpital la Milétrie Poitiers, France.

2 Auteurs Cendrine Godet(*) Jean-Pierre Frat(**) Véronique Goudet(**) Gaëlle Fromont-hankard(***) Ali Belgour(****) Olivier Delval(****) Jean-Pierre Tasu(****) (*) Service de Maladies Infectieuses et de Médecine interne, CHU la Milétrie, Poitiers, France. (**) Service de Réanimation Médicale, CHU la Milétrie, Poitiers, France. (***) Service d Anatomie et de Cytopathologie, CHU la Milétrie, Poitiers, France. (****) Service de Radiologie, CHU la Milétrie, Poitiers, France.

3 Introduction (1) Le poumon toxique médicamenteux correspond à l action directe d une substance médicamenteuse sur le parenchyme pulmonaire, quel qu en soit le mécanisme physiopathologique d action ou la voie d administration. Les pneumopathies médicamenteuses subaiguës ou chroniques s expriment sous plusieurs forme : Pneumopathie d hypersensibilité (PHS) Pneumopathies interstitielles (fibrosantes ou non) Pneumopathie à éosinophiles Pneumopathie organisée (PO) Bronchiolite constrictive Maladie veino-occlusive

4 Introduction (2) Reconnaitre une pneumopathie médicamenteuse impose de la rigueur Un diagnostic précoce est important car l évolution spontanée peut-être rapidement progressive et fatale par insuffisance respiratoire aiguë La décision de l arrêt immédiat du médicament supposé en cause est nécessaire pour espérer une amélioration voire une guérison rapides Cette décision doit-être mûrement réfléchie, en raison de l impact potentiel de l arrêt du médicament supposé toxique sur l évolution de la maladie sous-jacente Secondairement, une évolution non favorable peut nécessiter l instauration d une corticothérapie, laquelle représente un facteur de risque infectieux non négligeable

5 Introduction (3) Le diagnostic de PN médicamenteuse est difficile en raison de signes cliniques non spécifiques, compatibles avec une PN infectieuse, radique ou une localisation de la pathologie sousjacente. Le diagnostic repose sur un faisceau d arguments : chronologie compatible tableau clinico-radiologique évocateur lavage bronchioloalvéolaire éliminant une pathologie infectieuse ou maligne avec une cellularité évocatrice épreuves fonctionnelles respiratoires compatibles évolution favorable à l arrêt du traitement et/ou à l introduction de corticoïdes

6 Matériels et Méthodes Analyse rétrospective, entre janvier 2007 et juin 2008, en Unité de Soins Intensifs, des données scanographiques couplées au LBA et confirmées sur le plan histologique de 10 PN médicamenteuses

7 Objectifs Le but de ce poster est de déterminer la place de la tomodensitométrie thoracique haute résolution (TDM-HR) dans la prise en charge des pneumopathies médicamenteuses admises en Unité de Soins Intensifs et d en exposer les aspects sémiologiques

8 Indication de la TDM-HR dans les PN médicamenteuses Confirmer la suspicion clinique avec mise en évidence de lésions élémentaires tomodensitométriques imputables à une toxicité du médicament incriminé Approcher un diagnostic histologique dans les cas atypiques afin d éliminer une néoplasie ou une infection Guider vers un site optimal de lavage ou de biopsie Quantifier l atteinte pulmonaire et réaliser un suivi évolutif

9 Diagnostic de la PN médicamenteuse Le dénominateur commun clinique des 10 observations suivantes est l admission en USI pour détresse respiratoire aiguë fébrile.

10 Cas 1 : Toxicité pulmonaire de la Cyclophosphamide Symptômes : toux, dyspnée, fièvre à 2 mois d un traitement par Endoxan R pour LMNH TDM-HR : verre dépoli diffus et bilatérale associé à des plages de condensations alvéolaires basales contenant un bronchogramme aérique. LBA : absence d agent infectieux et cellularité mixte à prédominance lymphocytaire (55%) avec une hyperéosinophilie modérée (11%) Histologie : pneumonie organisée Évolution : régression sous corticoïdes.

11 Verre dépoli diffus et bilatérale associé à des plages de condensations alvéolaires basales contenant un bronchogramme aérique

12 Cas 2 : Toxicité pulmonaire de la Cyclophosphamide Symptômes : toux, dyspnée, fièvre à 1 an d un traitement par Endoxan R pour LLC TDM-HR : verre dépoli diffus et bilatérale associé à des opacités réticulaires et linéaires basales et périphériques LBA : absence d agent infectieux et cellularité mixte à prédominance de neutrophile (40%) et de macrophages (30%) Histologie : pneumonie interstitielle non spécifique Évolution : régression sous corticoïdes.

13 Verre dépoli diffus et bilatérale associé à des opacités réticulaires et linéaires basales et périphériques

14 Cas 3 : Toxicité pulmonaire du Méthotrexate Symptômes : toux, dyspnée, fièvre chez une femme traitée par Méthotrexate pour une polyarthrite rhumatoïde TDM-HR : verre dépoli diffus et bilatérale associé à des aspect en «crazy paving», à des condensations et à des opacités en bande basales sous pleurales. LBA : absence d agent infectieux et cellularité mixte à prédominance lymphocytaire (38%) avec une hyperéosinophilie modérée (6%) Histologie : pneumonie organisée Évolution : régression à l arrêt du Methotrexate.

15 Verre dépoli diffus et bilatérale associé à des aspect en «crazy paving», à des condensations et à des opacités en bande basales sous pleurales.

16 Cas 4 : Toxicité pulmonaire de l Amiodarone Symptômes : toux, dyspnée, fièvre chez une homme traité par Amiodarone pour une AC/FA depuis 6 mois TDM-HR : verre dépoli diffus et bilatéral associé à des plages de condensation hétérogènes plutôt gravito-dépendantes évocatrices de dommage alvéolaire diffus. LBA : absence d agent infectieux et cellularité mixte à prédominance macrophagique avec présence de macrophages spumeux à inclusions Évolution: régression à l arrêt de l Amiodarone associé à des corticoïdes.

17 Verre dépoli diffus et bilatérale associé à des plages de condensation hétérogènes gravito-dépendantes évocatrices de dommage alvéolaire diffus.

18 Cas 5 : Toxicité pulmonaire du Tacrolimus Symptômes : toux, dyspnée, fièvre chez une femme traitée depuis 1 an par Tacrolimus et Cyclosporine dans le cadre d une greffe de rein TDM-HR : verre dépoli diffus et bilatérale associé à des plages de condensations alvéolaires basales contenant un bronchogramme aérique. LBA : absence d agent infectieux et cellularité faite de sidérophages évoquant une hémorragie intraalvéolaire Histologie : lésion de pneumonie organisée aux bases Évolution : régression à l arrêt du tacrolimus.

19 Verre dépoli diffus et bilatérale associé à des plages de condensations alvéolaires basales contenant un bronchogramme aérique

20 Cas 6 : Toxicité pulmonaire du Sirolimus Symptômes : toux, dyspnée, fièvre chez un homme traité depuis 8 ans par Sirolimus, Cyclosporine et corticoïdes dans le cadre d une greffe cardiaque TDM-HR : verre dépoli diffus et bilatérale associé à des condensations plutôt nodulaires bilatérales et souspleurales et à des épaississements de septa interlobulaires LBA: absence d agent infectieux et cellularité essentiellement lymphocytaire à 70% Histologie : aspect de BOOP associée à des granulomes à cellules géantes sans nécrose compatibles avec une pneumonie granulomateuse au Sirolimus Évolution : régression à l arrêt du Sirolimus.

21 verre dépoli diffus et bilatérale associé à des condensations plutôt nodulaires bilatérales et sous-pleurales et à des épaississsements de septa interlobulaires

22 Cas 7 : Toxicité pulmonaire des bétabloquants Symptômes : toux, dyspnée, fièvre chez un homme traité par bétabloquant depuis 2 ans pour une HTA TDM-HR : verre dépoli diffus et bilatérale associé à des opacités linéaires et réticulaires sous pleurales, périphériques évoquant une pneumonie interstitielle fibrosante LBA : absence d agent infectieux et cellularité lymphocytaire à 42% Histologie : aspect de PINS Évolution : régression à l arrêt du traitement associé à des corticoïdes

23 Verre dépoli diffus et bilatérale associé à des opacités linéaires et réticulaires sous pleurales, périphériques évoquant une pneumonie interstitielle fibrosante

24 Cas 8 : pneumonie interstitielle à éosinophiles aux AINS Symptômes: toux, dyspnée, fièvre chez un homme traité par AINS depuis 3 semaines TDM-HR: aspect en verre dépoli diffus et bilatéral avec en distribution plus périphérique que axiale (en ailes de papillon inversées) LBA: absence d agent infectieux et cellularité riche en éosinophiles (34%), associé à une hyperéosinophilie sanguine (914/mm 3 ) Évolution: régression sous corticoïdes

25 Aspect en verre dépoli diffus et bilatéral avec en distribution plus périphérique que axiale (en ailes de papillon inversées)

26 Cas 9 : Pneumonie radique Symptômes : toux, dyspnée, fièvre chez un homme traité par radiothérapie médiastinale (40grays) dans le cadre d un lymphome il y a 3 semaines TDM-HR : aspect en verre dépoli associé à des condensations avec parfois bronchogramme intéressant le champ d irradiation LBA : absence d agent infectieux et cellularité lymphocytaire à 60% Évolution : régression sous corticoïdes

27 Aspect en verre dépoli associé à des condensations avec parfois bronchogramme intéressant le champ d irradiation

28 Cas 10 : Syndrome BOOP postradique Symptômes : toux, dyspnée, fièvre chez un femme traitée par radiothérapie médiastinale LSD (40grays) dans le cadre d un lymphome il y a 6 semaines TDM-HR : aspect en verre dépoli associé à des condensations avec parfois bronchogramme intéressant le champ d irradiation mais aussi le poumon controlatérale avec forte distribution péribronchovasculaire des lésions LBA : absence d agent infectieux et cellularité panachée, lymphocytaire à 60% avec 11% de polynucléaires éosinophiles Histologie : BOOP Évolution : régression sous corticoïdes

29 Aspect en verre dépoli associé à des condensations avec parfois bronchogramme intéressant le champ d irradiation mais aussi le poumon controlatérale ( distribution péribronchovasculaire des lésions)

30 Sémiologie des PN médicamenteuses Les lésions élémentaires le plus souvent rapportées sont : Le verre dépoli Des condensations alvéolaires diffuses et bilatérales Des aspects de fibrose Un trappage associé à des dilatations de bronches Des hyperdensités avant injection de produit de contraste

31 Orientation sémiologique (1) Le verre dépoli quasi constant oriente plutôt vers : la PHS s il est isolé et centrolobulaire le DAD ou l HIA s il est diffus et bilatéral la PINS ou la BOOP s il est en plages disséminées Les condensations alvéolaires diffuses et bilatérales : sont le fait des DAD ou des HIA graves en foyers périphériques et basales : PINS et la BOOP en foyers lobaires supérieurs : PN interstitielles à éosinophiles

32 Orientation sémiologique (2) Les aspects de fibrose (bronchectasies de traction, opacité linéaires et rétractiles, opacités en rayon de miel) orientent vers la PINS ou les formes évoluées de DAD Le trappage et les dilatations bronchiques orientent vers la bronchiolite constrictive Une hyperdensité avant injection de produit de contraste oriente vers une surcharge en Amiodarone

33 Diagnostic (1) Il repose sur des critères d orientation: Une chronologie compatible avec un traitement supposé toxique référencé pour ses risques pneumologiques Une élimination policière d autres causes : infectieuses, néoplasique, surcharge, systémiques et environnementales Un tableau clinique, fonctionnel respiratoire et biologique compatible

34 Diagnostic (2) la sémiologie TDM-HR couplée au lavage bronchioloalvéolaire prend toute sa valeur pour permettre : de réaliser le diagnostic différentiel des pneumopathies infectieuses, de surcharge, ou néoplasiques de limiter les indications biopsiques agressives, grâce à une meilleure connaissance des spécificités propres à chaque traitement, en terme d expression lésionnelle scanographique et de cellularité du LBA.

35 Conclusion (1) Le diagnostic d une PN médicamenteuse impose une réflexion rigoureuse et une parfaite connaissance de l expression historadiologique de la toxicité des médicaments La TDM-HR permet d identifier les anomalies radiologiques à un stade précoce La TDM-HR permet une étude analytique pour définir le mécanisme lésionnel rencontré : DAD, PHS, toxicité spécifique (Amiodarone).

36 Conclusion (2) La TDM-HR permet de quantifier l atteinte pulmonaire et de réaliser un suivi évolutif La TDM-HR permet d écarter rapidement d autre causes de détresse respiratoire aigues comme la lymphangite carcinomateuse ou les surcharges hydrovolémiques

37 Conclusion (3) L intérêt de l analyse sémiologique radiologique couplée aux données du LBA est de limiter de recourir inutilement à la biopsie thoracique agressive pour aboutir au diagnostic de PN médicamenteuse. Cependant, chez le patient immunodéprimé, le diagnostic différentiel de pneumopathie infectieuse ou spécifique d une hémopathie est crucial, et ne doit pas retarder l indication d une biopsie thoracique même agressive quand le tableau est atypique.

38 Bibliographie Santiago. Radiographics 2000; 20: Hansell DM. Imaging Of Diseases Of The Chest 2005 Elsevier Grenier P. Imagerie thoracique de l adulte 2006 Flammarion Gurney. Diagnostic Imaging Chest 2006 Elsevier