Prise en charge des cytopénies au cours des maladies du foie

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1 Journée d Hépatologie de l Hôpital Beaujon 7 janvier 2012 Prise en charge des cytopénies au cours des maladies du foie Dominique-Charles Valla Service d Hépatologie, Université Paris-Diderot et INSERM U773 Hôpital Beaujon, Clichy-la-Garenne Conflit d intérêt: GSK (consultant)

2 Utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques dans les maladies du foie Facteur de croissance Maladie du foie A. érythropoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. thrombopoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. granulopoïétiques Cirrhose Anti-viraux

3 Complications des agents érythropoïétiques Tous les malades: Infarctus du myocarde Hypertension artérielle Thrombose veineuse et embolie pulmonaire Erythroblastopénie aiguë Malades atteints de cancer: Diminution de la survie Possible accélération de la progression tumorale Lippi, Semin Thromb Hemost Bohlius, Lancet Henke, Lancet 2003

4 Utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques dans les maladies du foie Facteur de croissance Maladie du foie A. érythropoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. thrombopoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. granulopoïétiques Cirrhose Anti-viraux

5 Anémie et bithérapie IFN-Ribavirine Diminution de l érythropoïèse par l interféron Hyperhémolyse associée à la ribavirine Liée à l intensité de l exposition au médicament Protection par un deficit génétique en ITPase Di Bisceglie Hepatology Schmid Gut Suzuki Hepatology Loustaud-Ratti Hepatology Reau AJG 2008

6 Anémie et bithérapie IFN-Ribavirine Hémoglobine (g/dl) 15.0 IFNα 12.5 RVR IFNα + RVR EOT 4p 8p Durée de traitement (semaines) Adapté de Schmid, Gut 2005; et Di Bisceglie, Hepatology 1990

7 Erythropoïétine et bithérapie IFN-Riba IFN IFN-Riba PegIFN 2a-Riba PegIFN 2b-Riba Schmid Gut 2005

8 Anémie et bithérapie IFN-Ribavirine Fréquente mais rarement sévère Affecte la qualité de vie

9 Anémie et bithérapie IFN-Ribavirine % 25.0 PegIFN α-2a 180 µg/w + Ribavirine 1200 mg/d. Hb g/dl Hb < 8.5 g/dl A.érythropiétiques Etude PROGRESS N= 191. Reddy Gastroenterology 2010

10 Epoetin alfa et bithérapie par IFN-Riba. moyen score LSA 30 0 Chute Hb Hb 0-2g/dL Hb >2g/dL Activité Energie QdV globale Pockros, Hepatology 2004

11 Anémie et bithérapie IFN-Ribavirine Fréquente mais rarement sévère Affecte la qualité de vie Indicateur favorable de RVS!

12 Anémie, RVS et IFN-Ribavirine RVS Sans anémie Avec anémie Anémie : Hb > 3g/L Sulkowski. Etude IDEAL Gastroenterology 2010

13 Anémie, RVS et IFN-Ribavirine RVS Sans anémie Avec anémie Anémie +Epo Anémie : Hb > 3g/L Sulkowski. Etude IDEAL Gastroenterology 2010

14 Anémie, RVS, et Epo sous IFN-Ribavirine Sans Epo Avec Epo Shiffman, Hepatology Epoetine alpha 40,000 U/sem. 150 patients. Peg IFN α-2b. Ribavirine 13.3 mg/kg/j

15 Anémie et bithérapie IFN-Ribavirine Indicateur favorable de RVS Malgré la nécessité de réduire la dose de ribavirine! Seuil d exposition à la ribavirine pour RVS : 60% de la dose théorique Réduction de la dose de ribavirine < 60% rare Indicateur de l exposition à des doses efficaces de ribavirine?

16 Anémie et Trithérapie IFN-RBV-Antiprotéase Advance et Sprint 2 SVR Hb < 10g/dL Hb > 10g/dL Télaprévir 74.0% 73.0% Bocéprévir 72.5% 58.4% Sulkowski, ILC EASL 2011, #476 et #477

17 Anémie au cours du traitement anti-vhc Proposition de prise en charge Dès que Hb > 2g/dL en moins de 4 semaines Réduire RBV de 200 mg/j chaque semaine Viser Hb > 10g/dL Maintenir > 8 mg/kg/j (> 600mg/j) Si Hb < 10 g/dl mal tolérée A. érythropoïétique visant Hb g/dl, epoétin 30,000-40,000 U/sem. darbépoétin 0.45 µg/kg toutes les 4 sem.

18 Utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques dans les maladies du foie Facteur de croissance Maladie du foie A. érythropoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. thrombopoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. granulopoïétiques Cirrhose Anti-viraux

19 Thrombopénie et cirrhose Plaquettes Cirrhose MCF Non-C OR < 40,000 1% 1% 0.9 < 100,000 38% 3% 11.5 < 150,000 65% 7% 8.4 Bashour, Am J Gastroenterol 2000 Alcoolisation et sepsis récents exclus

20 Thrombopénie et cirrhose Risque d hémorragie digestive non affecté Indicateur de sévérité de maladie du foie Facteur de risque pour les procédure invasive? Non corrigée par le TIPS Rapport bénéfice/risque douteux pour la splénectomie et l embolisation splénique partielle Thrombose portale et agents thromboïétiques Lisman, J Hepatol Caldwell, Hepatology Senzolo, World J Gastroenterol 2006

21 AST et thrombopénie des maladies du foie Eltrombopag (75 mg/j,14 j) avant manoeuvre invasive si plaquettes < 75, /L. TVP: 4% dans le groupe Eltrombopag 1% dans le groupe placebo. 5 des 6 patients Eltrombopag avec TVP avaient des plaquettes > 200, /L. Etude interrompue

22 Utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques dans les maladies du foie Facteur de croissance Maladie du foie A. érythropoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. thrombopoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. granulopoïétiques Cirrhose Anti-viraux

23 Thrombopénie et traitement antiviral Proportion de patients exclus du traitement antiviral en raison d une thrombopénie initiale? Moyens thérapeutiques proposés Embolisation splénique partielle Eltrombopag Sangro, Hepatology 1993.Noguchi, Hepatology McHutchison, NEJM 2007

24 Agents thrombopoïétiques et traitement anti-vhc Etudes controlées de Eltrombopag Patients thrombopéniques, F3-F4, Plaquettes > 100, /L 95 vs 0% Maintien de la bithérapie >12 sem. 65 vs 6% RVS 23 vs 14% McHutchison NEJM Afdhal, AASLD LB3

25 Utilisation des facteurs de croissance hématopoïétiques dans les maladies du foie Facteur de croissance Maladie du foie A. Erythropoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. Thrombopoïétiques Cirrhose Anti-viraux A. Granulopoïétiques Cirrhose Anti-viraux

26 Agents granulopoïétiques au cours de la cirrhose ou du traitement antiviral Le risque d infection n est pas augmenté Données limitées sur G-CSF et GM-CSF Prophylaxie par norfloxacine en cas de cirrhose traitée par IFN-RBV Carrey, Hepatology Soza, Hepatology Schmid Gut Younossi, JVH Carrion J Hepatol Roomer Hepatology Levy, Med Chir Dig Sanyal, Hepatology Sangro, Hepatology Kubota Clin Lab Haematol 1995

27 Cytopénies des maladies du foie Fréquentes mais de peu de conséquences (à l exception de l anémie sur la qualité de vie). Anomalies marquées dues à des facteurs surajoutés. Diminution parcimonieuse des médicaments. Peu de place pour l embolisation splénique et le TIPS. Place certaine pour les agents érythropoiétiques. Role des agents thrombopoïétiques et granulopoïétiques beaucoup moins claire pour l instant.

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