Cancers du rectum Version / Janvier 2005

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1 Cancers du rectum

2 I- Cancer du rectum non métastatique I1-Généralités Le traitement sera en fonction du bilan d extension qui devra comporter : - Une coloscopie complète avec biopsies - Une échoendoscopie rectale - Une échographie abdominale et une radiographie du thorax ou un scanner TAP I2-Dans les stades US T1 N0 (lésion localisée à la muqueuse ou la sous muqueuse) - Un traitement local par exérèse endoscopique (mucosectomie) ou résection trans-anale peut-être proposé en cas d adénocarcinome bien différencié de moins de 3 cm de diamètre, limité à la muqueuse ou infiltrant les plans superficiels de la sous muqueuse (SM1) sans embole lymphatique. - Dans le cas contraire, une résection antérieure du rectum avec excision complète du mésorectum est le standard. I3-Dans les stades US T2 N 0 (tumeur infiltrant la musculeuse sans la dépasser) - La chirurgie d exérèse est le standard et devra toujours comporter une excision complète du mésorectum. I4-Dans les stades US T3 N0 ou quelque soit le T N1 non fixé situé à moids de 10 cm de la marge anale - Une radiothérapie préopératoire est nécessaire : de 45 Gy en 5 semaines et 25 fractions.

3 - Cette radiothérapie sera suivie d une chirurgie d exérèse 3 à 6 semaines après la fin de cette dernière. I5-Dans les stades US T3-T4 N0 N2 M0 - Etude de phase III, protocole ACCORD 12, comparant l effet d une radiothérapie pré-opératoire seule à une radiochimiothérapie (associant Oxaliplatine + Xeloda). I6-Lésions US T2-T3 Nx M0M1 BAS RECTUM - Protocole KBR 2001 : incluant les cancers du rectum T2 T3 N0 M1 ne pouvant être opéré que par amputation abdomino périnéale. Le but de ce protocole est de tester une radio-chimiothérapie préopératoire (45 Gy en 5 semaines + 2 cures de 5FU-Acide Folinique semaine 1 et semaine 5) vs une radiothérapie haute dose préopératoire de 60 Gy, afin d évaluer les possibilités de conservation sphinctérienne dans les 2 groupes. I7-TRAITEMENT ADJUVANT Stade I (pt1n0 et pt2n0) : Pas de traitement adjuvant. Surveillance. Stade II et III : Option 1 : chimiothérapie de type XELOX (Oxaliplatine Xeloda) : - à débuter avant J35 post opératoire - Oxaliplatine 130 mg/m² J1 (=J21) - Xeloda 1000 mg/m² x 2 par jour : J1 à J cycles. Option 2 : Xeloda - à débuter avant J35 post opératoire mg/m² x 2/j J1 à J14-8 cycles

4 II Cancer du rectum métastatique II1Lésions potentiellement résécables - chimiothérapie de type XELOX (Oxaliplatine Xeloda), 4 cycles puis réévaluation et chirurgie d éxèrese. - Traitement néo-adjuvant : Protocole METHEP. Phase II/III qui comprends une phase II randomisée (120 patients) qui compare 5 schémas Folfox4, Folfiri, Folfirinox, FolfiriHD et Folfox7 ; puis une phase III randomisée (300 patients). - Chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP). Etude de phase II. II2Lésions réséquées - Chimiothérapie de type XELOX (Oxaliplatine Xeloda), 8 cycles. II3Lésions non résécables Première ligne : - Schéma XELOX (Oxaliplatine Xeloda), 6 cycles puis réévaluation. - Etude CRYSTAL, phase III randomisée, comparant Fofiri + Cetuximab vs Folfiri, chez des patients EGFR+. - Etude GERICO 02.

5 Deuxième ligne : - Schéma XELIRI (Irinotecan + Xeloda : Irinotecan 250 mg/m² J1 + Xeloda 1000 mg/m² x 2/j J1-J14. J1 = J21)) - Etude EMR Etude de phase III comparant CPT-11+Cetuximab vs CPT- 11 chez des patients EGFR+ résistants à l oxaliplatine. (Prélèvement sérique PSC). - Etude de phase I/II (protocole EVEREST) chez des patients EGFR+ résistants au CPT11/Lv5Fu2. (Prélèvement sérique PSC). - Association CPT-11 + Cetuximab (Prélèvement sérique PSC). Troisième ligne : - Association CPT-11 + Cetuximab (Prélèvement sérique PSC). - XELODA II3 cas particulier des métastases hépatiques synchrones Métastases hépatiques résécables Tumeurs non T4 : radiothérapie type "Pahlman" puis chirurgie du rectum puis chimiothérapie systémique type XELOX, puis chirurgie hépatique. Tumeurs T4 : Traitement de l obstruction puis radio-chimiothérapie (45 Gy + xeloda 5 jours sur 7 pendant la radiothérapie). Chirurgie du rectum chez les patients répondeurs, puis chimiothérapie systémique type XELOX, puis chirurgie hépatique.

6 Métastases hépatiques non résécables d emblée résécables Tumeurs non T4 et peu symptomatiques : chimiothérapie première systémique type XELOX. Chez les patients répondeurs, radiothérapie type "Pahlman" puis chirurgie du rectum et chirurgie hépatique différée. Tumeurs T4 ou symptomatiques : Traitement de l obstruction puis radiochimiothérapie (45 Gy + xeloda 1000 mg/m² x 2/j 5 jours sur 7 pendant la radiothérapie) puis chimiothérapie systémique type XELOX.