adressée aux urgences et à radiographies normales

Transcription

1 Conduite à tenir devant une épaule traumatique douloureuse ou impotente adressée aux urgences et à radiographies normales P.Thoreux et H.Thomazeau

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3 Le «Grand Classique» «arrêt réflexe» Le piège du médecin urgentiste Aboutit à une lecture «inversée» basée sur la connaissance de ce classique Donc le rechercher de principe 1 ou 2 pièges à connaître par articulation

4 Tu parles!!! En fait en rotation interne complète Drôle d interligne?? Vérifier le plan axial (Lamy ou TDM)

5 Luxation GH postérieure

6 Une fois éliminé ce grand standard

7 Les règles d or en traumatologie A. Anamnèse et terrain B. Examen clinique C. Méthodologie d analyse radiologique

8 Anamnèse et terrain Ce sont des paramètres fondamentaux qui orientent la prise en charge dès le premier contact Age : Enfant et adolescent = Décollement épiphysaire? > 50 ans = traumatologie du vieillissement (os, tendons)? Anamnèse : Energie cinétique L épaule était-elle préalablement douloureuse? Y-a-t-il eu traumatisme, même bénin : simple effort de soulèvement par exemple?

9 Examen clinique Inspection et Palpation dirigées par la connaissance anatomique Testings tendineux et ligamentaires Cliniques le plus souvent Parfois radiologiques

10 Examen radiologique méthodique Les dangers Clichés pluri-articulaires de «débrouillage» Clichés de petite taille Clichés de mauvaise qualité Remèdes : soyez exigeants et critiques (staff du matin avec radiologue = idéal)

11 1- La radiographie est elle interprétable? Critères de qualité à connaître Aucune conclusion sans ces critères de qualité

12 Critères de qualité La position de l épaule Le centrage du cliché L incidence du rayon 2 incidences complémentaires / comparatif La pénétrance Os Parties molles Les connaissances anatomiques du relecteur

13 La radiographie Ai-je bien prescrit la bonne radiographie?

14 Bonne pratique d examens complémentaires Face standard Profil de coiffe (Lamy) Plus de cliché transthoracique

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18 2-La radiographie est interprétable, mais est-elle vraiment normale?

19 La radiographie est-elle vraiment normale? 23 ans : accident de foot Cette épaule s est luxée et s est réduite L encoche en témoigne

20 Voilà comment se crée l encoche au moment de la luxation

21 La radiographie est-elle vraiment Femme de 42 ans normale? Épaule aigüe hyperalgique pseudo traumatique par évacuation de calcification Pas le problème du chirurgien

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23 Surtout ne pas confondre avec : Fracture céphalique peu déplacée

24 Surtout ne pas confondre avec : Fracture «operculaire»

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26 Non opéré 1 an plus tard

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28 Plus visible en rotation interne

29 La radiographie est-elle vraiment normale? Homme 75 ans Méfiez vous des fractures «rondes» Métastase révélatrice arrivant aux urgences

30 3-Une radiographie interprétable et normale ne signifie pas «absence de lésion»

31 Ne jamais dire : «il n y a rien» Retournez vers la clinique.et l anatomie Il n y a pas que l os : Inspection Palpation Amplitudes passives/actives Testing coiffe/deltoide/trapèze

32 Examen clinique Siège de la douleur Epaule, région scapulaire Inspection Amyotrophie, déformations Liberté articulaire : Vérifier la rotation externe +++

33 Examen clinique Examen de la mobilité active A comparer aux mobilités passives Y-a-t-il impotence? Les regarder se déshabiller, se comporter

34 Alors quelques diagnostics à évoquer

35 Penser aux lésions TR sans lésion radiologique Ruptures musculaires périphériques : Grand pectoral: échographie, IRM Neuropathies aigues Mécaniques : N. Suprascapulaire Multiples : Parsonage-Turner

36 Penser à la rupture de la coiffe des rotateurs Plus de 40 ans Traumatisme domestique (chute sur le moignon de l épaule) ou effort brutal ou prolongé Douleurs et impotence Sur une épaule préalablement un peu douloureuse Travailleur manuel (Patho professionnelle)

37 La coiffe des rotateurs Le muscle supra-épineux Fosse sus-épineuse - trochiter Innervation : N supra-scapulaire Muscle moteur et stabilisateur Activité max à 60 d abduction 14% de la puissance développée par la coiffe

38 La coiffe des rotateurs Le muscle infra-épineux Fosse sous-épineuse - trochiter Tendon adhérent à la capsule Innervation : N supra-scapulaire Rotateur externe + Compression et centrage de la tête 22% de la puissance développée par la coiffe

39 La coiffe des rotateurs Le muscle petit rond Le plus court, le moins puissant Adhérent à la capsule post. Innervation : branche du N axillaire Rotateur ext en abduction 45% de la force en Rotation ext.

40 La coiffe des rotateurs Le muscle Subscapulaire Fosse Subscapulaire - trochin Renforcement fibreux Tendon adhérent à la capsule ant Portion inf musculaire Vascularisation riche/ circonflexe ant Innervation par N subscapulaire Rotateur interne Compression et stabilisation

41 Testing des tendons de la coiffe Supra Spinatus : ABD contre résistance Infra Spinatus : RE active contre résistance, coude au corps Sub Scapularis : Manœuvre de Gerber A part, Biceps : Palm Up test et supination contrariée

42 Autres diagnostics rhumatologiques Arthrite septique (contexte médical) Première poussée PAR Ostéonécrose aseptique Capsulite Tendinite calcifiante

43 Quelques règles radiologiques a. Une radiographie normale n est pas synonyme d absence de lésions : croire la clinique b. Un arrachement osseux, même de petite taille est jusqu à connaissance du contraire une lésion tendineuse ou ligamentaire grave c. En cas de fracture, regardez d abord tout sauf la fracture d. Connaître les pièges radiologiques