Sténose: diagnostic et traitement. Sabine Bonnefoy DES

Transcription

1 Sténose: diagnostic et traitement Sabine Bonnefoy DES

2 Introduction: Phénotype sténosant observée dans 30% des cas après plus de 10 années d évolution en cas d atteinte iléale Sténose iléale = une des plus fréquente expression de la MC Treton,GCB, 2007

3 Physiopathologie: TGF béta 1 stimule production de collagène de type I et de fibronectine par des fibroblastes Métallolprotéases (MMP) + TIMPs contrôle la synthèse et la dégradation des composants de la MEC par les fibroblastes Fibroblastes isolés à partir des sténoses crohniennes expriment des concentrations plus élevées de TIMP ( action pro fibrosante)

4 - Ancienneté de la maladie - Localisation iléale - Formes modérées à sévères - Première utilisation de corticoïdes - Atteinte colique = protection - Rémicade =pas d impact Lichtenstein, Am J Gastroenterol, 2006

5 Risque de sténose / localisation de la maladie: Jéjunale et/ou iléale: - 94% de complications à 20 ans - Pénétrante > sténosante - Complication précoce Colique: - 78% de complications à 20 ans - Pénétrante >>> sténosante - Complication tardive Ano- périnéale: - Facteur de risque de forme pénétrante Cosnes, Inflam Bowel Dis, 2002

6 Risque de sténose / ancienneté de la maladie: Ancienneté de la maladie: Augmente le risque de forme pénétrante>>> sténosante 5 ans 20 ans Sténosante 12% 18% Pénétrante 40% 70% Cosnes, Inflam Bowel Dis, 2002

7 Risque de sténose / génotype: Risques de sténose chez les mutés NOD 2: - 43% non porteurs - 85% homozygotes - 64% hétérozygotes Abreu, Gastroenterology, 2002

8 Diagnostic clinique: Absence de parallélisme entre : présence de sténose, leur sévérité anatomique et l expression clinique Manifestation la plus typique = sd de Koenig Diarrhée = résolution du sd de lutte Amaigrissement Fièvre

9 Buts diagnostiques: Inflammatoire ou cicatricielle Unique ou multiples Longueur Retentissement sur le segment intestinal d amont Si inflammatoire: abcès, fistule ou perforation

10 Sensibilité et spécificité pour détecter lésions iléales : 90% Transit du grêle: Limites: - Incapacité à explorer la paroi intestinale - Détecter les complications - Sa qualité de réalisation variable - Peu de radiologues formés

11 Entéroscanner: - Sensibilité : 87% Spécificité : 100% - Avantages: réalisation simple - Inconvénient: remplissage intestinale, tolérance médiocre, irradiation importante - Signes TDM d inflammation: hyperdensité de la muqueuse ap injection, aspect stratifié, congestion des vasa recta ( signe du peigne), présence d ADP - Signes TDM de fibrose: épaississement pariétal sans prise de contraste,dilatation présténotique. Booya, Radiology, 2006 Hassan, Int J Colorectal Dis, 2003

12 Entéroscanner: Coelho, GCB, 2009

13 Entéroscanner: Corrélation de 75% entre sémiologie radiologique et étude anatomopathologique de pièces opératoires Chiorean, Am J Gastroenterol, 2007

14 EntéroIRM: Sensibilité = 85% Spécificité = % Avantages - Distension intestinale par simple prise de Mannitol ou de méthycellulose - Précise caractère inflammatoire de la sténose - Rehaussement T1 tardif par gadolinium = sténose inflammatoire - Non irradiant - Femme enceinte Inconvénients - Faible disponibilité - Radiologues peu entraînés Masseli, Abomen Imaging, 2004

15 Coelho, GCB, 2009

16 Diagnostic: iléocoloscopie Indispensable si sténose accessible Précise caractéristiques de la sténose - Caractère franchissable - Caractère inflammatoire ou cicatriciel - Éliminer une pathologie néoplasique +++ Guider le traitement - Dilatation endoscopique - Endoprothèse digestive

17 Diagnostic: Vidéocapsule : risque d incarcération Echographie trans pariétale : pas classiquement recommandée

18 Traitement: Sténose inflammatoire = ttt médical Sténose fibreuse = ttt instrumental Exclure les fibres longues( asperges, poireaux) et les résidus volumineux ( poix, noix, peaux de pommes) = réduit de risque d occlusion Gassull, Aliment Pharmacol Ther, 2004

19 Sténose inflammatoire: Budésonide = ttt de choix pour ttt sténose iléale et iléo colique droite modérée (CDAI ) Si échec budésonide ou poussée plus sévère (CDAI sup 450) ou sd occlusif: coticothérapie systémique PO ou IV ( 1mg/kg/j d équivalent prednisone) après avoir éliminé un sepsis intra abdominal Yang, Am J Gastroenterol, 2002

20 Infliximab Sténose inflammatoire ACCENT 1: IFX 1fois / IFX 5mg/kg / IFX 10mg/kg Pas de différence / symptômes obstructifs Infliximab chez MC active avec sténose symptomatique: 6 malades inclus, 4 opérés dont 2 en urgence, interruption de l étude Hanauer, Lancet, 2002 Louis, gastroenterology,2006 Lichtenstein, Am J Gastroenterol, 2006

21 Synthèse: ttt médical = sténose inflammatoire Budésonide : Forme modérée, iléale ou colique droite Corticothérapie systémique: Formes sévères, autres localisations Infliximab: pas de consensus

22 Sténose cicatricielle = sténose fibreuse Primitive ou anastomotique Endoscopique: dilatation hydrostatique, prothèses extractibles Chirurgicaux: Résection, stricturoplasties Traiter un symptôme et non une image radiologique Treton, GCB, 2007

23 Traitement endoscopique: Concerne les sténoses: - Accessibles à la coloscopie - Symptomatiques - Courtes inf à 5 cm - Anastomotiques - Axiales Respect des contre indications: - Sténoses longues - Angulation - Non accessible - Tumeur maligne Gert Van Assche, Inflamm Bowel Dis, 2004 Nomura, Dis Colon Rectum, 2006 Treton, GCB, 2007

24 Dilatation: Rutgeerts, Infl Bowel Dis, 2004

25 Dilatation: A 5 ans chirurgie évitée dans 50% des cas Injections locales de corticoïdes Complications: perforations, hémorragies Franchissement de la sténose par l endoscope après la dilatation = facteur prédictif d efficacité clinique prolongée Couckuyt, Gut, 1995

26 Endoprothèses expansibles extractibles: Prothèses couvertes 7 malades souffrant de sténoses anastomotiques malgré un ttt par dilatation Mise en place 6/7 Échec : sténose longue 6cm Migration spontané précoce ( inf 3 jours) 4/6 2/6 opéré, 1/6 symptomatique à M12, 3/6 asympto Bounik, Gastrenterology, 2006

27 Endoprothèses expansibles extractibles: Treton, GCB,2007

28 Traitement chirurgical: Recours à la chirurgie n a pas diminué malgré utilisation généralisée des immunosuppresseurs Débute toujours par une exploration de la cavité abdominale et inventaires des lésions avec mesure de la longueur de l intestin grêle restant Coelioscopie = voie d abord intéressante et validée Cosnes, Gut, 2005

29 Résection chirurgicale: Risque de 1ère résection - 24 % à 1an - 49 % à 10 ans Risque de récidive post-opératoire = 25% par an Facteurs de risque de récidive post-opératoire - Tabagisme actif Longue durée d évolution de la maladie avant 1ère résection - Pénétration Treton, GCB,2007 Lautenbach, Gastroenterology, 1998

30 Traitement chirurgicaux: stricturoplasties Indications: - Inf 10 cm - Multiples et espacées de 20cm - Grêle court, résection sup 1m - Récidive ds les 12 mois Contre indications: - Sepsis intra abdomial ( abcès, perforation) - Suspicion de cancer - Grande dénutrition = risque fistule +++ Récidive: 35% à 7 ans Avantage / résection: - Conserve la longueur Tichansky, Dis Colon Rectum, 2000

31 Tichansky, Dis Colon Rectum, 2000

32 Traitement chirurgicaux: stricturoplasties Tichansky, Dis Colon Rectum, 2000

33 Conclusion: Augmentation du risque de sténose - Atteinte jéjunale et/ou iléale (sans atteinte ano-périnéale) - Maladie ancienne - Porteur mutation du gène NOD2 Explorations - Entero-scanner / iléocoloscopie Sténose inflammatoire - Traitement médical = CT, BDN, +/- IFX Sténose fibreuse - < 5 cm et unique: traitement endoscopique - < 10 cm ou multiples: stricturoplastie - Autres cas: résection chirurgicale ( attention: syndrome grêle court)