Traitement du cancer du sein en séquence inversée Pierre OPINEL Centre Hospitalier Aix en Provence

Transcription

1 Traitement du cancer du sein en séquence inversée Pierre OPINEL Centre Hospitalier Aix en Provence 1

2 Schéma classique 1-Chirurgie : mastectomie ou Xie conservatrice insuffisante 2-Chimiothérapie 3-Mastectomie complémentaire si nécéssaire 4-Radiothérapie 5-Reconstruction mammaire secondaire 2

3 Schéma classique 2 CNA : chimiothérapie néoadjuvante Mastectomie+ Reconstruction Mammaire Immédiate Radiothérapie paroi (lambeau+/-prothèse) + gg!coque,douleur,asymétrie,fibrose,rétractio n!complications x 5 / reconstruction secondaire 3

4 Séquence inversée 1-Soit CNA (après statut ganglionnaire) 1-Soit chirurgie incomplète (indication de mastectomie secondaire)+chimiothérapie 2-Radiothérapie sur sein(pas de boost) et aires ganglionnaires 3-Mastectomie +RMI 4

5 Conditions Indication initiale de mastectomie: -Grosse tumeur/volume sein -Xie initiale incomplète nécéssitant une mastectomie secondaire 5

6 Modalités Radiothérapie sein sans boost +aires gg le plus souvent Mastectomie avec RMI: - 4 à 6 semaines après Radiothérapie - +/- conservation de l étui cutané - +/- conservation de la PAM 6

7 INTERETS Les avantages de cette procédure sont liés aux inconvénients de la séquence classique: -Possibilité de RMI -Radiothérapie moins délétère sur Po et cœur -Pas de radiothérapie sur l implant +++ (Lambeau / prothèse) -Augmenter le taux de réponse complète? 7

8 Intérêt cosmétique Diminuer les effets secondaires de la radiothérapie sur l implant : -Nécrose du lambeau -rétraction, fibrose, asymétrie -Coque sur prothèse! 5 fois moins de complications! Diminue le recours au lipomodelage 8

9 Support bibliographique Littérature peu abondante,attitude française Sauter ER et al./world J Surg 1993;17: :Curie,K Clough PL Giacalone et al./breast Cancer Res Treat (2010) 122: E Monrigal et al./ EJSO 37 (2011) PHRC 2010 Montpellier : C Zinzindohoué (etude M- RIC) Etude sur la réponse histologique :IPC M Bannier (Etude Hist-RIC) 9

10 Validation de la radio-chimiothérapie avant chirurgie MA Bollet et coll:ejc 42(2006) -Curie- Evaluation réponse complète 60 patientes CNA (5FU/vinorelbine)+radiothérapie Chirurgie conservatrice(69%) ou mastectomie(pcr 27%) Bollet 2: 4 fec 100 en plus!efficacité,conservation sein,tolérance 10

11 PL Giacalone BCRT 2010 Etude comparative entre 36 séquences inversées avec LGD et 78 en séquence classique avec Reconstruction secondaire avec LGD. 4 ans de recul Taux identique des complications immédiates ou secondaires, RL, évaluation cosmétique. Faisabilité, sécurité oncologique Intégration possible dans le schéma thérapeutique du cancer du sein 11

12 E Monrigal EJSO cas : 107 LGD+prothèse,56 TRAM,25 LGD seul, et 22 prothèse seule. -21,9% de complications immédiates (nécrose, infection, hématome, sérome) -Plus de complications avec TRAM -8 ans de suivi!4% de RL à 8 ans!pas de différence en SG et SSR 12

13 Etude M-RIC.PHRC Montpellier Préalables: le principe de CT et RT néoadjuvantes /adjuvantes est validé -La conservation de l étui cutané ne majore pas les RL -Elargir les indications de RMI limitées par la morbidité en cas de CT et RT post op par une RMI de clôture après CT et RT premières -RMI avec conservation de l étui cutané et LGD(+prothèse 40%) -Non inclusion: C inflammatoire, progression, tabac, diabète 83 patientes : essai prospectif multicentrique -Nécrose cutanée:8,3 % (objectif principal) -Réponse histologique complète:42% (objectif secondaire) 13

14 CHPA 9 cas entièrement éffectués dans le service Patientes de 36 à 50 ans LGD et prothèses en plus dans 2 cas 8 fois avec conservation de l étui cutané, 2 essais de conservation PAM (1 échec) 2 cas de reprise après chirurgie initiale incomplète 7 cas de réponse complète(mais 2 cas de reprise) Pas de complications majeures 14

15 commentaires La radiothérapie néo adjuvante est validée Chiffres comparables de RL,SSR et SG entre séquence inversée et séquence classique Peut être meilleur taux de réponse histologique complète?(phrc IPC :Hist-RIC) Qualité des résultats esthétiques par l absence de radiothérapie sur le lambeau ou l implant Possibilité de conservation de l étui cutané et quelque fois de la PAM L absence de surmorbidité constatée pourrait inciter à diminuer le délai classique radiothérapie- reconstruction secondaire 15

16 commentaires Place du GS,du curage axillaire? Plus grande sécurité avec LGD/TRAM ou prothèse seule Intérêt du lipomodelage pour correction de séquelles Ne pas dériver dans les indications: seulement si indication de mastectomie La séquence inversée élargit les possibilités de RMI et pourrait étre proposée en option dans les référentiels de traitement des cancers du sein 16

17 LGD seul 17

18 LGD conservation PAM 18

19 Xie intiale D Mac Kissock. LGD D+symétrisation G 19

20 Xie initiale incomplète.lgd secondaire 20

21 LGD sans conservation de l étui cutané. prothèses. mamelon. 21

22 Avec mes remerciements amicaux pour Jonathan Londner,plasticien attaché dans le service, qui a permis le développement des techniques de reconstruction mammaire avec une unité de lieu. 22