Gestion de l anémie au cours des MICI. Wafaa HLIWA Chu Ibn Rochd Casablanca

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1 Gestion de l anémie au cours des MICI Wafaa HLIWA Chu Ibn Rochd Casablanca

2 Gestion de l anémie au cours des MICI Plusieurs étapes 1.Dépister l anémie: diagnostic positif 2.Faire le diagnostic du type d anémie: diagnostic étiologique, Quels marqueurs et quelle interprétation? 3.Choisir le moyen thérapeutique adapté: fer par os ou fer injectable? 4.Contrôler l efficacité du traitement

3 Anémie au cours des MICI Pourquoi dépister?

4 Anémie au cours des MICI est fréquente Le signe extradigestif le plus fréquent Prévalence: 263 malades externes 165 Crohn: 43% d anémie 98 RCH: 34% d anémie Bergamaschi et al Haematologica 2010 Elle se trouver chez plus de 74% de patients porteurs de MICI selon certaines études

5 Anémie au cours des MICI peut être grave Conséquences de l anémie Altération de La qualité de vie *** Fonctions cognitives Capacité pour travailler Comorbidités liées à la transfusion sanguine (HVC ) Complications postopératoires

6 Anémie au cours des MICI est sous estimée Par le médecin: Les médecins tolèrent beaucoup mieux l anémie que leurs patients Par le malade: similitude signes anémie signes MICI malades s adaptent mais la correction souvent bénéfique Donc savoir dépister une anémie: Sensibiliser et l écouter des malades Rechercher les symptômes

7 Symptômes de carence en fer Sans anémie Fatigue Endurances et résistances réduites Diminution des capacités cognitives Syndrome «des jambes sans repos» Avec anémie Fatigue Paleur cutanéo-muqueuse Intolérance à l effort Dyspnée Palpitations, tachycardie Céphalées Ongles cassants Chute des cheveux.

8 Anémie au cours des MICI est sous diagnostiquée Biologie standard parfois insuffisante pour évaluer le stock en fer an cas de MICI Interprétation différente des marqueurs du métabolisme du fer: anémie peut être anémie inflammatoire ) mixte (carence martiale et Intérêt de combiner les marqueurs: RsT, RET-He

10 Anémie au cours des MICI : causes multiples Fréquentes Carences en fer ( apports diminués, Saignement chroniques, malabsorption Syndrome inflammatoire ( anémie des maladies chroniques) Occasionnelles Carence vitamine B9 Carence vitamine B12 Médicamenteuses( salazopyrine, 5ASA, thiopurines Exceptionnelle Hémolyses Syndrome myélodysplasique Aplasie( souvent médicamenteuse) Hémoglobunopaties congénitales

11 Anémie MICI: Prévalence des différents types Maladie de crohn RCH Carences martiales 35 % 40 % Inflammation 31 % 24 % Carence vit amine B9/B12 7 % 9 % Anémie mixte: (Carence martiale + inflammation ) 13 % 18 % Carence martiale + inflammation + Carence vit amine B9/B12 6 % 6 % Indeterminée 8 % 3 % Bergamaschi et al Haematologica 2010

12 Anémie ferriprive par carence vraie en fer (fréquente) Hémorragies digestives **** Malabsorption (zones inflammatoires du duodénum et du jéjunum) Inflammation chronique de l intestin (impact sur l absorption, le transport et le stockage du fer) Réduction de l apport alimentaire en fer (restriction ou habitude alimentaire)

13 Anémie inflammatoire*** (anémie des maladies chroniques) Carence fonctionnelle Inflammation chronique altère: Erythropoïèse : perturbe transport et stokage du fer Homéostasie du fer Demie vie des érythrocytes Rôle des cytokines inflammatoires TNF alpha, TNFδ, IL-1, IL-6, IL-10 Rôle de l hepcidine: protéine de régulation du métabolisme du fer

14 Hépcidine : protéine de régulation du fer Inhibe l absoption du fer (entérocyte ) et son recyclage( macrophage) Si état inflammatoire ( MICI): la synthèse augmentée de l'hepcidine (rôle IL-6) inhibition exagérée de l absorption et du recyclage du fer Carence en fer contrastant avec réserves normales l anémie des états inflammatoires. Rôle anti-tnf α et tocilizumab (antiil6 ) : sur l anémie inflammatoire

15 Rôle de l hepcidine

16 Anémie- MICI: causes occasionnelles Carence en vitamine B12 et acide folique MICI + anémie mégaloblastique Malabsorption grêlique: (surtout Crohn), Crohn iléal ou résection iléale Anémie pernicieuse: Crohn gastrique

17 Anémie- MICI: Causes occasionnelles Anémie médicamenteuse Sulfasalazine et mésalazine : trouble de l absorption des folates hémolyse et aplasie Azathioprine et mercaptopurine : interfèrent avec l érythropoïèse macrocytose isolée (non pathologique!) Methotrexate, calcineurin inhibitors

18 Anémie- MICI: Causes exceptionnelles Anémie hémolytique Rare, RCH + panca positifs et ou CSP associée Myélodysplasie : des cas rapportés

20 Définition de l anémie: OMS Homme Femme < 13g/dl 9,5g/dl 8g/dl Anémie légère Anémie modérée Anémie sévère < 12g/dl 9,5g/dl 8g/dl

21 Anémie MICI: il n y a pas que l Hb doser d autres facteurs Acteurs du métabolisme du fer IONS FER: Fe +++, Fe ++ Fer éminique RESERVES : Ferritine, Hémosidérine Récépteurs: Ferroportine, DMT 1, HCP-1 TRANSPORT : Apotransferrine, Transferrine, Récepteur de la transferrine REDUCTASE / OXYDASE : Cytochrome duodénal b, Héphaestine, céruloplasmine REGULATION: Hepcidine, Protéines de régulation du fer (IRP), EPO

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23 Anémie MICI: savoir interpréter Indicateurs standards du bilan martial parfois insuffisants pour évaluer le stock en fer an cas de MICI La microcytose et l hypochromie : carence en fer mais n élimine pas une inflammation chronique Normochrome normocytaire: 40 % anémie ferriprive + MICI VGM normal n elimine pas une carence si MICI ( (exemple : AZA = VGM normal ou augmenté VGM bas ne témoingne pas toujours d une carence car en cas d anémie inflammatoire chronique le VGM peut être normal ou bas Nécessité d autres marqueurs ( à combiner) pour chercher une carence en fer

24 Ferritine et CST Pas d inflammation MICI: État inflammatoire Clinique ou biologique Ferritinémie peut être : Ferritine : à doser en premier pour chercher une carence en fer. Ferritinémie < 30 ng/ml : carence en fer normale ou augmentée même si réserves insuffisantes(carence fonctionnelle) Intérêt du dosage conjoint CST état inflammatoire: ferritinémie < 100 ng/ml + CST < 16 % = carence fer

25 Définition de la carence en fer en cas de MICI Etat normal: réserves en fer: ferritine > 100 ug/ l, CST entre 20-50% Carence en fer Férritinémie: (à doser en premier) < 30 en absence de signes d inflammation <100 en présence de signes d inflammation CST:Coefficient de saturation de la transferrine < 20 % Si doute: RsT ou rapport RsT/log ferritine > 2 si carence martiale vraie (Cohort Cochin(ECCO2014)

26 Les récepteurs solubles de la transferrine (RST) et autres RST Taux non influencé par l inflammation chronique ( ferritine et transferrine) augmenté si carence fer normal ou diminué si anémie inflammatoire chronique plus sensible et plus précoce que la ferritinémie de la carence en fer en cas de MICI + syn inflammatoire Pas d indication au dosage en pratique courante (HAS) Concentration en l hémoglobine des érythrocytes Indicateur plus exacte des réserves en fer si inflammation Peut être utilisé pour la surveillance post thérapeutique mais contexte de MICI : pas beaucoup d études

27 Diagnostic de carence en fer et d anémie dans les MICI Anémie ferriprive Anémie inflammatoire Hémoglobine Diminuée Diminuée Diminuée Anémie ferriprive et inflammatoire CST Diminué Diminué Diminué ferritine Diminué Augmentée Normal ou Diminué RST Augmenté Normaux Augmenté VGM Diminué Diminué ou normal Diminué ou normal

28 Diagnostic différentiel entre anémie carentielle et anémie inflammatoire en pratique Paramètre biologique Carence martiale Inflammatoire Mixte VGM diminué Normal ou diminué Normal ou diminué Taux de reticulocytes < 28000/mm /mm3 < 28000/mm3 %des GR hypochrome > 5% <5% >5% stfr-f* > 2 < 1 >2 Hepcidine diminuée Augmentée Augmentée * L index récepteur soluble de la transferrine / log ferritine = (stfr-f) : marqueur sensible et spécifique de carence martiale = stfr-f > 2 Weiss et GoodnougtNEJM2005; Reinisch Crohn Colitis 2013

29 En pratique: Quels marqueurs doser? ECCO 2014 (Anaemia Workshop) Il faut chercher l anémie chez tous patients porteurs de MICI Bilan minimal NFS: hémoglobine, VGM Réticulocytes Ferritinémie Coefficient de la saturation de la transferrine = fer/ctf CRP

30 Diagnostic différentiel entre anémie carentielle et anémie inflammatoire en pratique Hb < 13 g/dl (homme) Hb < 12g/dl ( femme) Coefficient de saturation de la transferrine < 20% Ferritine CRP normale < 30ug/L Ferritine < ug/l CRP élevée Ferritine > 100ug/L CRP élevée Anémie par carence martiale Anémie mixte Anémie Inflammatoire Adapté d après Reinisch et al Crohn Colitis 2013

32 Anémie ferriprive +MICI objectifs du traitement Augmenter Hb d au moins 2 g/dl ou être dans des valeurs normales en 4 semaines (Grade C).(transferrine saturation N 30%) Faire disparaite les symptômes liés à l anémie, ^Améliorer la qualité de vie

33 MICI- carence martiale L apport alimentaire Diététicienne Attention aux «peurs alimentaires»

34 MICI- carence martiale Que choisir fer oral ou fer injectable?

35 FER ORAL Est efficace mais peine à normaliser la ferritinémie Schroder et al Am J Gastroenterol 2005 Le fer oral = carence légère Economique mais Dose suffisante sans dépasser Augmente index d activité Da Silva et al APT 2005, 22 Modifie la flore et stimule la production de TNF ( modèle murin «crohn like») Werner et al Gut (3) 100mg/ j Durée suffisante L observance diminuée: durée prolongée: au moins 2 à 3 mois Intolérance digestive Le contrôle M3 : = ferritine > 100 ng/ml.

36 Fer injectable Plus efficace que le fer oral Lee TW et al JCC 2012,6 Améliore le stock martial Schroder et al Am J Gastroenterol 2005 Formule de Ganzoni: besoins en fer(mg) = poids kg x (Hb cible-hb réelle)g/dl x mg de réserve Hb g/dl Poids < 70 kg Poids > 70 kg Ne modifie pas la flore et ne stimule pas la production du TNF Werner et al Gut (3) < mg 1500 mg mg 2000 mg

37 Fer injectable: IV Guidelines ECCO 2014 Plus efficace, mieux toléré Indications absolues Fer iv ECCO2014 Intolérance ou réponse insuffisante au fer oral après 2 semaines de traitement Anémie sévère < 10g/dl Activité prononcée de la maladie Traitement par EPO ( pour optimise EPO ou si action rapide est souhaitée)

38 Fer iv: Différentes formes Efficacité comparable Hydroxyde ferrique saccharose, carboxymaltose ferrique Avantages de la nouvelle génération de fer IV : doses de 1000 mg sur une séance en ambulatoire durée courte efficacité rapide (étude fergicor) bonne tolérance

39 Tableau comparatif Fer en perfusion: carboxymaltose ferrique selon RCP (Pr Moreau) Poids Kg Hb g/dl 35-50kg 50-70kg > 70kg <10 g/dl 1500mg Soit 500mg S1, S2,S mg Soit 1g S1 puis 500mg à S2 2000mg Soit 1g à J1 et S2 10g/dl 1000mg 1000mg 1500mg Soit 500mg S1, S2 Soit 1 g en une administration Soit 1g J mg S2 Comparé à fer saccharose: pour 1g= 4 perfusion de 7h au total Remarque: si poids < 35 kg ne pas dépasser une dose cummulée de fer de 500 mg

40 Fer injectable Avant Fer iv : Bilan martial obligatoire, Moyens de réanimation à disposition Perfusion iv : Doses maximale tolérée: 20 mg /kg sans dépasser 1 g par perfusion Durée minimum 15 min (plutôt 20 à 30 min Surveiller après perfusion 30 min (TA)

41 Fer iv Effets secondaires Fréquents Nausées, céphalées Etourdissement, HTA Réaction au point d injection Abaissement transitoire de phosphatémie augmentation ALAT Grave mais rare: Réaction anaphylactique Contrôle Bilan martial 2 mois, (4 mois), 6 mois NFS, FER,CST,ferritinémie La récidive est la règle Delai de récidive plus long avec carboxymaltose ( 7,6 vs 4.7 mois placebo) Etude FERGIm But Traitement préventif: ECCO 2014/ : maintenir un taux normal de l Hb et ferritinémie

42 Anémie- MICI : Erythropoïétine (EPO) ECCO: EPO Efficacité confirmée en cas de crohn- anémie ferriprive En pratique peu utilisé À reserver si persistance de l anémie < 10 g/dl malgré 4 semaine de Fer iv et contrôle de l inflammation Adjonction du fer iv optimise l action de l EPO

43 Anémie- MICI: Transfusion sanguine À limiter À réserver à situations spéciales: Anémie aigue avec instabilité hémodynamique anémie sévère ( fatigue importante ) Echec des autres traitements. Risque infectieux, thrombose artério-veineuse, accidents et incidents transfusionnels, transfusion-induced immunomodulation.

45 Contrôle de l efficacité du traitement Fer per os ferritinémie > 100 ng/ml= réserve en fer correcte fer injectable ferritinémie =souvent faussement élevée) ; A doser 8 à 12 semaines après la dernière perfusion

46 Algorithme Hb < 12g/dl femme, < 13g/dl homme Confirmer la carence en fer: ferritinémie, CST Absence d inflammation: ferritine <30ng/ ml, CST < 20% Présence d inflammation ferritine < 100 ng/ ml, CST < 16% si doute doser RST Hb 10 à 12 femme Hb 11à 13 homme Hb <10 femme Hb <11 homme Anémie sévère CRP normale CRP élevée Fer oral 100 mg /j Intolérance, non observance, Échec Fer injectable 500 à1500 mg inefficaces EPO ( + fer iv) Fer injectable 1500 à2o00 mg

47 Gestion de l anémie au cours des MICI: Messages Pourquoi? Fréquente: signe extradigestif le plus fréquent Grave: qualité de vie Comment? Savoir dépister Savoir Interpréter bilan martial si état inflammatoire étiologies fréquentes : anémie martiale : carence absolue ou inflammatoire: carence F(x) L inflammation perturbe métabolisme du fer Savoir différentier carence martial et anémie inflammatoire Savoir Choisir la méthode thérapeutique adéquate fer per os ou fer iv Sous estimée, Sous diagnostiqueé Savoir surveiller l efficacité du traitement Non ou mal traitée