Dépistage du cancer du col utérin : intérêts du frottis

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1 Dépistage du cancer du col utérin : intérêts du frottis Yves Aubard Cancer du col 1

2 Introduction Troisième cancer de la femme à l échelon mondial Dans de nombreux pays en voie de développement Le premier cancer La première cause de mortalité par cancer de la femme Dans la plupart des pays développés La mortalité par cancer diminue L incidence diminue Deux causes à cela Dépistage des lésions précancéreuses et traitement Diminution des MST La survie globale est estimée à 65 % à 5 ans. Cancer du col 2

3 Epidémiologie mondiale nouveaux cas par an en ème cancer de la femme (15% des cancers féminins) 1ère cause de mortalité par cancer gynécologique L'âge médian de survenue est de 57 ans Très rare avant l'âge de 20 ans Fréquence augmente jusqu'à l'âge de 50 ans pour se stabiliser ensuite Variations importantes des taux d'incidence Pays pauvres : 20 à 30 % des cancers Pays industrialisés : 4 à 6 % Augmentation d incidence relative des adénocarcinomes/ epitheliomas malpighiens chez les jeunes Cancer du col 3

4 Epidémiologie : en France En ème cancer de la femme (5 ème en 1995) 3268 cas 1,2% feront un cancer et 0,42% en mourrons Incidence : 8/ ; Mortalité : 1,9/ Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Cancer du col 4

5 Epidémiologie : en Limousin Données du registre du Limousin Année Incidence Taux brut d incidence 9,8 10,34 7,07 Taux standardisé d incidence 8,65 8,84 5,59 Cancer du col 5

6 Prévention primaire du cancer du col Cancer du col = MST Prévention des MST Information Préservatifs, diaphragmes, spermicides Cancer du col = maladie virale Vaccins prophylactiques Vaccins thérapeutiques Autres Application locales d acide β-trans-rétinoïque Arrêt du tabac (RR = 2) Arrêt du Distilbène (adénok à C. claires) Echec des régimes (riches en folates) Cancer du col 6

7 Prévention secondaire : dépistage Critères de l OMS Liés à la maladie Problème de santé publique, grave Histoire naturelle de la maladie connue Traitements efficaces aux phases précoces de la maladie Endomètre Moment habituel du Dc en dehors de tout dépistage Ovaire Précancéreuse Préclinique Clinique curable Clinique incurable Décès Atypies Dysplasie Microinvasive Limitée à L organe Métastases Intensité des traitements curatifs Palliatifs Intérêt du dépistage Cancer du col 7

8 Prévention secondaire : dépistage Critères de l OMS Liés au test Test ayant une bonne valeur (Sp et Se) Appliquer le ttt à une population définie = test diagnostique Coût (humain et financier) Le test + - La maladie + - VP FN FP VN T+ T- Sensibilité : VP/M+ Spécificité : VN/M- VPP : VP/T+ VPN: VN/T- M+ M- Cancer du col 8

9 Dépistage du cancer du col Gravité problème de santé publique 65 % de survie globale à 5 ans Incidence en chute libre en France 6000 CC en aujourd hui Maladie grave à l échelon individuel, mais de en grave en terme de santé publique Dépistage individuel Problématique très différente dans les pays en voie de développement Dépistage de masse Cancer du col 9

10 Dépistage Histoire naturelle de la maladie Moment habituel du Dc en dehors de tout dépistage Précancéreuse Préclinique Clinique curable Clinique incurable Décès Dysplasies CIN Micro-invasive Stades IA1, IA2 Moment habituel du dépistage Stades IB, II, III Stades IV Maladie qui se prête remarquablement bien au dépistage : - Dc phases précliniques - Dc phases précancéreuse Traitements peu mutilants Diminution de la fréquence du cancer Cancer du col 10

11 Dépistage Traitements efficaces aux phases «dépistées» CIN 1 : Vaporisation laser = anodin CIN 2 : Vaporisation laser ou conisation CIN 3 et CIS : Conisation = problèmes obstétricaux Ia1 : Conisation ou hystérectomie simple = lourd Ia2 = très lourd Traitement classique : Hystérectomie élargie + curage pelvien Désire de grossesse : Trachélectomie élargie (Dargent) Chimiothérapie néoadjuvante (Landoni) On a des traitements efficaces mais au prix parfois de lourdes séquelles Cancer du col 11

12 Le test de dépistage Le frottis cervico-vaginal : conditions Avant le toucher vaginal En dehors des règles En dehors de toute infection cervico-vaginale Au mieux dans la période périovulatoire Quand la glaire est abondante et claire Précédé d'un essuyage du col A l'aide d'une compresse montée à l'extrémité d'une pince longuette Précédé d une estrogénothérapie locale en ménopause Cancer du col 12

13 Le test de dépistage Technique du frottis Prélèvements classique à la spatule d Ayre Le prélèvement vaginal Recueilli sur l extrémité arrondie de la spatule d'ayre Etalé sur une lame de verre Fixation se fait immédiatement à l'aide d'un spray L'exocol Extrémité fine de la spatule d Ayre Le prélèvement se situe sur la zone de jonction Etalement sur une lame et fixé L endocol Ecouvillonnage La fixation doit également être immédiate Frottis en phase liquide Cancer du col 13

14 Représentation schématique du col Cancer du col 14

15 Le test de dépistage Indications du frottis Début et fin Dès les premiers rapports Jusqu à 65 ans Rythme Tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 3 ans Tous les ans dans les populations à risque - Immunodéprimées - ATCD de dysplasie Cancer du col 15

16 Résultats du frottis Qualité du frottis Frottis normal Frottis pathologique Le frottis inflammatoire Les dystrophies Les lésions précurseurs du cancer du col Les cancers infiltrants Cancer du col 16

17 Classification des lésions précancéreuses du col Classification De Bethesda Frottis Normal Modif C bénignes Lésions de bas grade Lésions de haut grade Cancer ASCUS Classification par dysplasies Frottis Normal Frottis Inflamm. Dystrophie Cervicite à HPV CIN 1 CIN2 CIN3 CIS Cancer Classification de Papanicolaou Classe 1 Classe 2 Classe 2R Classe 3 Classe 4 Classe 5 Cancer du col 17

18 Le frottis Le frottis normal Lésion de bas grade Lésion de haut grade Cancer du col 18

19 CAT devant un frottis anormal : recommandations ANAES Population générale Bas grade ou ASCUS Frottis à 6 mois (3 fois) Colposcopie avec biopsie Le typage HPV pourrait aider à la décision Haut grade Colposcopie avec biopsie d emblée Population à risque Immunodéprimées : colpo + biopsies Grossesse : colpo + biopsies Le plus souvent permet d attendre le post partum pour traiter Cancer du col 19

20 Le test diagnostic Biopsies cervicales sous colposcopie Après acide acétique et test au Lugol Parfois difficiles Zone de jonction remontée Ménopause Préparation estrogénique Cancer du col 20

21 Les CIN CIN 1 CIN 3 CIN 2 Cancer du col 21

22 Le coût Dans les pays industrialisés Pas de nécessité de dépistage de masse Quelques essaies régionaux (Alsace) Dépistage individuel Coûteux Population qui échappe Pays en voie de développement Intérêt d un dépistage de masse Test au Lugol Typage viral Cancer du col 22

23 Conclusions Cancer le plus «dépistable» parmi les cancers gynéco. Pas de dépistage de masse en France car cancer qui diminue en fréquence Dépistage individuel basé sur le volontariat Le typage aura peut être un avenir dans ce dépistage Non recommandé dans l immédiat Remboursé en cas d ASCUS Apparition prochaine de vaccins prophylactiques sur le marché qui vont peut être changer les choses Cancer du col 23