Complications Infectieuses

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1 Complications Infectieuses Donald C. Vinh, MD Assistant Professeur Départment de Médicine (Maladies Infectieuses; Immunologie) Département de Microbiologie Médicale Centre Universitaire de Santé McGill

2 Agenda: Vignette et Participation C est quoi une infection? Les phases de risque d une infection après une greffe d organe Les testes diagnostiques en microbiologie, utilisant le CMV comme exemple Réponses aux Questions de la Vignette

3 Vignette: 68 M Présente avec céphalée + détérioration progressive de l état mentale x ~ 2 semaine Greffe de foie ~ 3 ½ mois (HCV cirrhose) Induction: ATG; prednisone, azathioprine, tacrolimus Prednisone, azathioprine, tacrolimus, furosemide, spironolactone, ursodiol, esomeprazole, trimethoprim sulfamethoxazole, epoetin alfa, valganciclovir, risedronate, iron, multivitamins, et calcium Pas de voyage, pas d animaux

4 Vignette: Examen physique: Signes vitaux stables, Temp: 37.9 (38 à la maison) Non-toxique, mais céphalée, photophobie minime Cou souple Reste de l examen: non contribuant Bilan sanguin: GBC 11.1 ; reste: limite normale Rayon X thorax: pas de pneumonie; normale

5 Question 1: Lequel des options suivantes n est probablement pas la cause de présentation de ce patient? (A) HSV (virus herpes simplex) (B) Listeria (C) Cryptocoque (D) Tuberculose (E) ERV (Enterocoque resistant au vancomycin)

6 Question 2: Lequel des investigations suivantes ne sera pas appropriée à ce point? (A) Scan (TACO/CT ou RM/MRI de la Crane/Cerveau) (B) Ponction Lombaire (C) Antigène de Cryptocoque dans le serum (D) Crachat profond pour AFB / Tuberculose (E) liquide céphalo-rachidien/csf pour HSV (herpes)

7 Question 3: Dans un patient atteint d une greffe d organe, lequel(s) des facteurs de risques suivants influence(nt) le spectrum des microbes qui pourraient causer un infection? (A) Le type d organe greffé (B) Les effets des immunosupprimants qui étaient utilisés pour l Induction (C) Les effets des immunosupprimants qui sont utilisés pour l entretien (D) La période post-greffe dans laquelle se trouve le patient (E) Probablement tout, et j ai ben hâte d écouter cette présentation

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9 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois

10 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois FIÈVRE 37.8 C p.o. 2x / 24h LEUCOCYTOSE 11 Effets des Antimétabolites (Azathioprine; MMF)

11 C est quoi une infection?

12 C est quoi un infection? * * * * * * * * * * * * * * * * * * * IFN- TNF- IFN-

13 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois

14 C est quoi une infection? CHIRURGIE PREDNISONE

15 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois DÉFAUT dans la BARRIÈRE ANATOMIQUE: Epithelium mucosale (respiratoire, intestinale) Peau Infections NOSOCOMIALES / IATROGÉNIQUES: Ischémie; Écoulement à l anastamose Ligne vasculaire; Pneumonies nosocomiales; Sonde urinaire Plaies Collection de fluide / Abscès

16 G(+)c: S. Aureus Staph coag(-) G(-)b Candida Acquisition nosocomiale de S.aureus et G(-)b Greffe de Poumons: Colonisation (Pseudomonas, Aspergillus) G(-)b Flore intestinale: G(-)b (E. coli) Anaerobes Enterocoque Candida

17 Organismes Résistants SARM: S. aureus résistant au methicillin ERV: Entérocoque résistant au vancomycin G(-)b ESBL: Extended-spectrum Beta-lactamase Traitement: carbapenem Il y a même des G(-)b multi-multi-resistant (NDM, KPC) Candida non-albicans (non-susceptible au fluconazole)

18 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois Induction: Objectives: réjection aigüe autres immunosupprimants (e.g. steroides, CNI) Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab) Alemtuzumab (Campath)

19 C est quoi une infection?

20 C est quoi une infection? * * * * * * * * * * * * * * * * * * * IFN- TNF- IFN-

21 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois Dysfonctionnement de l Immunité cellulaire: Inhibition des lymphocytes (T, NK, B) et des monocytes/macrophages Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent les infections intracellulaires Infections avec des microbes intracellulaires ( dormant )

22 Microbes: Virus: Herpesvirus (prophylaxis) HSV, VZV CMV, EBV Hépatite B, Hépatite C BK Adenovirus Bactéries: M. tuberculosis (TB) Listeria Nocardia Fonges: PCP (prophylaxis) Cryptocoque Parasites: Toxoplasma, Strongyloides, Leishmania

23 CMV: Terminologie: Infection à CMV : est dûe à la réplication du virus chez le patient. Elle ne s'accompagne pas obligatoirement de signes cliniques. Detection de CMV dans le sang (e.g. par PCR) Syndrome de CMV : Fièvre + cytopénie (neutropénie / thrombocytopénie) + détection de CMV Maladie à CMV : le CMV atteint d'un organe (ou plusieurs, accompagné avec des signes cliniques Gastro-intestinales Allogreffe NB: En occasion, on peut avoir Maladie à CMV sans la détection de CMV dans le sang

24 PCR Quantitative:

25 Pourquoi un test fancy? Les autres modalités possibles: Sérologie: NON!! IgM: inutile IgG: bon pour le statut des patients (D et R) Histopathologie: SUPERBE! Sauf: Invasive, Risque de complications, Risque de échantillon non-diagnostique Culture: Très LONG (max 21 jours) Shell vial: plus vite (2 4 jours); plus laborieux

26 CMV Prophylaxis Traitement Pré-emptif Ganciclovir iv Valganciclovir

27 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois Doses de maintien: Objective: Préservation de fonction de la greffe à long-terme Agents typiques: CNI (Cyclosporine, Tacrolimus) Antimetabolite (Azathioprine, MMF) mtor inhibitors (Rapamycin, Everolimus)

28 C est quoi une infection? * * * * * * * * * * * * * * * * * * * IFN- TNF- IFN-

29 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois Dysfonctionnement de l Immunité cellulaire: Inhibition des lymphocyte (T, NK, B) et des monocytes/macrophages Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent les infections intracellulaires Infections avec des microbes intracellulaires ( dormant )

30 Infections: Opportunistes: CMV (colite, rétinite) NB: Maladie à CMV sans détection de CMV dans le sang Hépatite (HBV, HCV) Communautaires: Pneumonie bactérienne Peut-être plus sévère (comparé aux personnes sans greffes) Cancer (HPV, JC, EBV- PTLD)

31 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois Crise Anti-Réjection: Objective: Prévenir la rejection aigüe Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab)

32 Chronologie des infections < 4 semaines: 1 6 mois > 6 mois Crise Anti-Réjection: Objective: Prévenir la rejection aigüe Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab)

33 Microbes: Virus: Herpesvirus HSV, VZV (prophylaxis) CMV, EBV Hépatite B, Hépatite C BK Adenovirus Bactéries: M. tuberculosis (TB) Listeria Nocardia Fonges: PCP (prophylaxis) Cryptocoque Parasites: Toxoplasma, Strongyloides, Leismania

34 Conclusions: Soupçonner un infection quand il y a la fièvre (37.8C) et/ou leucocytose (11) Rappellez-vous qu un patient greffé peut avoir une infection sans fièvre ou leucocytose Utiliser la chronologie des infections postgreffe comme une guide pour. Chercher le site d infection Prévoir la microbiologie de l infection Guider la traitement de l infection

35 Question 1: Lequel des options suivantes n est probablement pas la cause de présentation de ce patient? (A) HSV (virus herpes simplex) (B) Listeria (C) Cryptocoque (D) Tuberculose Ce n est pas la bonne période de risque Ça ne cause pas typiquement des méningo/encephalite (E) ERV (Enterocoque resistant au vancomycin)

36 Question 2: Lequel des investigations suivantes ne sera pas appropriée à ce point? (A) Scan (TACO/CT ou RM/MRI de la Crane/Cerveau) (B) Ponction Lombaire (C) Antigène de Cryptocoque dans le serum (D) Crachat profond pour AFB / Tuberculose (E) liquide céphalo-rachidien/csf pour HSV (herpes) Rayon X thorax: normale Si on soupçonne la tuberculose comme cause des symptômes, obtenir liquide céphalo-rachidien/csf

37 Question 3: Dans un patient atteint d une greffe d organe, lequel(s) des facteurs de risques suivants influence(nt) le spectrum des microbes qui pourraient causer un infection? (A) Le type d organe greffé (B) Les effets des immunosupprimants qui étaient utilisés pour l Induction (C) Les effets des immunosupprimants qui sont utilisés pour l entretien (D) La période post-greffe dans laquelle se trouve le patient (E) Probablement tout, et j ai ben hâte d écouter cette présentation et que vous avez appris quelque chose de nouveau

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