DIU Méd Trop cours 4. La prévention de la transmission mère-enfant du VIH : Aspects thérapeutiques

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1 DIU Méd Trop cours 4 La prévention de la transmission mère-enfant du VIH : Aspects thérapeutiques

2 Transmission mère-enfant sans interventions dans les pays du Nord et du Sud Cote d'ivoire Kenya Congo Zaire (2) Zaire (1) Zambia Ouganda Rwanda (B) Rwanda (K) Haiti Thailand USA (NYC) USA (Fl) USA (ACTG076) Switzerland ECS France

3 Principales causes des différences entre les TMF en Afrique et en Europe Allaitement maternel (14 %) CV, CD4 État clinique des mères Infections associées Carences nutritionnelles Conditions d accouchement Conséquences de l infection Les enfants infectés vont souvent devenir orphelins et auront un accès aux soins très difficile

4 Moments de la Transmission VIH 15% 10% 10% grossesse allaitement la transmission se fait essentiellement au moment de l accouchement (75%) Mais la transmission peut aussi se faire : Avant l accouchement in utero (25%) : femmes très immunodéprimées (à partir du 2éme trimestre) Après l accouchement : rôle de l allaitement maternel (augmentation du risque évaluée à 14% des enfants, à 29% si primo-infection)

5 Importance de la CV plasmatique à l accouchement % Transmission % 6% < % % Delivery Plasma HIV RNA 32% > Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4) WITS study,

6 La PTME comporte 4 temps Prévention In utéro Per partum Post partum

7 Prévention de la transmission Prévention des grossesses Traitement de la mère Traitement de l enfant Mode d allaitement UNICEF: réduire la transmission à moins de 1%

8 PTME : temps 1 la prévention Prévention Counselling pré et post test Possibilité de dépistage Formation des équipes Locaux adaptés Soutien des associations Information de la population générale

9 Le Counselling L acceptation du test suppose une perception positive des bénéfices du test : Préserver les enfants à naître par la PTME Possibilité de prise en charge clinique : IO et ARV. et la connaissance du programme de PTME

10 PRÉTRAME PRÉTRAME : Cotonou et banlieue projections annuelles et calcul en base 100 PRÉTRAME base 100 femmes enceintes VIH femmes enceintes VIH 1 dépistées résultat non retiré 228 résultat retiré, mais gestante perdue de vue 72 résultat retiré et suivi suivi avec NVP M et/ou E non absorbée.. 24 suivi avec NVP M et E absorbée NVP M < 4 h avant accouchement 96 NVP M > 4 h avant accouchement 120 Au total, 10% de l ensemble des gestantes VIH 1 de Cotonou ont bénéficié d une prise en charge correcte

11 Temps 2, 3 et 4: Moyens de prévention exposition à l accouchement césarienne programmée charge virale plasma antirétroviraux pendant la G T-32 T-28 T-24 T-20 T-16 T-12 T-8 T-4 birth Prophylaxie post exposition Bébé AZT, NVP (etc) Biberon (allaitement artificiel) Moments de la transmission mère-enfant

12 TAUX DE TRANSMISSION ET UTILISATION DES ARV ( EPF) % % 15 TR ARV use Multitherapies Blanche and al, Abstract 48

13 Ce que l on sait Perinatal HIV Clinical Trial Results U.S. AZT Trial ACTG % reduction in transmission 1998 Thai Bangkok short AP/IP AZT trial 50% reduction in transmission 1998 Cote d Ivoire short AP/IP AZT trials 37% reduction in transmission (breastfeeding) 1999 PETRA AZT/3TC trial (6 wk results) 50% reduction with longest arm. 38% reduction with the IP/PP arm 2000 Thailand Long vs short AZT regimens 4% TR in LL (non BF) 2004 Thailand PHPT <2% AZT + NVP 2003 DITRAME % TR with AZT/3TC & IP/PP NVP 2002 Cote d Ivoire DITRAME + 6.2% TR with AZT & IP/PP NVP 1999 Uganda 2-dose IP/PP NVP trial (HIVNET 012) 47% reduction in transmission (breastfeeding)

14 Prévention de la TME : Stratégies grossesse accouchement N.Nés Allaitemt Taux T Breast ~ 35% Formula ~ 25% - NVP NVP Breast ~ 16%* ZDV from 36wks ZDV ZDV Breast ~17%* ZDV form 36wks ZDV ZDV Formula ~10% ZDV from 28wks ZDV ZDV Formula 6-7% ZDV from 28wks ZDV+NVP ZDV+NVP Formula 2-3% HAART HAART Formula 1-2% HAART HAART+C-section Formula 1-2% For the Children * A 3 mois

15 Résultats de l analyse «Résistance» à la NVP Virus de sous type CRF02 (80%) Mères à S4 (63: 21 T, 42 NT) 33% de virus résistants Association entre fréquence de résistance et niveau de charge virale Association entre fréquence de résistance et taux de CD4 < 350/mm3 Pas de différence en fonction du risque de transmission de virus à l enfant Enfants infectés à S4 23% de virus résistants Acquisition et non transmission de virus résistants Chaix and al, Abstract 657

16 OMS 2006 Situation Clinique D: Femme VIH+ sans indication de traitement ARV mère AZT à partir 28 SA; Poursuite pendant le travail + NVP prise unique Enfant NVP unidose + AZT pendant 1 semaine Allaitement maternel, sevrage précoce Autres possibilités Women ZDV starting at 28 weeks; continue in labour ZDV + 3TC starting at 36 weeks; continue in labour and for 1 week postpartum Single-dose NVP Infants ZDV for one week ZDV + 3TC for one week Single-dose NVP

17 Recommandations OMS 2009 Basées sur des études ayant montré la bonne tolérance des traitements ARV et leur efficacité sur la réduction de la transmission du VIH, qui est attendue à moins de 5%. Elles simplifient les options de l alimentation du nourrisson: - bien que protégeant la TME du VIH, les substituts de lait maternels sont chers, difficiles d emploi, stigmatisants et associés à une mortalité et une morbidité infectieuse significatives ; - par ailleurs, le sevrage à 6 mois est souvent source de malnutrition et de mortalité.

18 Traitements plus précoces pour la femme enceinte. Les femmes enceintes deviennent éligibles au traitement ARV pour elles-mêmes si elles ont moins de 350 CD4/mm3, contre 200 CD4/mm3. Sinon, le traitement ARV prophylactique devra débuter à la 14ème semaine, et non plus à la 28ème. Traitements renforcés pour la femme enceinte et le nourrisson. Au minimum, la femme devra recevoir de l AZT pendant la grossesse, au mieux, une trithérapie. Le nouveau-né recevra au minimum une prophylaxie pendant 6 semaines (AZT ou NVP).

19 Allaitement systématiquement protégé. Si la mère a bénéficié d une trithérapie prophylactique, celle-ci est poursuivie jusqu à une semaine après la fin de l allaitement. Si la trithérapie n est pas accessible, le nourrisson reçoit une prophylaxie par la NVP jusqu à une semaine après la fin de l allaitement. Fin du sevrage précoce. L OMS préconise désormais un allaitement maternel pendant 12 mois, en maintenant un allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois. La diversification alimentaire sera débutée après 6 mois. Le sevrage de l allaitement maternel pourra être progressif, sur un mois, en poursuivant la protection par les ARV pendant 1 semaine après la fin de l allaitement. Au-delà de 12 mois, si le nourrisson est infecté par le VIH, il est recommandé de poursuivre l allaitement au moins jusqu à 2 ans.

20 Merci de votre attention!