Tomographie par émission de positons dans les Lymphomes

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1 Tomographie par émission de positons dans les Lymphomes J. Lumbroso Services de Médecine M Nucléaire et de Cancérologie Endocrinienne Institut Gustave Roussy avec la collaboration du Service Hospitalier Frédéric ric Joliot,, Orsay

2 Tomographie par émission de positons dans les Lymphomes J. Lumbroso Services de Médecine M Nucléaire et de Cancérologie Endocrinienne Institut Gustave Roussy avec la collaboration du Service Hospitalier Frédéric ric Joliot,, Orsay

3 LYMPHOMES Maladie de Hodgkin et LNH Résultats supérieurs au Gallium-67 Modalité unique montrant le plus de sites Correction du Stade : meilleure adaptation du ttmt Evaluation précoce de la réponse r à la chimiothérapie Bilan des masses résiduellesr Bilan de rémission, r surveillance

4 COL... adénopathies, nodule pulmonaire et atteinte splénique d'un lymphome folliculaire

5 Mer..110 THIB Métastase hépatique droite juxta-diaphragmatique.

6 Lbn. 110

7 Car. 110

8 Maladie de Hodgkin Site ganglionnaire unifocal initial: dissémination lymphatique ++, hématogh matogène + Diagnostic : la cellule de Reed-Sternberg (cyto( cyto,, biopsie) Epidémiologie : 1,7 à 2,4 cas annuels / Représente 0,24% de la mortalité par cancer en France «Guérison» de près s de 80% des patients Efficacité des associations radio-chimioth chimiothérapie L incidence des complications cardiaques et des seconds cancers est liée à l intensité du traitement.

9 Maladie de Hodgkin Adaptation du traitement au Stade Sur-trait traité : mortalité secondaire indue Sous-trait traité : rechutes, traitements de rattrapage Classification d Ann-ArborArbor - Cotswolds ( ) 1989) Stades I-IV, IV, compléments ments A, B, X, E Facteurs pronostiques additionnels : âge (histo( histo), sexe, nombre de territoires envahis : interagit avec le Stade Stades sus -diaphragmatiques favorables : chimiothérapie allégée, irradiation des territoires envahis Stades limités très s favorables, sujets jeunes : RT seule

10 Maladie de Hodgkin Exploration Thoracique 1. Radiographie pulmonaire : M/T, répétition r facile 2.Scanner thoracique: sensibilté / spécificit cificité liées aux seuils de décisiond 15 mm (Cotswolds( Cotswolds), 12mm carinaires,, 10 trachéo-bronch bronch. Impact sur la décision d thérapeutique : 9 à 13% des patients (Castellino( Castellino, Ann Oncol,, 1992) par la mise en évidence de sites supplémentaires 3. IRM : peu utilisée 4. Scintigraphie au Gallium : image de référence r rence si MR?

11 FNCLCC, 1999 MdH thoracique: Scintigraphie 67Ga Anderson 1983 Tumeh 1987 Front 1990 Hagemeister 1990 Larcos 1994 Effectif Se Sp (pts)

12 FNCLCC, 1999 MdH :Abdomen et Pelvis COMPARAISON AVEC LA LAPAROTOMIE Effectif Scanner Se Sp (pts) Echo Jonson 42 Scanner Castellino 1984 Mansfield 1990 Sombeck echo 121 Scanner Rate Foie 139 Scanner R / F 33 Scanner > 1cm / / 90

13 MdH Classification en Groupes thérapeutiques Biopsie Médullaire M : optionnelle dans les cas favorables Comparaison IRM / BM : Se 100, Sp 69 (Linden( 1989) Scintigraphie osseuse : localisations osseuses Au terme du Bilan initial : Prise de risque basée e sur les études pronostiques (bases de données, mises à jour périodiques) p La TEP peut-elle elle améliorer l adéquation / stade traitement : plus de sites, informations pronostiques nouvelles?

14 MdH : évaluation de la réponse r au traitement Examen clinique, biologiques et imagerie Problème de l évaluation précoce, avant modification morphologique : rôle de la TEP? Modifications morphologiques partielles : masses résiduelles (jusqu à 80%) : suivi étroit par scanner (IRM?) biopsie scintigraphie au gallium 67 : diversement appréci ciée rôle de la TEP Dans tous les cas, on évalue une sensibilité prédictive Seul contrôle possible : spécificit cificité

15 MdH : Surveillance après s traitement Taux de rechutes : 30%, principalement dans les 5 ans Séquelles, complications des traitements ( 7% dc, 20 ans) Rythme recommandé par le Cotswolds Meeting (1989) : 3 mois pendant 2 ans 4 mois pendant la 3ième année 6 mois pendant les 4ième et 5ième années 1 an par la suite Examen clinique, interrogatoire (Se 81) (Radford( 1997) Examens paracliniques : NFS, VS, radiographie thoracique scanners sus ou sous diaphragmatiques optionnels Place de la TEP?

16 Bangerter 44 HD pts Annals of Oncology 9, MdH,, Bilan initial et TEP Localisations N TEP et Scanner TEP seule Scanner seul Cou / Sus Clav 53 1 Sous clav. 8 Axillaire Médiastin/hile 44 Splénique 3 Para-aortique 6 Iliaque 5 Inguinal 3 1 Total

17 Bangerter 44 HD pts Annals of MdH,, Bilan initial et TEP Sites extra N Standard CIM TEP Oncology 9, POUMON Suivi VP FN FOIE Biopsie FN FN POUMON Biopsie FN VP FOIE Biopsie VP VP POUMON Biopsie VP VP FOIE Biopsie FN VP Total VP, 3 FN 4 VP, 2 FN

18 Bangerter 44 HD pts Annals of Oncology 9, MdH,, Bilan initial et TEP Localisations TEP BM IRM Histologie RACHIS NS HUMERUS + + ND NS SACRUM NS RACHIS ND MULTIPLES + + ND ND RACHIS + + ND MC RACHIS NS RACHIS - + ND MC Total 7 / 8 4 / 8 4 / 4

19 Partridge Annals of Oncology 11: MdH : modifications du Stade STADE APRES TEP Stade N pts I II III IV Initial I II III IV Augmentation du stade : 18 / 44; traitement modifié : 10 / 18 Diminution du stade : 3 / 44 ; traitement modifié : 1 / 3

20 Valeur prédictive de la TEP après traitement De Wit et al. Annals Oncology 12 : MdH : TEP après s traitement pts VP FP VN FN Se Sp Scanner Chimio Scan Chimio /RT Scanner Total TEP Chimio _ 56 TEP Chimio /RT TEP Total VS

21 MdH après s traitement Faux positifs Wiedmann et al., Leukemia and Lymphoma,, 34,543,1999 Examens pratiqués s en cours de traitement ou à la fin du traitement : délai d insuffisant 2 cas de réponse r insuffisante, 1 cas de progression en cours de chimiothérapie 2 patients faux positifs à la fin du traitement : 1 cas de pneumopathie radique 1 cas de fixation sous cutanée Protocole TEP non quantifié (pas de correction d atténuation)

22 LYMPHOMES NON HODGKINIENS (LNH) Cinquième affection maligne aux USA : cas /an (12-15 cas / , aux USA et en Europe) décès d s annuels accroissement de 4-5% 4 par an de l incidence Hétérogénéité nosologique : 40 entitées es différentes sur les plans cliniques, immunohistologiques et cytogénétiques tiques Plus que le Stade, le caractère re agressif est déterminant d : LNH de bas grade LNH de grade intermédiaire LNH de haut grade

23 LNH de bas grade (40%): LNH longue évolution pauci-symptomatique souvent étendus au diagnostic (examen clinique / scanner) peu d options thérapeutiques survie médiane m ans transformation du grade : 10 à 20% des cas rôle de la TEP à évaluer LNH de haut grade (10%): pronostic redoutable à court terme polychimiothérapie permettant 60% de rémissions r complètes recherche des rémissions r incomplètes et des rechutes rôle de la TEP (aspects souvent évidents)?

24 LNH LNH de grade intermédiaire (40%) : Un tiers des patients ont une maladie peu évoluée Chimiothérapie +/- radiothérapie rapie ROLE POTENTIEL DE LA TEP En cas de stade limité confirmé par la TEP, le traitement peut être allégé Inversement, l alourdissement du stade orientera vers un allongement de la chimiothérapie (pas de RT) Evaluation de la réponse r thérapeutique et surveillance? (Fréquence des masses résiduelles r ~~ 40%)

25 LNH : TEP et grade Lapela et al., Blood,, 86, , 27, 1995 LNH non traité chez 22 patients : lymphomes confirmés s par histologie au moins 1 site de plus de 2cm pas de diabète TEP dynamique, avec calcul de SUV et rmr du glucose classification histologique et mesure de la fraction S Association statistique entre un haut grade de LNH et les paramètres TEP FDG Différences significatives entre bas grade et haut grade, mais présence d une zone de recouvrement Intérêt car non invasif, utile pour le suivi SUV)

26 Buchmann, Cancer, 91: 889, 2001

27 Ganglions Extra-ganglion. Buchmann, Cancer, 91: 889, 2001 Supra-diaphr. Sous-diaphr.

28 LNH : TEP après traitement Valeur pronostique chez 93 patients explorés s par TEP 1 à 3 mois après s la fin de la chimiothérapie de première ligne, avant radiothérapie rapie éventuelle Spaepen et al., J Clin Oncol 19 : 414-9, TEP non quantifiée e (pas d AC) négative n dans 67 cas : RC ( suivi médian m 653 j ) chez 56 patients (dont 9 avec RT après s TEP):» avec IC -,, 43 cas» avec IC+, 13 cas Rechute dans 10 cas avec IC- ( DFS 321 j ) Progression dans 1 cas avec IC+ ( DFS 933j ) 2. TEP positive dans 26 cas : Rechute ou progression chez tous les pts ( DFS 73 j) (IC+ = 14, IC- = 12 pts,, donc indépendamment de l IC)

29 LNH et MdH : évaluation post- thérapeutique Jerusalem et al., Blood,, 94:429-33, 1999 LNH=35pts (13 ) MR et MdH=19 pts (11 MR) Evaluation diagnostique et pronostique TEP 1 à 3 mois après s la fin du traitement Rétroprojection filtrée e sans correction d atténuation SCANNER TEP FDG Progression Pas de Progression Courbes de survie : influence de la TEP >> Scanner

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41 Jerusalem, Blood, 94 : 429, 1999

42 LNH : évaluation post-th thérapeutique Mikhaeel, Leukemia Lymphoma,, 39 : , 53, 2000 LNH de haut grade = 49 pts (PN : < 50% RC) Comparaison au scanner en fin de traitement Si TEP positive, 100% de rechutes (9 / 9) si TEP négative, n 17-18% de rechutes Scanner, taux respectifs de 41 et 25% Intérêt : masses résiduellesr facteur pronostic De plus, 4 TEP précoces, à 2-33 cycles de CT, ont été concordantes avec les TEP en fin de traitement.

43 LNH : évaluation après s cycles de polychimiothérapie Jerusalem et al., Haematologica,, 85: ,2000 Evaluation précoce de la réponse r métabolique m au traitement, prédiction du succès s ou échec de ce trmt. 28 pts atteints de LNH TEP FDG après s une médiane m de 3 cycles de chimioth. Suivi moyen de 17,5 mois (4-47) Chez 5 pts,, positivité de la TEP, corrélée à : l absence de rémission r complète en fin de traitement chez 4/5 une rechute et ré-évolution r chez 5/5, contre 7/21 chez les pts TEP nég. ( Sensibilité = 42%, Spécificit cificité = 100%)

44 Gallium 67 et FDG Comparaison Ga67 SPECT / FDG pour le STAGING 1. Kostakoglu,, J Nucl Med 2000, 41, 188p LNH = 47 cas, MdH = 15 cas Se en termes de patients : Ga67 = 81, TEP FDG = 100; nombres de sites : Ga67 = 69, TEP FDG = 100 TEP FDG = 258 sites, Ga67 = 178 sites 2. Lin, J Nucl Med 2000, 41, 188p (LNH 36, MdH 10) Se en termes de patients : Ga67 = 89, TEP FDG = 100 Se en termes de sites : Ga = 82, TEP FDG = 96 MALADIE RESIDUELLE Kostakoglu, Blood,, 1999, 94, 84a (LNH 36, MdH 10) : 40 concordances (4+, 36-), 6 Ga- / TEP + (TEP confirmée)

45 Limites du FDG Seuil de détection d : signal suffisant, effet de volume partiel (résol.x2)(envahissement microscopique) Degré «d hyermétabolisme» Spécificit cificité : lésions l inflammatoires, lésions l post-radiques Artefacts et «artefacts»: physiologiques (plus le thymus et la moelle osseuse) pathologies non lymphomateuses (sarcoïdose, adénoca noca., MNI ) physiques : détecteur, d atténuation, reconstruction Eviter la prise en compte d un résultat r TEP isolé dans un sens préjudiciable au patient sans confirmation Courbe d apprentissage, évolution constante des indications et de la technologie (LSO, TEP-Scanner)

46 NAUD Fixation thymique.

47 TEP FDG et MdH Bilan initial (Se et Sp < 100%) intégration dans les protocoles thérapeutiques pour une évaluation de l impact sur les décisions d thérapeutiques et les résultats r (EORTC) images douteuses des explorations conventionnelles stades limités s favorables ou très s favorables : diminuer les risques Thér. Evaluation très s précoce de l efficacité thérapeutique : voie prometteuse, objectifs et moyens à délimiter : recherche Masses résiduelles r et réponse r en fin de traitement : en remplacement du Ga67 en l absence de données nouvelles. Indication validée. Rôle dans la surveillance? Oui, si éléments de suspicion de rechute sans conclusion définitived finitive.

48 TEP FDG et LNH Détermination du grade : intérêt potentiel surtout pour les transformations (40% des bas grades) Bilan d extension : amélioration de la précision dans les cas où l influence sur les décisions d thérapeutiques est nette (LNH de grade intermédiaire). Stades limités s dans les bas grades (bénéfice pour le patient) Evaluation très s précoce de la réponse r thérapeutique : recherche clinique. Bilans de rémission r après s traitement et évaluation des masses résiduelles r : aide pour un traitement complémentaire mentaire (RT ou prolonger la chimiothérapie) Surveillance : modalité unique la plus efficace; populations cibles et rythme à définir.