BOITERIES DE L ENFANT:

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1 BOITERIES DE L ENFANT: Démarche diagnostique & principales étiologies H. Zidani/ CHU- Sétif Oran- SACOT 2012

2 Introduction Boiterie = Trouble perceptible de la démarche Motif fréquent de consultation Signe de pathologies très diverses

3 Cycle normal de la marche

4 Boiterie Atteinte unilatérale, souvent focalisée / Troubles de la démarche Touche les 2 MI, Sans être toujours symétriques

5 2 TYPES DE BOITERIE Esquive Trendelenburg Réduction du temps d appui sur le MI malade Bascule du tronc & épaules au dessus du MI pathologique Pathologie du MI sauf HANCHE Pathologie de la HANCHE

6 Origine = Rachis- Bassin- Membres inférieurs Localisation la plus fréquente = HANCHE

7 2 Clinique 1 Anamnèse Diagnostic étiologique 3 Radiologie 4 Biologie

8 Anamnèse Difficile chez le petit enfant Parents +++ Circonstances d apparition Date & mode de début Caractéristiques de la douleur

9 Anamnèse Réticences : marche jeux État général: Fièvre/ amaigrissement Antécédents: personnels/ familiaux

10 Examen clinique Élément capital du diagnostic Examens complémentaires sophistiqués et inutiles

11 Clinique (enfant calme, dévêtu, pieds nus) Anomalie du déroulement du pas MARCHE Localiser le trouble

12 Clinique INSPECTION Anomalies morphologiques (plaie, œdème, hématome, tuméfaction, épanchement articulaire, amyotrophie, attitude vicieuse)

13 Clinique PALPATION Douleur localisée Mobilité active et passive

14 Clinique Examen du rachis Examen neurologique Examen général (adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie)

15 Radiologie Absence de cause évidente = Rx des hanches (Bassin face + Profil de Lauenstein) - Aspect des noyaux céphaliques - Aspect des cartilages de croissance - Morphologie des cols - Rapport cols/noyaux - Congruence tête/cotyle - Centrage articulaire

16 Biologie Bilan de 1 ère intention: Numération de la formule sanguine C réactive protéine (CRP) Vitesse de sédimentation Autres examens: Fonction du contexte Bactériologiques Hématologiques Immunologiques

17 Autres explorations Échographie: Epanchement intra-articulaire Anomalie des parties molles (abcès-tumeur) Scintigraphie: Sensible MAIS non spécifique Localisation Hyperfixation = Inflammation / Infection Hypofixation = Ischémie TDM / IRM = Examens de seconde intention (étiologies particulières)

18 Diagnostic étiologique

19 Éliminer une cause générale Atteinte neuromusculaire Atteinte rhumatismale Hémopathie

20 Éliminer une cause locale Cause mécanique Traumatisme Tumeur

21 Éliminer une atteinte infectieuse ostéo-articulaire Arthrite fistulisée Elargissement de l interligne Ostéo-arthrite Séquelles : destruction de l ESF

22 La luxation congénitale de la hanche à l âge de la marche - Situation encore fréquente en Algérie faute de dépistage néonatal - Clinique: Boiterie indolore -Rx: Luxation évidente

23 Le traitement orthopédique Traction de 3 à 4 semaines Plâtre pelvi-cruro-malléolaire: 3 à 4 mois Attelles d abduction: 3 à 4 mois

24 Le traitement chirurgical Traitement lourd associant une libération des parties molles, une capsulorraphie et des gestes osseux Ostéotomie mixte

25 Synovite aigue transitoire de hanche Inflammation synoviale virale Fréquente chez le petit enfant (2 à 9 ans) 1 er signe: Boiterie aigue

26 Synovite aigue transitoire de hanche CLINIQUE: Raideur de la hanche Pas d amyotrophie RADIOGRAPHIE: Pas d anomalie ÉCHOGRAPHIE: Épanchement +/- important BILAN INFLAMMATOIRE: Calme

27 Traitement de la synovite aigue transitoire REPOS: Traction de quelques jours PONCTION: Si épanchement +++ Suivi de quelques mois RECIDIVE OSTEOCHONDRITE

28 La maladie de Legg Perthes Calve Nécrose ischémique idiopathique du noyau fémoral proximal en croissance Phase initiale de l ischémie est infra-radiologique LPC= Période de reconstruction post-ischémique de l épiphyse et et son remodelage Age adulte= Usure (+/-) rapide du cartilage articulaire (selon concentricité et congruence de la tête)

29 Maladie de Legg Perthes Calve SIGNES FONCTIONNELS: Douleur mécanique ( aine, cuisse ou genou) CLINIQUE: Raideur de la hanche Amyotrophie du quadriceps ÉTAT GENERAL: conservé BILAN INFLAMMATOIRE: Calme

30 Imagerie Les radiographies standard restent indispensables: - Bassin de face - Hanche Face Normales à la phase de début - Profil de Lauenstein A répéter SI la symptomatologie persiste ou récidive Premiers signes (discrets) Hauteur du noyau épiphysaire Interligne articulaire élargi Irrégularité du noyau Liseré clair sous-chondral (fracture) Modification de la métaphyse

31 Signes de gravité 5 signes dits de «tête à risque» 4 décrits par CATTERALL en 1971 portés à 5 en Signe de GAGE 2- Calcification latérale épiphysaire 3- Excentration latérale 4- Horizontalisation de la physe 5- Atteinte métaphysaire diffuse

32 Classifications Classification de Catterall (1971) Groupe 1: Groupe2 Groupe 3 Groupe 4 Classification de Salter Classification de Herring (1992) et Thomson (1984) A: Pas d atteinte du pilier latéral Fracture sous-chondrale: A < 50% B > 50% B: Plus de 50% du pilier latéral conservés C: Moins de 50% du pilier latéral conservés

33 Autres explorations dans la maladie de LPC IRM: Positive précocement Scintigraphie Trou TDM: pas d intérêt au début

34 Évolution de la maladie de LPC Densification Fragmentation Reconstruction Remodelage

35 Buts du Traitement Raccourcir l évolution par effet trophique de la chirurgie Diminuer la sévérité de la maladie et de ses séquelles par action sur le FACTEUR MECANIQUE - Décharge de la tête lors sa phase de plasticité - Préserver son emboîtement dans le cotyle (containment +++)

36 Traitement orthopédique ABSTENTION ARMEE IMMOBILISATION ORTHESES DE MARCHE Plâtre Traction Fauteuil

37 La chirurgie Buts: Recentrage d la hanche ostéotomie: Raccourcir la durée de la maladie (effet trophique) Indications : apparition de signes de gravité (excentration +++)

38 Épiphysiolyse fémorale supérieure Glissement de l épiphyse fémorale proximale dans le cartilage conjugal Touche 2fois sur 3 le garçon Bilatérale dans 20% des cas Pathologie du grand enfant et adolescent Terrain particulier: morphotype adiposogénital

39 Clinique: forme chronique DOULEUR hanche ou genou BOITERIE intermittente puis continue RAIDEUR abduction et rotation interne ATTITUDE VICIEUSE adduction-ri- raccourcissement

40 Clinique: forme aigue DOULEUR DE FRACTURE IMPOTENCE FONCTIONNELLE TOTALE ATTITUDE VICIEUSE adduction-ri- raccourcissement

41 Le diagnostic est radiologique Glissement chronique Stade de début Glissement aigu

42 Le traitement est chirurgical Fixation in situ uni ou bilatérale pour les formes à petit déplacement Ostéotomies +/- complexes pour les formes à grand déplacement

43 En résumé Âge et caractère douloureux = Éléments capitaux dans l orientation diagnostique Maladie de LPC Épiphysiolyse FS ans Arthrite Ostéomyélite aigue Synovite transitoire aigue

44 Conclusion 1 Boiterie = Pathologie de la hanche Boiterie = Signe d appel de pathologie organique Gonalgie inexpliquée Examen de la hanche Boiterie en rapport avec un traumatisme banal ou tendinite = Diagnostic d élimination

45 Conclusion 2 Devant toute boiterie chez l enfant Argumenter les hypothèses étiologiques Justifier les examens complémentaires pertinents

46 Merci pour votre attention