DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE

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1 Q.11 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI PLAN : INTRODUCTION DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : I- Eléments du diagnostic II- Résultats ETIOLOGIES : I- Eliminer les 4 urgences : A- L insuffisance coronaire B- La péricardite aigue C- La dissection aortique D- Embolie pulmonaire II- Douleur d origine pleuro-pulmonaire : A- Origine bronchique B- Origine pleurale C- Pneumopathie infectieuse III- Douleur d origine oesophagienne : A- RGO B- Rupture spontanée de l œsophage C- Spasme oesophagien IV- Douleur d origine pariétale : A- Origine rhumatologique B- Origine neurologique V- Douleur d origine extra thoracique VI- Douleur thoracique d origine psychique CONCLUSION 1

2 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI INTRODUCTION : - Symptôme d une grande fréquence. - La PEC des douleurs thoraciques pose un problème aux urgences car elle oriente vers des pathologies de gravité variable. - Les douleurs thoraciques sont dominées, tant pour leur fréquence que pour leur gravité, par les douleurs d origine cardio-vasculaire coronarienne en particulier. - L interrogatoire prend une place capitale dans la démarche diagnostique. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : I- Eléments du diagnostic : A- L interrogatoire : Analyse du terrain : - Les facteurs de risque de la maladie athéromateuse coronaire : * HTA, diabète, dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglyceridémie). * Tabagisme. * Age, sexe masculin, obésité. * Ménopause, prise de contraceptifs et sédentarité. * ATCD familiaux de maladie coronarienne ou de mort subite. - Les facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique. * Les facteurs acquis : chirurgie, alitement, obésité, grossesse, contraceptifs, traumatisme, cancer, varices. * Les facteurs constitutionnels : thrombophilie. - Les facteurs de risque de la dissection de l aorte : * HTA. * Contexte traumatique. * Maladie du tissu élastique : maladie de Marfan. - Contexte de la péricardite : * Contexte infectieux, d allure virale ou pulmonaire+++ Analyse de la douleur : - Les caractères à rechercher : * Siège (rétrosternale, basithoracique). * Irradiation. * Les facteurs déclenchant ou circonstances de survenue (effort, pression pariétale). * Type : constrictive, brûlures. * Signes accompagnateurs : dyspnée, toux, fièvre. * Mode évolutif et efficacité des thérapeutiques (Trinitrine). B- L examen clinique méthodique : - Recherche des signes orientant vers une pathologie cardio-vasculaire : souffle, signe d ICD. - Recherche des signes orientant vers une pathologie pleuro-pulmonaire. - Recherche des signes de gravité : détresse respiratoire, état de choc, trouble de conscience. 2

3 C- ECG : Réalisé au mieux pendant la douleur. D- Radio thoracique : parfois effectuée en milieu de réanimation. E- Les examens biologiques : les enzymes cardiaques. II- Résultats : Au terme de ce bilan simple, 2 éventualités peuvent se présenter. Diagnostic affirmé : * Commencer le ttt. * Faire d autres examens pour préciser le pronostic. Diagnostic soupçonné : examen complémentaire spécialisé. ETIOLOGIES : I- Eliminer les 4 urgences suivantes : A- L insuffisance coronaire : - Contexte de maladie athérosclérose. - La douleur est de type angineuse : * Siège médian, rétrosternale en barre. * Irradiation : membre sup, surtout gauche et la mâchoire inf, cou, poignet épaules. * Type : constrictive. * Circonstances d apparition : effort, froid ou repos. * Elle peut céder à la prise de la Trinitrine sublingual en moins de 3 min. - 3 tableaux cliniques à retenir : Angor d effort : reste un diagnostic d interrogatoire. * Douleur angineuse typique survenant à l effort : * Classification canadienne de cardiologie : Classe I : effort physique violent ou prolongé. Classe II : marche rapide, montée de plus de 2 étages. Classe III : marche normale en terrain plat, montée de moins de 2 étages. Classe IV : quelques pas, toilette personnelle. * Examen clinique à la recherche d autres localisations athéromateuses, les signes de dyslipidémie. * Radio thoracique : peu contributive. * ECG : peut être normal, n élimine en rien le diagnostic. Ou montrer les signes d insuffisance coronarienne : ischémie (T-), lésion (ST), IDM (Q). * Enzymes cardiaques, troponines, CPK, presque toujours normales. * Cas douteux : épreuve d effort + scintigraphie au thalium. Coronarographie : dernier recours. Angor instable : témoin de l aggravation de l ischémie myocardique dû à un thrombose secondaire à une rupture de la plaque d athérome réduisant le débit coronaire. C est une urgence diagnostique et thérapeutique -----> transfert en USIC. * Manifestations cliniques diverses : Angor de novo : apparition récente < 1mois d une douleur angineuse. Angor crescendo : aggravation d une douleur angineuse préexistante en fréquence, durée ou en intensité. Angor de repos : au-delà de 15min sans facteur favorisant. * ECG per critique : lésion sous endocardique ou ischémie sous épicardique. Se normalise dés 3

4 l arrêt de la douleur. * Enzymes cardiaques : noter l augmentation isolée, parfois, des troponines Ic et Tc mauvais pc. L infarctus du myocarde : * Douleur thoracique analogue à celle de la douleur angineuse mais s en distingue par : intensité plus importante. caractère prolongée (> 30min) inefficacité des dérivés nitrés. * Cliniquement : chute de la TA (bonne valeur pc), fièvre constante mais retardée 12 à 24h. * ECG : ischémie sous endocardique précoce et transitoire, lésion sous épicardique + onde en dôme de pardée, onde Q de nécrose (6ème-12 ème h) puis négativation de l onde T (apparition de l ischémie sous épicardique). Ces signes sont systématisés dans un territoire avec des signes en miroir dans les dérivations opposées. * Radio thoracique : apprécie le retentissement pulmonaire d une éventuelle insuffisance ventriculaire gauche. * L élévation des enzymes cardiaques. B- La péricardite aigue : 1- interrogatoire : - Contexte grippal ou épisode infectieuse pulmonaire. - Douleur précordiale rétrosternale à type de constriction aggravée par l inspiration profonde et soulagée par la position penchée en avant, de durée variable et insensible aux dérivés nitrés. 2- Clinique : - Fièvre plus ou moins augmentée et présente depuis le début. - Frottement péricardique. - L examen recherche des signes en faveur d un tamponnade+++ (polypnée, tachycardie, hypotension artérielle, signes droits). 3- Diagnostic confirmé : - Echographie (décollement des feuillets péricardiques). - L absence de modification des enzymes cardiaques. C- La dissection aortique : 1- Interrogatoire : - Recherche des ATCD d HTA, maladie de Marfan. - Douleur très évocatrice dans les cas typiques : intensité extrême, d emblée maximale, siège thoracique haut migrant pour devenir dorsal puis lombaire et abdominal. 2- Examen clinique : - Signes de choc, signes neurologiques. - Un souffle diastolique d insuffisance aortique. - Asymétrie du pouls au membre supérieur. 3- ECG : Elimine un IDM et recherche les signes d hypertrophie ventriculaire gauche (HTA). 4- Radio thoracique : Elargissement du bouton aortique sur 2 clichés pris à quelques heures d intervalle Diagnostic confirmé : Echographie, TDM, aortographie. Les anticoagulants et les fibrinolytiques sont formellement contre indiqués. 4

5 D- Embolie pulmonaire : - Contexte de la maladie thrombo-embolique. - Douleur brutale, type pleural, basithoracique, de durée variable. - Signes accompagnateurs : dyspnée, cyanose, hémoptysie, signes de défaillance droite. - ECG : non spécifique Tachycardie sinusale ou ACFA. Signes de surcharge droits. - Radio thoracique : * Surélévation de la coupole. * Atélectasie au ⅓ INF. * Opacité triangulaire : infarctus pulmonaire. * Epanchement pleural. - Biologie : dosage des D-Dimères si < 500UI exclue le diagnostic. - Diagnostic confirmé : * scintigraphie ventilation-perfusion. * angio TDM thoracique. * angiographie pulmonaire. * IRM. II- Douleur d origine pleuro-pulmonaire : A- Douleur d origine bronchique : Sensation de brûlure rétrosternale associée à une toux. B- Douleur d origine pleurale : - Siège basithoracique, augmentée par l inspiration et la toux. - Apparition brutale en coup de poignard > pneumothorax. - Apparition progressive en point de côté > pleurésie. - Clinique : Sd d épanchement pleural aérique ou liquidien. - Radio thoracique : épanchement pleural ou hyperclareté de l hémithorax. C- Pneumopathie infectieuse : - Contexte infectieux (fièvre associée à une dyspnée). - Sd de condensation. - Hémoculture. III- Douleur d origine oesophagienne : A- RGO : - Douleur à type de brûlure rétrosternale survenant après le repas, aggravée parla position penchée en avant et soulagée par les pansements gastriques. - Elle s intègre habituellement dans le cadre d une hernie hiatale. B- Rupture spontanée de l œsophage : - La douleur : brutale, intense à type de déchirure à la partie inf du sternum irradiant vers le dos, et s accompagne de vomissements sanglants Cliniquement : * Défense abdominale épigastrique. * Dyspnée constante avec emphysème sous cutanée cervicale. * Sd d épanchement pleural gauche. - Rx thoracique : montre l épanchement hydro-aérique et pneumomédiastin. C- Spasme oesophagien : - Douleur médiothoracique constrictive, brève, déclenchée par la déglutition et soulagée par la Trinitrine ce qui peut simuler une douleur angineuse, dont la différence se fait par la possibilité de récidives à intervalles réguliers avec persistance d un fond douloureux entre les crises déclenchés par 5

6 la déglutition. - Le diagnostic repose sur la manométrie oesophagienne+++. IV- Douleurs d origine pariétale : Sont généralement de diagnostic facile car bien localisées, déclenchées par les Mvts du thorax et reproduites par la palpation. A- Origine rhumatologique : 1- Sd de Tietze : tuméfaction douloureuse des 2 ème et 3 ème articulation chondro-chostale, douleur musculo-ligamentaire à l insertion du grand pectoral sur le sternum. 2- Lésions sternales : infectieuses, néoplasiques. 3- Chondrodynie : douleur chondro-costale. B- Origine neurologique : 1- Hernie discale cervicale : douleur type radiculaire, déclenchée par les Mvts du cou et les manœuvres augmentant la pression de LCR : toux, défécation. 2- Zona intercostale (phase pré-éruptive) : douleur intense type brûlure localisée à un ou plusieurs dermatomes. V- Origines extra thoraciques : - Pancréatite aigue. Péritonite. Ulcère gastro-duodénal. Abcès sous phrénique. Lithise vésiculaire. VI- Douleur thoracique d origine psychique : (diagnostic d élimination) - Douleur exquise, punctiforme, décrite par le doigt du patient, contexte psychologique particulier : angoisse, anxiété, dépression - 2 types de problèmes : * méconnaître une affection organique chez un malade psychique. * ne pas ancrer le patient dans sa maladie en multipliant les examens complémentaires qui augmentent son anxiété. CONCLUSION : - Devant une douleur thoracique, il faut d abord éliminer les 4 urgences puis les autres étiologies en fonction du contexte et du caractère de la douleur. orientation diagnostique devant une douleur thoracique (voir schéma+++). 6

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