Cas clinique n 1 Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale?

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1 Cas clinique n 1 Madame S. 33 ans infirmière Découverte fortuite d un nodule thyroïdien normofonctionnel. Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans ganglions suspects. Pas de facteurs de risque. Pas de traitement. Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide, Hypoéchogène, isolé, pas d ADP associée. Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale?

2 Dr Fontaine : Exploration Echographique Classification TI RADS Cytoponction Dr Collin Cytologie Classification Bethesda Dr Maisongrosse Place de L Extemporanée Dr Renaud Prise en charge Chirurgicale initiale Dr Zerdoud Iode 131

3 Cas clinique n 1 Exploration Echographique Dr Sébastien FONTAINE Médecine interne-endocrinologie-diabète-nutrition

4 ECHOGRAPHIE Examen de référence du évaluation du nodule thyroïdien 4

5 5

6 Classification TI-RADS 6

7 7

8 8

9 9

10 Etape suivante Evaluation cytologique +++ Quels nodules ponctionner? 10

11 Critères ATA 2014 Nodule > 1cm avec forte suspicion de malignité à l échographie (TIRADS Groupe 5) Nodule > 1cm avec suspicion intermédiaire de malignité à l échographie (TIRADS Groupe 4a et 4b) Nodule > 1,5cm avec faible suspicion de malignité à l échographie (TIRADS Groupe 3) Nodule > 2cm avec très fable suspicion de malignité à l échographie (TIRADS Groupe 2) Pas de cytoponction pour moins de1cm sauf cas particulier

12 Surveillance des nodules étiquetés Bénins Contrôle échographique annuel pendant 3 ans puis tous les 2 à 3 ans Nouvelle cytoponction en cas de majoration de volume ou d échostructure Nouvelle cytoponction en cas d apparition de nouveaux nodules répondant aux critères d indication d expertise cytologique 12

13 Classification TI-RADS de ce nodule? Nodule classé TI RADS Groupe 4b 13

14 Cas clinique n 1 Madame S. 33 ans infirmière consulte d embauche. Découverte fortuite d un nodule thyroïdien par le médecin du travail. Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans ganglions suspects. Pas d atcds d irradiation. Pas d atcds familiaux. Pas de traitement particulier. Biologie : TSH normale. Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide, Hypoéchogène, isolé, pas d ADP associée. Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale? Cytoponction sous échographie réalisée et prélèvement adressé en cytologie.

15 Cas clinique n 1 Exploration Cytologique Dr Laetitia COLLIN Anatomie et cytologie pathologiques Pôle IUC Oncopole CHU Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopole

16 La cytoponction à l aiguille fine Test le plus fiable pour dépister un cancer (5% des nodules) CC - MGG x 60 CC - MGG x 60 Cytologie bénigne (nodule colloïde dystrophique) Valeur Prédictive Négative : 96,3% Cytologie maligne de carcinome papillaire (anomalies nucléaires caractéristiques complètes) Valeur Prédictive Positive : 98,6%

17 1 - The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology Terminologie consensuelle (conférence NCI Bethesda en 2007) ES Cibas and SZ Ali. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132: Atlas Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting thyroid cytopathology: Definitions, Criteria and Explanatory Notes, Springer, Large diffusion auprès des cytopathologistes Traduction française Cochand-Priollet B, Vielh P, Royer B, Belleannée G, Collet JF, Goubin-Versini I, Leteurtre E; sous l égide de la Société française de cytologie clinique. Thyroid cytopathology: Bethesda System Ann Pathol 2012;32: EPU de la SFCC, prochains histoséminaires Carrefour de Pathologie novembre Journées Régionales du Sud-Ouest en septembre et

18 Système Bethesda Catégorie diagnostique 1 - Non diagnostique ou non satisfaisante Risque de malignité (%) Recommandation de prise en charge Cytoponction de contrôle échoguidée 2 - Bénin 0-3 Suivi clinique 3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée 4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes) 5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée 2 ème diagnostic : lobectomie lobectomie 5 - Suspect de malignité lobectomie ou thyroïdectomie totale 6 - Malin Thyroïdectomie totale

19 Catégorie diagnostique 1 - Non diagnostique ou non satisfaisante Risque de malignité (%) Recommandation de prise en charge Cytoponction de contrôle échoguidée 2 - Bénin 0-3 Suivi clinique 3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée 4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes) Système Bethesda 5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée 2 ème diagnostic : lobectomie lobectomie 5 - Suspect de malignité lobectomie ou thyroïdectomie totale 6 - Malin Thyroïdectomie totale Environ 25 % des cytoponctions sont «indéterminées»

20 Catégorie diagnostique 1 - Non diagnostique ou non satisfaisante Risque de malignité (%) Recommandation de prise en charge Cytoponction de contrôle échoguidée 2 - Bénin 0-3 Suivi clinique 3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée 4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes) Système Bethesda 5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée 2 ème diagnostic : lobectomie lobectomie 5 - Suspect de malignité lobectomie ou thyroïdectomie totale 6 - Malin Thyroïdectomie totale 25% sont des lésions malignes au contrôle histologique Un grand nombre d interventions chirurgicales inutiles

21 2 cas clinique CC - MGG x40 LBC - PAP x40

22 CC - MGG x 60 CC - MGG x 60 Catégorie «suspecte de malignité» (risque de malignité 60-75%) Lésion pauvre en colloïde d architecture vésiculaire prédominante présentant des atypies nucléaires devant faire suspecter l existence d un carcinome papillaire. Un contrôle histologique est justifié. Indication d un examen extemporané?

23 Cas clinique n 1 Madame S. 33 ans infirmière consulte d embauche. Découverte fortuite d un nodule thyroïdien par le médecin du travail. Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans ganglions suspects. Pas d atcds d irradiation. Pas d atcds familiaux. Pas de traitement particulier. Biologie : TSH normale. Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide, Hypoéchogène, isolé, pas d ADP associée. Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale? Résultat échographie : Nodule classé TI RADS Groupe 4b Résultat de la Cytoponction : Catégorie «suspecte de malignité» (risque de malignité 60-75%) Examen extemporané?

24 Cas clinique n 1 Place de L EXTEMPORANEE Dr Véronique MAISONGROSSE Anatomie et cytologie pathologiques Pôle IUC Oncopole CHU Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopole

25 INDICATIONS DE L EXAMEN EXTEMPORANE EE n est plus nécessaire si diagnostic cytologique certain de bénignité ou de malignité Indiqué si cytologie suspecte Pratiqué en cas de nodule isolé ou de goitre avec un nodule prédominant ou en cas de doute du chirurgien au cours de l intervention Inutile en cas d hyperplasie diffuse d adénome toxique et en cas de lésions infracliniques

26 CONDITIONS A OBTENIR POUR L EXAMEN EXTEMPORANE Renseignements cliniques : âge état fonctionnel (euthyroïdie, hyperthyroïdie) données biologiques (calcitonine) Résultats de la Cytoponction pré-opératoire Orientation de la pièce

27 TECHNIQUE DE L EXAMEN EXTEMPORANE Examen macroscopique le moins délabrant possible : la lésion est ouverte par une seule section Examen cytologique par empreintes +/- raclage : analyse des détails nucléaires altérés par la congélation. Les performances diagnostiques sont semblables à celles de la cytoponction Eventuellement une coupe congelée à cheval sur la capsule du nodule et le tissu sain

28 Pour le diagnostic du carcinome papillaire cytologie plus performante que la coupe en congélation qui entraine des altérations nucléaires trompeuses Par contre pas de valeur pour différencier un adénome d un carcinome vésiculaire puisque ce diagnostic repose sur des signes d invasion capsulaire et/ou vasculaire

29 CARCINOME PAPILLAIRE

30 NODULE BENIN

31 NODULE SUSPECT DE DIAGNOSTIC DIFFERE

32 PERFORMANCES Examen pas très sensible : entre 60 et 80 % Grande spécificité : 99 à 100 % Beaucoup de faux négatifs et de diagnostics différés Difficultés diagnostiques : Essentiellement les tumeurs encapsulées correspondant soit à des adénomes, soit à des carcinomes vésiculaires soit à des carcinomes papillaires de forme vésiculaire

33 Cas clinique n 1 Prise en Charge Chirurgicale Dr Claire RENAUD Service de Chirurgie Thoracique CHU Toulouse Hôpital Larrey

34 TRAITEMENT CHIRURGICAL - Loboisthmectomie + Extempo avec le NIM - Si extempo + : Thyroïdectomie totale et ERB - Si PR 1 er côté : Loboisthmectomie et curage homolatéral et STOP - Réintervention à 3 mois si récupération - Réintervention avec APS si pas de récupération PREVENIR LE PATIENT

35 EVOLUTION TECHNOLOGIQUE Technique d électrostimulation nerveuse NIM Nerve Integrity Monitor APS Automatic Periodic Stimulation Stimulation NR Influx nerveux Contraction des CV - Détection par sonde et recueil signal Electrode NV Stimulation / 2 sec Contraction des CV Détection par sonde et recueil courbes

36 Stimulation directe NR et stimulation du NV : APS

37 APS : Traction sur Thyroïde APS : Curage récurrentiel

38 APS : Paralysie récurrentielle Etude Continue de la physiopathologie du NR Indication si PR préop ou perop Attention : N évite pas la PR Mais permet modification du geste chirurgical

39 Résultat anatomo pathologique définitif Adénocarcinome papillaire de forme vésiculaire de 2,9 cm intra-thyroïdien. Curage recurrentiel bilatéral: 2N+/4 à gauche. (2 N+ : 5 et 7 mm R-). 3N- à droite. Stade : pt2pn1a(2/7)mx Indication d un traitement par l Iode 131?

40 Cas clinique n 1 Traitement par L Iode 131 Dr Slimane ZERDOUD Service de Médecine Nucléaire Institut Universitaire du Cancer Toulouse Oncopôle

41 Résultat anatomo pathologique définitif Adénocarcinome papillaire de forme vésiculaire de 2,9 cm intra-thyroïdien. Curage recurrentiel bilatéral: 2N+/4 à gauche. (2 N+ : 5 et 7 mm R-). 3N- à droite. Stade : pt2pn1a(2/7)mx Indication d un traitement par l Iode 131? Quelle catégorie de risque? Quel est le type de risque évoqué?

42 Ne définit pas le risque de récidive Stade ptnm (UICC) Tx : Pas de tumeur mise en évidence T1 : Tumeur 1 cm limitée à la thyroïde T2 : Tumeur > 1 et < 4 cm limitée à la thyroïde T3 : Tumeur > 4 cm et Tumeur à extension extra thyroidienne limitée T4 : extension extra thyroidienne avec invasion nerf, vaisseaux, œsophage et trachée Nx : Pas de ganglions lymphatiques régionaux N0 : Pas de métastase ganglionnaire N1 a : Métastase ganglionnaire compartiment central N1 b : Métastase ganglionnaire compartiment cervical latéral +/- central régionale.

43 Risque de récidive et de maladie résiduelle Haut Risque pt4 M1 R1 / R2 FDG + Risque Intermédiaire pt3 / N1 Histologie agressive Fixation anormale à la SCEPD Taux de Tg anormalement haut Faible Risque Absence de récidive et de maladie résiduelle pt1-pt2 / Nx-No / Mo Pas d histologie agressive Pas de fixation anormale à la SCEPD Pas de taux de Tg anormalement haut

44 Patients N1 : Deux groupes de patients à risque de récidive très différents???? Fonction du N Fonction du statut B-RAF Xing M, et al: Association between BRAF V600E mutation and recurrence of papillary thyroid cancer. J Clin Oncol 2015 E D I T O R I A L Journal of Clinical Oncology, January 2015 BRAF Mutation and Thyroid Cancer Recurrence Mark Yarchoan, Virginia A. LiVolsi, and Marcia S. Brose

45 ESTIMABL HILO

46 Deux études randomisées : résultats ESTIMABL HILO Nombre de patients pt1 86 % (60% pt1b) 32 % pt2 13 % 52 % pt3 0 % 25 % N1 18 % 17% Nx 40 % 28 % % Ablation complete 92% 87% Non inferiorité rhtsh vs sevrage Oui Oui Non inferiorité 30 mci vs 100 mci Oui Oui

47 Risque de récidive et de maladie résiduelle Haut Risque pt4 M1 R1 / R2 FDG + Risque Intermédiaire pt3 / N1 Histologie agressive Fixation anormale à la SCEPD Taux de Tg anormalement haut Faible Risque Absence de récidive et de maladie résiduelle pt1-pt2 / Nx-No / Mo Pas d histologie agressive Pas de fixation anormale à la SCEPD Pas de taux de Tg anormalement haut

48 Prise en charge initiale : Take Home Messages Echographie : Classification TI RADS Cytologie : Classification Bethesda Extemporanée : en perspective avec la cytologie Biologie moléculaire : aide précieuse et prometteuse Chirurgie : Thyroïdectomie Totale avec ERB si extempo +. Pas de curage prophylactique systématique Iode 131 : Stimulation : rh TSH (Thyrogen ) sauf pt4 et M+ Activité : pt1a pas d iode et bientôt pt1b et pt2 (ATA)? 30 mci pour faible risque et N1 micro 100 mci pour pt3, N1 macro, pt4 et M+