Livret CAMIEG -MUTIEG

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1 Édition 2013 Livret CAMIEG -MUTIEG La protection sociale en pratique Retrouvez FO Énergie et Mines sur

2 Quelques mots d introduction à la mise en place de ce recueil de fiches pratiques et les raisons qui nous ont amenées à en faire ce florilège. Ces fiches doivent répondre aux interrogations légitimes que se posent les agents. Roger CORAI Quelles sont, par exemple, les règles inhérentes au régime particulier de sécurité sociale des Industries Électriques et Gazières? Comment se repérer dans les méandres des démarches administratives, parfois «ubuesques»? Pourquoi votre dossier trottine? Pourquoi la mise à jour de vos droits clopine? Martine PEZET Le pôle social de FO Énergie et Mines a édité ce recueil praticopratique, dans une démarche constructive afin de répondre à vos sollicitations et interrogations de santé. FO Énergie et Mines reste attachée au régime particulier de sécurité sociale des IEG qui doit être égalitaire et solidaire. Il doit également permettre de conserver un lien intergénérationnel fort. Alain BIGAUT Pour toutes informations, contactez votre représentant FO Énergie et Mines Valérie BARRE Livret CAMIEG - MUTIEG - FO Énergie et Mines Directeur de la Publication : Vincent HERNANDEZ Équipe de Rédaction : Roger CORAI - Alain BIGAUT - Secteur communication Siège : 60, rue Vergniaud PARIS Tél. : Fax : contact@fnem-fo.org Impression : Compedit-Beauregard ZI Beauregard - BP La Ferté-Macé - Tel :

3 Sommaire Ouverture des droits CAMIEG, MUTIEG, CCAS Ouvrant-droit/Ayant-droit, CAMIEG, remboursements pris en charge et comment remplir la feuille de soins? Prise en charge des médicaments Besoin d une entente préalable Prise en charge des lentilles de contact Devis, Tiers-Payant et Remboursements dentaires Dépassements d honoraires, comment sont-ils pris en charge? Comment bénéficier des aides sociales du régime général? Retraite fin de droit CSMA Soins à l étranger 3

4 Ouverture des droits CAMIEG, MUTIEG, CCAS Votre situation familiale modifie vos droits Camieg Le régime spécial d assurance maladie des IEG protège les ayants droit de ses assurés dans les limites d âge et de situation plus larges que celles appliquées par les grands régimes de sécurité sociale. La CAMIEG rattache ainsi deux catégories d ayants droit : Ceux qui sont à la charge de leur assuré (conjoint sans activité même séparé, concubin, partenaire de PACS, enfants mineurs, ascendants/ descendants/collatéraux et cohabitant) bénéficient des mêmes prestations que l assuré (régime général et part complémentaire CAMIEG). Les enfants de plus de 20 ans et les conjoints (au sens large), sous conditions de ressources, peuvent bénéficier uniquement des prestations complémentaires. Conjoint, concubin, partenaire d un PACS, les mêmes droits Dès lors qu il ne peut relever par lui-même d un régime légal et obligatoire d assurance maladie (parce qu il est sans activité, ou lorsqu il est salarié effectuant un nombre insuffisant d heures de travail) : le conjoint d un assuré Camieg, même séparé de corps ; le concubin de l assuré Camieg, et à sa charge effective, totale et permanente ; le partenaire d un pacte civil de solidarité (PACS) avec l assuré Camieg et à sa charge effective, totale et permanente ; est rattaché à son ouvrant droit aussi longtemps qu il se trouve placé dans cette situation. Il bénéficie alors des mêmes prestations que son ouvrant droit (prestations de base et complémentaires, ou prestations complémentaires seulement). La date de rattachement est soit la date de mariage, de concubinage ou de pacs, soit le lendemain de la date à laquelle l ayant droit ne relève plus par lui-même d un régime obligatoire. 4

5 En cas de mariage, vous ne devez effectuer de démarches que si vous souhaitez demander le rattachement de votre conjoint ou si vous souhaitez que la modification de votre nom d usage figure également sur votre carte vitale. Dans ce cas, vous devez le signaler à la Camieg expressément afin de déclencher la création d une nouvelle carte, et joindre à votre demande la copie du certificat de mariage. Suite à cette demande, vous recevrez un formulaire prérempli «Ma nouvelle carte vitale» et les justificatifs d identité qui vous seront demandés devront alors être conformes à votre nouvelle situation matrimoniale. Les droits du conjoint/concubin/partenaire de PACS à charge sont reconduits automatiquement avec ceux de l ouvrant droit. Il n y a pas de démarches de renouvellement à effectuer. L ayant droit à charge doit cependant déclarer immédiatement tout changement de situation, et notamment toute reprise d activité qui permettrait de relever par lui même d un régime obligatoire d assurance maladie. Conjoint, concubin, partenaire d un PACS sous condition de ressources Lorsqu il relève par lui-même d un régime légal et obligatoire d assurance maladie (CPAM, RSI, Mutuelle étudiante, CMSA ) : le conjoint d un assuré Camieg, même séparé de corps ; le concubin de l assuré Camieg ; le partenaire d un pacte civil de solidarité (PACS) avec l assuré Camieg ; peut être rattaché à son ouvrant droit si ses ressources annuelles personnelles ne dépassent pas un plafond fixé par arrêté interministériel à 1560 fois le SMIC horaire. Il bénéficie alors seulement des prestations complémentaires de la Camieg (les prestations de base lui sont servies par son propre organisme d assurance maladie). ANNÉE PLAFONDS ANNUELS EN VIGUEUR Le rattachement est effectif du 1 er janvier au 31 décembre de l année qui suit celle de l examen de l avis d imposition. En 2011, il faut ainsi déclarer avoir perçu moins de en 2010 pour avoir droit aux prestations complémentaires pendant toute l année Les droits du conjoint/concubin/partenaire de PACS sont prolongés chaque année après vérification de l avis d imposition demandé par la Camieg. 5

6 Divorce/séparation : informez la CAMIEG En cas de divorce, la copie de la transcription du jugement de divorce ou de la mention de divorce en marge de l acte de mariage (avec la partie mentionnant la garde des enfants si besoin). En cas de séparation de droit ou de fait, la copie du certificat de non-conciliation (l ordonnance de conciliation) ou une déclaration sur l honneur mentionnant la séparation avec votre conjoint ou concubin. En cas de rupture du PACS, la copie de la décision de fin de vie commune délivrée par le tribunal d instance. Dans tous les cas, lorsque vous avez des enfants à charge avant ou après la séparation, joignez à votre envoi la copie (rattacher son conjoint, concubin, partenaire de PACS à charge). Votre situation familiale modifie vos droits CSMA (MUTIEG) Ayants droit couverts à titre obligatoire par la CSMA : s ils sont CAMIEG, ils sont CSMA L ensemble des bénéficiaires du Régime spécial maladie des IEG géré par la CAMIEG (part de base et/ou complémentaire), Le conjoint, le conjoint séparé, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, ou le concubin, affilié à un autre régime que le Régime spécial des IEG, dont les ressources mensuelles sont inférieures ou égales à 130 fois la valeur horaire du SMIC. Tout au long de votre affiliation, vous devez déclarer via le formulaire de modification de situation, à MUTIEG A ASSO et/ou à votre Employeur (si celui-ci l a décidé) dans les plus brefs délais à compter de sa survenance, tout changement de domicile, de situation familiale, de coordonnées bancaires, ou de situation au regard du Régime d Assurance Maladie obligatoire français ou du Régime spécial des IEG géré par la CAMIEG. 6

7 Votre situation familiale modifie vos droits CCAS Ayants droit aux activités sociales Le conjoint, le partenaire d un pacte civil de solidarité ou le concubin, le conjoint divorcé de l ouvrant droit, non remarié, ayant eu au moins trois enfants avec l ouvrant droit, à compter de la date de la mention du divorce en marge de l acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce, tant qu il relève de la CAMIEG, le partenaire de l ouvrant droit décédé, sous réserve que l ouvrant droit ait déclaré être lié à lui par mariage, pacte civil de solidarité ou concubinage, jusqu à ce que ce partenaire soit à nouveau engagé dans de tels liens avec un tiers. Signalez le plus rapidement possible à votre CMCAS toutes modifications de votre situation familiale. Les CMCAS vérifient également tous les ans les conditions d ouverture du droit. n 7

8 Ouvrant-droit/Ayant-droit, CAMIEG Remboursements pris en charge et comment remplir la feuille de soins? Si vous êtes la personne recevant les soins et l assuré, vous êtes donc ouvrant-droit CAMIEG Inscrivez seulement votre NOM, votre PRÉNOM, votre NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE ET votre DATE DE NAISSANCE. N oubliez pas de signer la feuille de soins avant de l adresser à : Camieg Nanterre Cedex Nous vous rappelons que le traitement de vos feuilles de soins se fait à partir de la reconnaissance de votre N de sécurité sociale. Celui-ci doit être parfaitement lisible et en particulier lorsqu il s agit de traitement automatisé (scanner). En tout état de cause, il est fortement conseillé de conserver une copie de vos feuilles de soins jusqu au remboursement total CAMIEG + MUTIEG (si nécessaire). Si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l assuré, vous êtes donc ayant-droit CAMIEG Inscrivez votre NOM, votre PRÉNOM, votre NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE si vous en avez un, votre DATE DE NAISSANCE. Inscrivez également le NOM et le PRÉNOM de l assuré (l Ouvrant droit) dont vous dépendez ainsi que son ADRESSE et son NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE. 8

9 Remboursements complémentaires CAMIEG Une fois le traitement exécuté par votre CPAM ou autres organismes, dans la plupart des cas, les informations sont transmises automatiquement à la Camieg qui vous remboursera, si besoin, la part des remboursements complémentaires. Sur votre bordereau de remboursement figure la mention «Ce décompte a été transmis à la CAMIEG». Si elles ne sont pas transmises automatiquement à la CAMIEG, vous devez renvoyer une copie de votre bordereau de remboursement (Cpam ou autres organismes) à la CAMIEG qui vous remboursera, si besoin, la part des remboursements complémentaires. Il ne faut pas rajouter en manuscrit le NOM, le PRÉNOM et le NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE de l ouvrant-droit CAMIEG dont vous dépendez. Cela peut générer des rejets de traitement. Personnels conventionnés CCAS, médecins S ils ont opté pour la Camieg, les personnels conventionnés de la CCAS, les agents exerçant une activité médicale ou sociale au profit des industries électriques et gazières, bénéficient des remboursements «Part complémentaire» du régime spécial maladie des IEG. Les feuilles de soins doivent être adressées directement à la Caisse primaire d assurance dont ils dépendent. Une fois le traitement exécuté par la CPAM, dans la plupart des cas, les informations sont transmises automatiquement à la Camieg qui effectuera, si besoin, la part des remboursements complémentaires. Sur le bordereau de remboursement figure la mention «Ce décompte a été transmis à la Camieg». Si elles ne sont pas transmises automatiquement à la Camieg, il faut renvoyer une copie du bordereau de remboursement (CPAM) à la CAMIEG qui effectuera, si besoin, la part des remboursements complémentaires. 9

10 MUTIEG - Remboursements pris en charge par la CAMIEG Remboursements supplémentaires MUTIEG Une fois le traitement exécuté par la Camieg, dans la plupart des cas, cette dernière transmettra automatiquement les informations à la Mutieg (CSMA ou CSMR) qui vous remboursera, si besoin, la part des remboursements supplémentaires. Sur votre bordereau de remboursement figure la mention «Ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire». Si vous constatez que les remboursements normalement dus par la Mutieg ne vous sont pas versés, renvoyez votre bordereau de remboursement à la MUTIEG en y faisant figurer votre N d adhérent MUTIEG. MUTIEG - Remboursements non pris en charge par la CAMIEG Certains soins ne sont pas pris en charge par la Camieg, par contre, ils le sont par la CSMA et CSMR. Vous trouverez la liste des soins pris en charge par la Mutieg seule et les cas particuliers sur son site Internet : Pour la CSMA : Pour la CSMR : Dans ce cas, vous devez envoyer directement votre facture à la Mutieg : CSMA Adresse : Mutieg A ASSO 47 rue Godot de Mauroy PARIS Vous pouvez également transmettre vos éléments par mails, directement sur le site internet de la Mutieg : CSMR Adresse : Mutieg R ASSO 47 rue Godot de Mauroy PARIS Vous pouvez également transmettre vos éléments par mails, directement sur le site internet de la Mutieg : N oubliez pas de rajouter en manuscrit sur votre facture ou votre bordereau de remboursement Camieg votre N d Adhérent CSMA ou CSMR. n 10

11 Prise en charge des médicaments Lors de votre passage en caisse à la pharmacie, on vous demande de plus en plus souvent de régler vos médicaments alors que ceux-ci sont directement pris en charge. C est la raison pour laquelle nous vous informons de vos droits en la matière. Les boîtes de médicaments présentant des vignettes blanches, bleues et orange sont remboursées à 100 % par la CAMIEG. Aussi, si votre médecin vous prescrit une ordonnance pour la pharmacie : présentez votre carte vitale (CAMIEG) et ne payez que les médicaments qui ne sont pas remboursés (sans vignette). Certains pharmaciens vous réclament, à tort, le paiement des vignettes orange. Il faut savoir que notre régime de remboursement de soins prévoit : Base Sécurité Sociale Part Complémentaire Vignettes blanches 65 % 35 % Vignettes bleues 30 % 70 % Vignettes orange 15 % 85 % En aucun cas, vous ne devez présenter votre carte MUTIEG dans une pharmacie. Bon à savoir CONDITIONNEMENT DES BOÎTES DE MÉDICAMENTS Certains médicaments existent en boîte de conditionnement différent (20, 40 ou 60 comprimés). Aussi, si votre médecin vous prescrit : 2 comprimés par jour pendant 1 mois et que le pharmacien vous propose 3 boîtes de 20 comprimés, en lieu et place d une boîte de 60 comprimés, il faut savoir qu il sera retenu sur vos prochains remboursements 1,50 de franchise (0,50 cts par boîte de médicaments x 3 boîtes), au lieu de 0.50 cts pour 1 boîte de 60 comprimés. Cette remarque est encore plus vraie pour des traitements réguliers (hypertension ). 11

12 Besoin d une entente préalable! Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d être pris en charge par l Assurance Maladie. Sont principalement concernés : les actes de masso-kinésithérapie (dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d un certain nombre de séances), les traitements d orthopédie dento-faciale (ODF), certaines pathologies inhabituelles, certains appareillages médicaux, certains examens et analyses de laboratoire, exonération du ticket modérateur par exemple dans le cas Affection Longue Durée (100 % ALD), les transports en ambulance sur de longues distances (>150 kms) ou en série, certains produits et d autres actes sont également soumis à entente préalable. C est votre médecin traitant, ou le professionnel de santé que vous avez consulté, qui vous informera de la nécessité d effectuer une demande d entente préalable. Une fois remplie, vous devez transmettre votre demande d entente préalable à M. le Médecin conseil de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie de votre lieu d habitation. Il faut joindre obligatoirement la prescription établie par le médecin. Attention, précisez sur votre dossier que vous êtes un «Assuré Camieg». Ne jamais envoyer votre demande d entente préalable à la Camieg, celle-ci ne sera pas traitée. En effet, la Camieg ne dispose pas d un Service Médical qui lui est propre et les dossiers des assurés sociaux des IEG sont directement examinés par le Service Médical de l Assurance Maladie des CPAM. Lorsque votre demande parvient au Service Médical de la CPAM de votre lieu d habitation et qu elle y est traitée, elle est ensuite transmise à la Camieg qui pourra ainsi valider vos remboursements de soins avec entente préalable. 12

13 Le Service Médical de la CPAM de votre lieu d habitation dispose de quinze jours pour se prononcer sur une demande d entente préalable. Ce délai court à compter de la réception de la demande d entente préalable par ce service. Seuls les refus de prise en charge sont notifiés dans ce délai, avec l indication des voies de recours. Au bout de quinze jours, l absence de réponse du service médical de la CPAM vaut acceptation de la demande d entente préalable. Vous êtes donc en droit de penser que vous pouvez faire vos soins et que ceux-ci seront pris en charge. Mais il y a un hic! Une non réponse du Service Médical de la CPAM de votre lieu d habitation n équivaut pas systématiquement à une acceptation de votre entente préalable Il arrive que votre demande d entente préalable se perde dans les méandres administratifs de la Cpam (égarée, mal renseignée, etc.) Elle est réputée n avoir jamais existé La Camieg n en aura donc aucune connaissance et ne pourra pas vous rembourser les soins C est ce qui arrive malheureusement à quelques uns des assurés sociaux des IEG avec des conséquences financières importantes pour eux. Alors que faire? Vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable, mais Les arguments retenus par l assurance maladie pour rejeter votre recours : «l assuré ne peut justifier de l envoi de sa demande», dans le même temps où «la CPAM ne peut certifier ne pas avoir reçu votre demande». On croit rêver! On vous fait croire que sans réponse du Service Médical de la CPAM cela vaut accord et que vous serez remboursé, mais en cas de litige, au final, le système condamne toujours l assuré. C est vous qui êtes pénalisé et vous ne serez pas remboursé. FO condamne fermement ce processus règlementaire inique. Seule solution, pouvoir prouver que vous avez bien envoyé votre demande d entente préalable au Service Médical de la Cpam de votre lieu d habitation Conseil Gardez une copie de votre demande d entente préalable et surtout adressez la en «Recommandé avec Accusé de Réception» au Service Médical de la Cpam de votre lieu d habitation. Ainsi vous pourrez justifier votre envoi et vous obtiendrez le remboursement de vos soins. n Vous trouverez sur le site les coordonnées de la Cpam de votre lieu d habitation. Avant d engager les soins, vous pouvez téléphoner au 3646 pour savoir si votre demande a bien été traitée par le Service Médical de votre CPAM de votre lieu d habitation. 13

14 Prises en charge des lentilles de contact Les lentilles acceptées par la Sécurité Sociale Elles ne sont prises en charge que pour certaines affections. L Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, si elles font l objet d une prescription médicale et correspondent à certaines affections précises conformes à la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables), à savoir : Le kératocône. L astigmatisme irrégulier. La myopie supérieure ou égale à 8 dioptries. L aphakie. L anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes. Le strabisme accommodatif. Le remboursement par la sécurité sociale dépend donc du défaut visuel (défaut ne pouvant pas être corrigé par un port de lunettes) et non du type de lentilles. Quel est le taux de remboursement? La Camieg rembourse à 705 %, sur la base d un forfait annuel de date à date, par oeil, fixé à 39,48, soit 278,33 (quel que soit le type de lentilles (réutilisable ou non) et sa durée d utilisation (journalière, hebdomadaire,...). Les produits d entretien pour lentilles ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. La Mutieg rembourse en plus 1,5 % du PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale) soit 46,29 pour un seul équipement par an. Les lentilles refusées par la Sécurité Sociale Il y a un remboursement forfaitaire annuel Camieg de 92,30 pour les adultes et 151,20 pour les enfants. La Mutieg rembourse en plus 7,35 % du PMSS soit 226,82 (enfant ou adulte). 14

15 LES LENTILLES ET LUNETTES ACHETÉES SUR INTERNET SONT-ELLES REMBOURSÉES? Les lentilles ou les lunettes, acceptées ou refusées par l assurance maladie, sont remboursées par la Camieg si elles sont achetées sur un site Internet en France. Elles peuvent être remboursées sous conditions : Le fournisseur internet est agréé par la sécurité sociale. Vous devez envoyer la prescription médicale délivrée par votre ophtalmologiste à l opticien en ligne internet. Les lunettes ou lentilles vendues doivent avoir un marquage CE. Vous devez avoir la possibilité de renvoyer les lunettes ou lentilles si elles ne sont pas adaptées. L opticien en ligne Internet doit vous fournir une feuille de soins (électronique ou papier). Pour les lentilles ou lunettes acceptées par l assurance maladie, vous serez remboursés de la part régime général et régime complémentaire comme pour des lentilles ou lunettes achetées en boutique. Vous devez envoyer à la Camieg votre feuille de soins et votre prescription médicale. Pour les lentilles ou lunettes refusées par l assurance maladie, vous ne serez remboursés que de la part régime complémentaire comme pour des lentilles ou lunettes achetées en boutique. Vous devez envoyer à la Camieg une facture acquittée rédigée en français (quel que soit le support papier fourni, feuille de soins ou autre) et votre prescription médicale. À noter : Dans tous les cas, les produits achetés via Internet à l étranger ne sont pas remboursés. 15

16 Devis, Tiers-Payant et Remboursements dentaires Vous êtes nombreux à vous confronter à des soucis de prise en charge et/ou de remboursements de vos soins dentaires. Souvent méconnue, la procédure est pourtant simple et rapide. Pour tout ce qui relève des prothèses dentaires, il est prévu un taux de remboursement Couverture Supplémentaire Maladie différencié en fonction de la présentation ou non d un devis. En présentant un devis à la MUTIEG, vous bénéficiez d une majoration de 50 % sur le remboursement de la part MUTIEG. Avant les soins Il est fortement conseillé de faire faire un devis dentaire en amont des soins. De plus, afin de faciliter vos démarches, une rubrique a été mise en place sur le site de la MUTIEG, vous permettant de déposer vos devis directement en ligne. Pour cela il vous suffit de cliquer sur l onglet «Adressez un mail» à l adresse suivante : Une réponse vous sera donnée dans les 15 jours, ainsi vous connaîtrez le montant exact qui reste à votre charge. Après les soins Après les soins, vous envoyez votre facture acquittée à la CAMIEG qui se chargera de la transmettre à la MUTIEG. Il faudra compter environ 3 semaines pour le remboursement. Tiers-payant Pour bénéficier du tiers-payant et ne pas avoir à avancer l argent des soins, il faut demander au professionnel de santé d adresser à la MUTIEG une demande de prise en charge en amont des soins. Exemple de remboursement de prothèse dentaire : Prothèses acceptées par la SS sans devis Prothèses acceptées par la SS avec devis Part SS 107,50 Part SS 107,50 16 Part CAMIEG 387 Part CAMIEG 387 Part MUTIEG 107,50 Part MUTIEG 161,25 494,50 548,25 N hésitez pas à consulter le site tous les professionnels de santé y sont répertoriés ainsi que le montant des soins qui y sont pratiqués. n

17 Dépassements d honoraires, comment sont-ils pris en charge? Qu est-ce qu un dépassement d honoraires? Les dépassements d honoraires sont les tarifs supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité Sociale pour chaque acte (tarifs dits «conventionnés»). C est ainsi qu il y a 3 catégories de praticiens : ceux qui pratiquent les tarifs de la Sécurité Sociale : médecins de «secteur 1», ceux qui pratiquent des honoraires libres, mais «avec tact et mesure» : ils sont en «secteur 2», ceux qui n adhèrent pas à la convention de la Sécurité sociale et fixent eux-mêmes leurs honoraires, selon leurs propres critères : ce sont les médecins «non conventionnés». Que rembourse la CAMIEG? Quelle que soit la catégorie dans laquelle se situe votre médecin, l Assurance maladie ne fait aucune différence. Elle fixe sa base de remboursement exclusivement sur le tarif des praticiens de secteur 1. Taux de remboursements Vous consultez : votre médecin traitant, c est-à-dire celui que vous avez déclaré à l Assurance Maladie, ou son remplaçant, ou un autre médecin en cas d éloignement de votre résidence habituelle, vous bénéficiez d un taux de remboursement de 120 % par la Camieg dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Si vous êtes hors parcours de soins, le taux de remboursement Camieg n est plus que de 80 %. Les tarifs pratiqués et le montant qui sert de base de remboursement varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d activité (secteur 1 ou secteur 2). 17

18 Exemples : * Le remboursement ne peut en aucun cas dépasser le tarif payé. Médecin généraliste conventionné Médecin spécialiste conventionné BASE DE REMBOURSEMENT EN EUROS DANS LE PARCOURS DE SOINS REMBOURSÉ AU MAXIMUM EN EUROS HORS PARCOURS DE SOINS REMBOURSÉ AU MAXIMUM EN EUROS 23 26,60 17, ,60 17,40 Cardiologue 45,73 53,88 35,58 Psychiatre conventionné Psychiatre sur prescription du médecin 34,30 40,16 26, ,40 28, ,20 31,80 Ces remboursements tiennent compte de la franchise de -1euro. Ainsi, une partie des dépassements d honoraires peut être prise en charge par la Camieg. La Mutieg intervient en complément à hauteur de 9,20 (40 % de la base Sécu) pour les médecins généralistes et 23 (100 % de la base Sécu) pour les médecins spécialistes. Vous êtes hospitalisé : Pour des dépassements d honoraires dans le cas d hospitalisation, la Camieg rembourse 300 % du tarif de base de la Sécu (100 % part Sécu et 200 % part complémentaire Camieg), ces derniers étant liés aux types d actes et à la classification des actes médicaux (CCAM). La Mutieg intervient en complément à hauteur 100 % du tarif de base Sécu. 18

19 Exemples : En Euros Montant des honoraires réglés par l assuré 400 Base de remboursement Sécu (suivant actes) 71,48 Remboursement Camieg Part Régime général 71,48 Remboursement Camieg Part Complémentaire régime spécial IEG 142,96 Remboursement Mutieg 71,48 Total des remboursements 285,92 Reste à charge pour l assuré 114,08 Avant d engager des soins et d accepter les dépassements d honoraires, il est conseillé de demander à la Camieg et la Mutieg une simulation de vos remboursements (demandez aux professionnels de santé le détail et la codification des actes qu ils vont facturer). n Question de bon sens FRANCHISE SUR LES BOÎTES DE MÉDICAMENTS : Quels que soient les médicaments prescrits par votre médecin (vignette bleue, orange, blanche), vous êtes remboursé à 100 % (part sécu et part complémentaire CAMIEG). Par contre, sur chaque boîte de médicament prescrit s applique une franchise de 0,50. Si votre pharmacien vous remet plusieurs boîtes pour un même médicament prescrit (traitement longue durée par exemple), pensez à lui demander s il n existe pas un conditionnement en grande quantité, vous économiserez ainsi plusieurs retenues de franchise. MÉDICAMENTS NON REMBOURSÉS : Votre médecin vous prescrit des médicaments non remboursés par la sécurité sociale. Vous ne serez donc pas remboursé et vous devrez acquitter la totalité du prix des ces médicaments. Si vous avez des médicaments remboursés et d autres non remboursés prescrits par votre médecin, demandez-lui de vous faire une ordonnance à part pour les médicaments non remboursés ou demandez à votre pharmacien de ne pas les faire apparaître sur le bordereau qu il transmettra à la CAMIEG. 19

20 Comment bénéficier des aides sociales du régime général? En tant que bénéficiaires du régime spécial maladie des IEG, vous êtes avant tout des assurés sociaux du régime général. À ce titre, vous pouvez aussi bénéficier du fonds social du régime général de la CPAM 92. Pour en bénéficier, il vous suffit d adresser une demande d aide au : Service d aide sociale de la CPAM Nanterre Cedex. Attention : l acceptation de votre dossier est de la seule responsabilité d une commission dédiée au sein de la CPAM 92. Il n y a pas de catalogue de prestations précis. La commission juge au cas par cas de la recevabilité des demandes. Dans quels cas? Lorsque vous rencontrez des difficultés liées à votre état de santé, en raison d une période de maladie ou suite à un accident du travail et vos ressources ont baissé. Lorsque vous n avez pas de protection complémentaire et vous devez faire face à des dépenses de santé insuffisamment remboursées en prestations légales. Différents types d aides et conditions d accès Les aides Le fonds d Action Sanitaire et Sociale permet d attribuer des aides pour : Vos dépenses de santé : optique, dentaire, prothèse auditive, fauteuil roulant, frais médicaux non remboursés... 20

21 Financer des aides à domiciles : attribution d heures d aide ménagère, garde malade à domicile dans le cadre de soins palliatifs. Compenser une perte de salaire suite à une période d arrêt de travail indemnisée par la CPAM en maladie ou en accident du travail. Les conditions L octroi d une aide doit être lié à une dépense de santé, ou à une perte de salaire suite à une maladie ou à un accident du travail. L assuré doit disposer de ressources inférieures à un certain seuil ou quotient familial, fixé chaque année par la Commission d Action Sanitaire et Sociale de la CPAM. Validité, motif de la fin de l aide Ces aides sont attribuées par la Commission d Action Sanitaire et Sociale, habilitée par le conseil d administration de la CPAM qui statue chaque semaine selon l objet des demandes. L octroi d un secours présente un caractère exceptionnel. Les demandes qui font l objet d un rejet donnent lieu à notification, la décision n est pas susceptible de recours. L aide peut-elle être cumulée? L aide du fonds social du régime général de la CPAM 92 est cumulable avec les autres secours des autres organismes, avec les remboursements du régime obligatoire et du Régime Complémentaire. Vous pouvez donc demander une aide à la CPAM 92, à votre CMCAS pour intervention du fonds d Action Sanitaire et Sociale national ou d aides directes de votre CMCAS, à la Mutieg. Bien entendu, il vous appartient de choisir, dans quel ordre vous souhaitez déposer votre demande. Néanmoins, lorsque vous bénéficiez déjà d une aide allouée par l un de ces organismes, vous devrez en informer les autres. n 21