Ligatures et cœlioscopie Cas cliniques
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- Victoire Bouffard
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1 Ligatures et cœlioscopie Cas cliniques Melle Lo Presti Coralie CH Martigues Validation Pharmaceutique Melle Simonin Claire Hôpital Saint Joseph UE Dispositifs Médicaux 2 Février 2015
2 Présentation de 2 cas cliniques Cas clinique cœlioscopie Cas clinique coelioscopie et ligatures
3 Plan Cas clinique cœlioscopie I. Présentation du cas clinique II. Qu est ce qu une GIST III. Examens complémentaires IV. Traitement chirurgical V. Traitement Médicamenteux?
4 I. Présentation du cas clinique Avril 2014 Monsieur B. Joseph - 70 ans - Pas d antécédent - Pas de traitement au long cours - Adressé aux urgences : méléna + déglobulinisation à 9,5 g/dl - Transfusion de 2 culots globulaires
5 I. Présentation du cas clinique (1) - Réalisation d une fibroscopie gastroduodénale Tumeur sous muqueuse de la grande courbure fundique (3-4 cm) + suintement hémorragique Suspicion Tumeur Stromale Gastro-Intestinale (ou GIST)
6 II. Qu'est ce qu une GIST? - Cancer digestif = tumeurs mésenchymateuses - Autrefois appelé Sarcome - Tissus conjonctifs - Age moyen = 55 ans - Prévalence en France : 15 personnes /1 million - Incidence : 900 nouveaux cas/an en France
7 II. Qu est ce qu une GIST? (1) LOCALISATION DES TUMEURS INITIALES POURCENTAGE DE PATIENTS Estomac 60 à 70 % Intestin grêle 20 à 30 % Gros intestin 10 % Région rectale et péri-anale Moins de 5 % Tumeurs multi-focales Moins de 5 % Oesophage, mésentère, appendice Moins de 1 %
8 III. Examens Complémentaires Le 07 Mai Traitement par IPP en IVSE + Hosp. chirurgie viscérale - Ponction sous écho endoscopie = Caractériser la tumeur - Compte mitotique : 1 mitose sur 50 champs - Potentiel de malignité Taille lésion primaire Localisation Nombre divisions cellulaires
9 III. Examens complémentaires (1) Risque Taille Tumeur Compte mitotique Très faible < 2 cm < 5/50 HPF Faible Intermédiaire Haut 2-5 cm < 5/50 HPF < 5 cm 6-10/50 HPF 5-10cm < 5/50 HPF > 5 cm > 10 cm Toutes tailles > 5/50 HPF Tous taux de mitose > 10/50 HPF Classification de Fletcher
10 III. Examens Complémentaires (2) Index Risque de récidive mitotique * Taille Estomac Jéjunum Duodénum Rectum tumorale Iléon 5 mitoses 2 cm Aucun Aucun Aucun Aucun > 2 et 5 cm Très faible Faible Faible Faible > 5 et 10 cm Faible Modéré Elevé Elevé > 10 cm Modéré Elevé Elevé Elevé > 5 mitoses 2 cm Aucun** Elevé** ND Elevé > 2 et 5 cm Modéré Elevé Elevé Elevé > 5 et 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé > 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé Classification pronostic de Miettinen
11 IV. Traitement chirurgical Le 20 juin Tumorectomie sous cœlioscopie : Résection partielle de la paroi gastrique. - Absence de contre indication pour la coelioscopie - Lésion < 3 cm laparoscopie possible - Lésion > 3 cm ouverture abdominale : Risque de dissémination - Décision prise en RCP : impératif
12 1. Mode opératoire a. Introduction des trocarts - Anesthésie générale - Intubation orotrachéale - Position proclive décubitus Dorsal - jambes écartées - Personnel nécessaire - Open cœlioscopie - Trocart sus ombilical 10 mm - Insufflation CO2 et introduction de l optique + source de lumière - 3 trocarts de 5 mm sont disposés dans l abdomen - Introduction des instruments
13 1. Mode opératoire a. Introduction des trocarts a. Trocart de 10 mm b. Trocart de 5 mm
14 1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur - Dans un 1 er temps : cœlioscopie exploratrice - Tumeur face postérieure de l estomac au niveau de la grande courbure.
15 1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur
16 1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur - coupure du ligament gastro colique :. Pinces ultrasoniques (Ultracision ) - Exposition face postérieure estomac :. Pinces à préhension
17 1. Mode opératoire b. Tumorectomie - Ouverture de l estomac et résection de la tumeur avec des berges latérales de plus d 1 cm : ciseaux coelioscopiques
18 1. Mode opératoire c. Extraction de la tumeur - Endobag - Tumeur de 4,5 cm - Anapath : Examen Génétique
19 1. Mode opératoire d. Suture gastrique - Défect pariétal - Hémi-surjet Monocryl 4 /0 = fil monobrin synthétique incolore résorbable - Passage intra tissulaire, absence du phénomène de capillarité - Coulisse bien - Moins de réactions inflammatoires - Temps de résistance = 21 jours - Temps de résorption = 90 à 120 jours - Aiguille ronde atraumatique
20 1. Mode opératoire d. Suture gastrique - Epreuve au bleu de méthylène - Drain de redon mou multiperforé (Peters ) + flacon en plastique
21 1. Mode opératoire e. Suture des orifices de trocarts - Suture de l aponévrose pour l orifice du trocart de 10 mm : fil vicryl 1 : résorption 56 à 70 jours - Suture aponévrose inutile pour les orifice de trocarts de 5 mm - Suture peau : point inversé
22 V. Traitement Médicamenteux? a. Résultats Anapath Le 30 Septembre Absence de mutation sur le gène KIT - Présence de mutation somatique sur le gène PDGFRA Patient non traité par Glivec
23 IV. Traitement Médicamenteux? - Indications glivec : traitement adjuvant GIST à risque modéré ou élevé selon la classification de Miettinen et KIT «+». - Mr B. classé à très faible risque de rechute selon la classification de Miettinen et résultats anapath KIT «-».
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25 Plan Cas clinique cœlioscopie + ligature I. Présentation du cas clinique II. Qu est ce qu une cholécystite aiguë lithiasique? III. Traitement chirurgical
26 I. Présentation du cas clinique Novembre 2014 Mme O. 25 ans - Cholécystite aigue durant sa grossesse en Août : traitement médical - Accouchement en Septembre - Douleur hypochondre droit en novembre avec cytolyse + cholestase anictérique - Lithiases vésiculaires à l imagerie Cholécystite aiguë lithiasique
27 II. Qu est ce qu une cholécystite aiguë lithiasique? - Inflammation paroi vésiculaire - Formation de calcul Diagnostic : - Clinique : douleur hypochondre droit - Biologique : CRP +/- Polynucléose Neutrophile - Imagerie
28 III. Traitement chirurgical Décembre 2014 Cholécystectomie par voie Laparoscopique -Absence de CI à la Coelioscopie - Bloc opératoire - Anesthésie générale
29 III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Open Coelioscopie - 1 trocart de 10 mm - 3 trocarts de 5 mm - Coelioscopie exploratrice : vésicule à paroi épaisse - Abord du triangle de calot : Pinces à préhension
30 III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Dissection canal cystique : pince de dissection - Clipage du canal cystique et de l artère cystique : applicateur de clip non radio opaques
31 III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Section du canal cystique et de l artère cystique : ciseaux coelioscopiques - Hémostase + cholécystectomie : crochet électrocoagulation - Endobag - Canule aspiration irrigation
32 III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Extraction de l endobag par orifice trocart 10 mm - Suture de l aponévrose orifice 10 mm : Vicryl 1 - Suture sous cutanée orifice trocart 5 mm : Vicryl 3/0 - Suture de la peau : Agrafeuse chirurgicale - Ouverture de la vésicule : nombreux calculs - Envoie Anapath
33 Merci pour votre attention
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