COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE CORNOUAILLE

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE CORNOUAILLE 14 avenue Yves Thepot BP Quimper Octobre 2004 Comportant le SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Mars 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.11 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.19 II.2 Modalités de suivi...p.19 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAS... p.20 II Conclusions de la HAS... p.20 II.1 Rappel du libellé de la réserve... p.20 II.2 Appréciation de la HAS... p.20 II. 3 Décisions de la HAS... p.21-2 / 21-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 21-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4 / 21-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5 / 21-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6 / 21-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7 / 21-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre Hospitalier Intercommunal (CHIC) de Cornouaille, sis 14 avenue Yves Thepot, Quimper. Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille Ville : Quimper Département : Finistère Établissement public Région : Bretagne Centre hospitalier intercommunal ; fusion entre les établissements de Quimper et de Concarneau en lits et 31 places en médecine, 132 lits et 8 places en chirurgie, 35 lits en gynécologie obstétrique, 176 lits et 6 places en soins de suite et réadaptation, 410 lits en soins de longue durée. Par ailleurs 199 lits et 40 places en secteur médicosocial. Deux sites principaux distants de 26 km. Sur Quimper les trois services des personnes âgées sont implantés dans la ville à l extérieur de l établissement. Médecine : cardiologie et soins intensifs, endocrinologie, diabétologie, dermatologie, hématologie, hépatogastroentérologie, néphrologie, neurologie, pédiatrie, rhumatologie douleur, pneumologie, alcoologie. Chirurgie : générale, digestive, cœlioscopique ; endocrinienne et proctologique ; maxillofaciale plastique reconstructrice ; stomatologique ; ophtalmologique ; ORL ; orthopédique traumatologique ; urologique infantile et adulte. Gynécologie obstétrique. Soins de suite et de réadaptation. Soins de longue durée. -8 / 21-

9 Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Réanimation, néonatalogie, urgences (Service d accueil des urgences et unité d hospitalisation de courte durée), service mobile d urgence et de réanimation, hospitalisation à domicile, soins ambulatoires en chirurgie et en médecine, hémodialyse, consultations externes spécialisées. Bloc opératoire et anesthésie, prélèvements d organes. Médicotechniques : imagerie médicale, laboratoires de biologie médicale, pharmacie, stérilisation. Implantation d un établissement français du sang dans un bâtiment indépendant dans l enceinte du centre hospitalier. L établissement travaille en réseau pour la prise en charge graduée de l insuffisance rénale chronique terminale, la périnatalité, les soins palliatifs, la cardiologie, la cancérologie, les traumatisés crâniens, le diabète, le virus d immunodéficience humaine. Des conventions de coopération sont en place avec d autres établissements : centre hospitalier Carhaix ; centre hospitalier Douarnenez, centre hospitalier universitaire de Brest, centre hospitalier spécialisé Gourmelen. Deux groupements d intérêt professionnel assurent les prestations de blanchisserie et de production de repas. À Quimper et à Concarneau 95 % environ des patients sont issus des deux villes et des cantons environnants pour les disciplines touchant à la médecine, la chirurgie et l obstétrique. En chirurgie 30 % des patients viennent de Quimper et 11 % de Concarneau. En médecine à Quimper 33 % des patients viennent de la ville et à Concarneau 54 % des patients viennent de Concarneau. En obstétrique 33 % des patients viennent de Quimper et 7 % de Concarneau. En soins de suite et de réadaptation Concarneau recrute des patients issus à 65 % de Concarneau et Quimper 38 % issus de Quimper. Pour les deux sites 98 % environ des patients sont issus du département. Sur Quimper des secteurs ont bénéficié de travaux importants en termes de restructuration et reconstruction. Le gros œuvre est terminé sur le plateau logistique, le restaurant du personnel, l hémodialyse, la maternité, la cardiologie, mais la reprise de l exploitation n est pas complète. Le bloc opératoire est en cours de finition. Les projets à venir concernent le réaménagement des accès, les consultations, les explorations fonctionnelles, les archives. Un établissement français du sang est en cours de construction dans l enceinte de l établissement. Sur Concarneau 68 lits de personnes âgées seront transférés dans un bâtiment en cours de construction. -9 / 21-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 14 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 10 au 14 mai 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 6 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -10 / 21-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et l information du patient sont inscrits dans la politique de l établissement et concrètement apparaissent dans le projet d établissement et le contrat d objectifs et de moyens Une direction de l accueil et des relations avec les usagers veille au respect de ces droits et participe en lien avec le comité de pilotage qualité à des actions d améliorations dans ce domaine. Les acteurs sont engagés dans la prise en compte des droits des patients à travers les procédures et les moyens mis en place pour favoriser le respect de ces droits (interprètes, livrets d accueil en plusieurs langues). En termes d information ils ont accès aux différentes chartes, à des notes rappelant les règles, à des rappels sur divers supports (livre d accueil, règlement intérieur). L établissement doit néanmoins se donner les moyens d assurer la traçabilité des informations données aux patients sur son état de santé et de son consentement. Des pratiques dans ces domaines sont encore basées sur l oral. L établissement a pris conscience de la nécessité d évaluer le respect de l intimité et de la dignité du patient pour s assurer des bonnes pratiques au cours de l exercice professionnel. Des actions de formation sont inscrites dans ce champ. Les droits du patient sont évalués principalement à partir de l enquête de satisfaction à la sortie et à travers la gestion des plaintes et des réclamations. Le questionnaire va être repensé par un groupe pluriprofessionnel pour être plus pertinent. -11 / 21-

12 I.2 Dossier du patient L amélioration du dossier du patient est inscrite comme un objectif prioritaire de l établissement depuis Cependant l adhésion de tous les acteurs n est pas acquise. Le projet de création d un dossier du patient «partagé» entre l ensemble des secteurs d activité est porté par un groupe multidisciplinaire très motivé au départ de la démarche. Les difficultés rencontrées par la réalisation de ce projet, essentiellement dans l adhésion de l ensemble du corps médical, ont «essoufflé» le groupe de travail. Il appartient à l établissement de mettre en œuvre la politique du dossier partagé dans tous les secteurs d activité clinique. Afin de fédérer l ensemble des équipes autour d un projet, l établissement a initié depuis 2001 un projet d informatisation de l ensemble du dossier du patient. Compte tenu de l hétérogénéité des pratiques relatives à la gestion du dossier du patient l établissement devra aussi formaliser l ensemble des bonnes pratiques relatives à cet outil qui participe à la continuité et à la coordination des soins. Le respect de la réglementation en matière de prescriptions médicales doit conduire les acteurs concernés à ne plus faire appel à des retranscriptions, à améliorer la qualité des prescriptions non informatisées et à assurer la traçabilité des éléments. L accès aux informations est cadré par des procédures. Les professionnels sont sensibilisés à la protection des informations nominatives. L établissement doit s assurer du respect des bonnes pratiques en matière de dossier du patient en conduisant des évaluations en particulier sur la tenue des dossiers. -12 / 21-

13 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement du CHIC annonce les objectifs et décline les axes d amélioration. Ceux-ci sont repris et développés au sein des secteurs d activité en termes d adaptation d activité, de modes de prise en charge. L organisation de la prise en charge du patient associe les autres établissements partenaires, les réseaux de santé, les partenaires externes. Ainsi, les modes de prise en charge des patients de l entrée à la sortie font l objet de démarche d amélioration continue de la qualité au sein d un plan institutionnel. La dynamique poursuivie pour améliorer la sortie des patients est à noter. Les différents sites et en particulier ceux de Quimper et Concarneau fonctionnent dans un souci de complémentarité. Les professionnels administratifs, médicotechniques, logistiques mettent leurs prestations au service de la prise en charge du patient. Les interfaces entre les services cliniques et les services médicotechniques sont formalisées en partie comme au laboratoire et en imagerie médicale. La pharmacie doit mettre en œuvre avec les autres professionnels concernés les bonnes pratiques concernant le circuit du médicament de la prescription à la dispensation. Les organisations qui permettent la coordination lors de la prise en charge des patients sont à souligner. Pour optimiser ces organisations il reste à l établissement à formaliser la procédure d hospitalisation du patient dans une unité ne relevant pas de sa pathologie. Au sein des services cliniques, si, en règle générale, les organisations sont en place pour assurer la continuité des soins le corps médical en particulier doit généraliser la traçabilité du suivi de l état de santé du patient. La sensibilisation et la formation des professionnels à l amélioration de la qualité dans le domaine de la prise en charge du patient se sont faites par l intermédiaire des groupes de travail et les plans d amélioration continue de la qualité. Les objectifs du plan d amélioration de la qualité sont opérationnels et doivent être poursuivis. Il faut y ajouter la formalisation des protocoles diagnostiques et thérapeutiques utiles aux secteurs d activité clinique et médicotechnique et encourager l établissement à mettre en œuvre le projet d évaluation des pratiques professionnelles. -13 / 21-

14 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Une forte culture de projet d établissement existe au CHIC. En effet un troisième projet sera initié en Pour le projet un comité de pilotage associant des représentants de l ensemble des instances, du collège des cadres et constituant le groupe «Référence projet» a piloté l élaboration du projet d établissement. Quatre groupes de travail, sous l égide du directeur référent, ont participé à l élaboration du projet institutionnel des secteurs de personnes âgées. Pour favoriser l implication des professionnels dans le management de l établissement et des secteurs d activité, le CHIC met en œuvre une politique de communication conduite par une direction de la communication depuis L établissement utilise aussi les réunions budgétaires mensuelles et les tableaux de bord dans le cadre de l étude nationale de coût. Les professionnels sont associés au choix en matière d équipement biomédical et dans le domaine des travaux courants. Des enveloppes financières sont déléguées au niveau des cadres supérieurs. La mise en œuvre d un contrôle de gestion renforcé a abouti à la décision d acquisition d un outil de pilotage médicoéconomique. Cependant un seul service a mis en place un contrat interne et il appartient aux responsables médicaux et à la direction de généraliser la contractualisation interne avec les secteurs d activité. L établissement a mené une politique volontariste pour convaincre les responsables des secteurs d activité de participer aux activités d amélioration de la qualité à l aide de programme d amélioration de la qualité. Des thèmes traités en transversal favorisent le décloisonnement, mais il est constaté que dans les services cliniques, en termes de management, ce sont plus des logiques de service qui interviennent que des réflexions dans un but d harmonisation ou de partage en particulier sur le site de Quimper. Au regard de cet état de fait la démarche qualité n a pas encore servi de catalyseur. Il reste à l établissement à favoriser l appropriation de la démarche qualité par les professionnels au plus près du terrain. À l échelle de l établissement, le contrat d objectifs et de moyens est évalué chaque année. Le secteur d activité de personnes âgées produit chaque année un bilan du projet de vie des 6 résidences. -14 / 21-

15 I.5 Gestion des ressources humaines Le CHIC dispose d un projet social couvrant la période , inclus dans le projet d établissement, dont les thèmes se situent dans la continuité du projet précédent. Élaboré de manière participative, le projet social constitue la base de la politique de gestion des ressources humaines et des relations avec les partenaires sociaux. Le volet social du contrat d objectifs et de moyens décline les trois objectifs stratégiques en différents objectifs opérationnels, et actions à mener par l établissement, de nature très diverse, en utilisant les outils traditionnels de la gestion et de la démarche qualité. Les modalités de recrutement, la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, l élaboration du plan de formation et l amélioration des conditions de travail font l objet d une adaptation constante, initiée par la direction, validée par les différentes instances représentatives du personnel, et relayée par l encadrement des services. La commission médicale d établissement remplit son rôle en matière de ressources humaines. Le dialogue social s exerce dans un contexte de forte implication des partenaires sociaux. L établissement a le souci d améliorer la qualité de la gestion de ses ressources humaines. Il s appuie sur les évaluations qui sont faites avant élaboration du projet social suivant avec utilisation de questionnaires. Un suivi est assuré aussi à travers le volet social du contrat d objectifs et de moyens. -15 / 21-

16 I.6 Gestion des fonctions logistiques Une réflexion approfondie sur les fonctions logistiques est effective et enrichie par la participation d instances pluridisciplinaires : le comité de liaison alimentation et nutrition, le comité de lutte contre les infections nosocomiales, la cellule qualité, cellule d hygiène. Les approvisionnements en matériel et en équipement sont formalisés et appliqués par les acteurs. Les activités de restauration et d entretien du linge sont confiées à des groupements d intérêt professionnel. Celui, assurant la restauration, est dans une dynamique qualité prévoyant une demande de certification prochaine ; elle sera entreprise après avoir finalisé la démarche sur la distribution des repas dans les services. Ces groupements travaillent en collaboration avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales et la cellule d hygiène. Les fonctions, blanchisserie, élimination des déchets sont organisées avec mises sous procédures, mais ne sont pas évaluées. Cette étape est prévue à court terme et sera l occasion d impliquer les personnels grâce à la mise en place de formations actions. La maintenance curative a été privilégiée jusqu à présent dans un souci d être très réactif auprès des services demandeurs. L accent va, maintenant, être porté sur les maintenances préventives. Une réflexion est en cours sur une refonte des plans de nettoyage des locaux ; une hétérogénéité quant à la qualité a été validée par des enquêtes internes. Ceci pourra être l occasion de revoir les protocoles et techniques employés en impliquant l ensemble du personnel de tous les secteurs d activité, et pas uniquement ceux des services à risque. La fonction transport est assurée, et s inscrit dans la dynamique qualité. L élimination des déchets est assurée par des prestataires extérieurs. L évaluation de la collecte des déchets, dans les services, est évaluée pour permettre d affiner le tri sélectif. La sécurité des biens et des personnes répond aux exigences réglementaires et a été réfléchie tant pour les usagers que pour le personnel. Les démarches engagées par les services logistiques permettent maintenant d envisager leur évaluation. À ce titre il est à prévoir de façon globale de développer un plan d évaluation des prestations logistiques et en particulier l évaluation de la prestation blanchisserie, l évaluation des protocoles et des pratiques de nettoyage. -16 / 21-

17 I.7 Gestion du système d information La politique en matière de système d information est inscrite dans le projet de gestion du projet d établissement. Quatre schémas informatiques ont été réalisés depuis 1986 après bilan du précédent, évaluations des besoins des utilisateurs et en lien avec le développement de l institution. Le développement du système d information centré sur le patient, mais prenant en compte les besoins d information des professionnels est assuré en collaboration avec les instances, le département d information médicale, la direction administrative et financière, le contrôle de gestion, des groupes de travail associés à des comités d utilisateurs. Les professionnels sont partie prenante dans la sécurisation des systèmes et des informations soit par l application de procédures et de principes établis à travers des chartes, soit par l utilisation de moyens mis à disposition. L implication des professionnels dans la politique et l utilisation des outils est à souligner. Le département d information médicale est structuré et engagé dans le domaine de l information médicale. Il assure entre autres ses missions de formation et d évaluation de la qualité de l information médicale. Par ailleurs des évaluations sont conduites dans le champ du système d informations. Un plan d amélioration de la qualité est en place dans le cadre de la démarche institutionnelle d amélioration de la qualité. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité est définie dans le projet d établissement. Le volet qualité du contrat d objectifs et de moyens décline les actions qualité menées par l établissement, selon 18 objectifs stratégiques et 47 objectifs opérationnels. La démarche qualité institutionnelle est déployée depuis 1997, sous l impulsion de structures qualité organisées du niveau décisionnel jusqu au niveau opérationnel. Le service qualité rassemble les moyens humains dédiés à la qualité. Une direction fonctionnelle a en charge la politique d accueil et d information des usagers et travaille en collaboration avec le service qualité pour permettre l expression et l écoute des patients. Les informations recueillies avec les dispositifs et organisations en place sont intégrées au programme des actions d améliorations ou permettent de mener des actions ponctuelles. La gestion des risques a été un des premiers domaines priorisé par la première cellule appelée «d évaluation» en Un dispositif en place pour recueillir les événements indésirables incite les professionnels à participer à la gestion du risque. Un plan d améliorations spécifique au développement de la gestion du risque est en place. Il reste cependant à l établissement à formaliser le programme de prévention des risques, incluant les risques professionnels. L établissement poursuit une démarche de formalisation de protocoles et procédures par service ou de manière transversale. La gestion documentaire est organisée de manière essentiellement décentralisée, mais son harmonisation, notamment grâce à l outil informatique, est lancée. Le programme qualité relativement récent, et le programme prévention du risque non encore formalisé, ne sont pas à ce jour évalués. Dans le cadre de sa politique d évaluation à construire, l établissement devra engager cette évaluation. -17 / 21-

18 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a pris conscience de la nécessité de coordonner les vigilances au cours de l auto-évaluation. Cette politique de coordination des vigilances reste à formaliser. Un plan d amélioration a été mis en place dans ce sens. Ce plan devra prendre en compte toutes les vigilances intéressant le CHIC et en particulier la réactovigilance, la pharmacovigilance, la biovigilance. La mise en place de la fiche de signalement des événements indésirables incluant le signalement des vigilances réglementées a été l occasion d informer l ensemble des acteurs. Des actions d améliorations et des formations sont conduites dans le champ de la sécurité transfusionnelle. Au niveau des bonnes pratiques concernant les règles relatives à la transfusion sanguine, l établissement doit évaluer la gestion des dossiers transfusionnels afin d éliminer tous risques de doublons. Dans le cadre de la coordination des vigilances l établissement prévoit en termes d améliorations d établir un bilan annuel des vigilances et un suivi d indicateurs (événements indésirables rencontrés sur l établissement, déclarations par vigilance, ajustement réglementaire, actions correctives). Son analyse alimentera le programme d actions annuel. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Le CHIC a développé une politique de lutte contre les infections nosocomiales depuis Cette politique est inscrite dans le contrat d objectifs et moyens avec aussi coopération au sein d une convention interétablissement. Le service d hygiène met en œuvre le programme d actions du comité de lutte contre les infections nosocomiales aux objectifs annuels établis comprenant des actions de surveillance et de prévention. Il travaille en collaboration avec les partenaires internes et les structures régionales. Il s appuie pour la réalisation des objectifs sur un réseau de correspondants en hygiène paramédicaux et sur une collaboration active du service de microbiologie. Il reste cependant à l établissement à mettre en place le réseau de correspondants médicaux et à associer l ensemble des personnels pour assurer la surveillance du risque infectieux au-delà du système d alerte relatif aux bactéries multirésistantes et phénomène épidémique. La formation interne et l information sont développées avec la participation des correspondants en hygiène. La commission des antibiotiques permet au corps médical d accéder à des recommandations concernant les antibiotiques. Des actions d améliorations sont en cours en lien avec la gestion des risques. Les professionnels de la stérilisation développent une démarche d assurance qualité. La maîtrise du risque infectieux dans le champ des équipements et de l environnement doit conduire le CHIC à évaluer les pratiques d entretien des endoscopes à périodicité définie et celles liées à l environnement. Par ailleurs des audits sont conduits et des tableaux d indicateurs sont utilisés pour assurer le suivi des actions conduites. -18 / 21-

19 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Mettre en œuvre et évaluer la politique du dossier unifié et partagé dans l ensemble des secteurs de l établissement. - Généraliser la traçabilité de la recherche du consentement du patient et de la réflexion bénéfice risque. Réserve formulée par le Collège de l accréditation - Mettre sous assurance qualité le circuit du médicament. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant, le Collège ayant émis une réserve sur le points mentionné ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur le sujet concerné dans un délai de 12 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, le Collège de l accréditation procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -19 / 21-

20 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en octobre Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en mars II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Rappel du libellé de la réserve - Mettre sous assurance qualité le circuit du médicament. II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé Engagé dans une démarche qualité depuis 1995, le CHIC de Cornouaille a dès la notification de la réserve sur le circuit du médicament mis en place, sous l égide de la direction, un plan d amélioration visant la mise en conformité du circuit du médicament, la suppression des transcription de prescription, le développement de l aide à la connaissance et de l usage des médicaments et à la maîtrise du risque. Ce projet, coordonné par une équipe multidisciplinaire, a été décliné après la réalisation d audits de pratiques basé sur des référentiels élaborés à partir de la réglementation et de recommandations professionnelles concernant le circuit du médicament et l analyse du circuit global. Pour réaliser les audits et ainsi promouvoir l amélioration de la qualité dans tous les services de l établissement, le directeur a demandé à l ensemble des chefs de service et des cadres de santé la création d un groupe d amélioration de la qualité service (GAQ Service) au sein de leur unité. Ces GAQ-services, 40 au total, ont eu pour première mission de réaliser un audit sur la prescription et une autre sur l administration. De plus, il ont eu à répondre à un questionnaire ad hoc sur le thème de la transcription médicamenteuse. Les résultats objectivant des écarts de pratiques entre les services ont permis de retenir des critères pour structurer l amélioration de la prescription et de l administration en supprimant toute transcription. Les aspects dispensation et organisation générale du circuit du médicament ont été étudiés en comité plus -20 / 21-

21 restreint. Dès lors les actions correctives ont été mises en œuvre avec la participation des GAQ Service et l utilisation de leurs suggestions d amélioration. Ces actions ont débuté par la suppression obligatoire des transcriptions directement liées à l administration du médicament (aucun substitut à la prescription médicale écrite, horodatée et signée) et le déploiement progressif dans tous les services non informatisés d un support unique papier de prescription, dispensation, administration du médicament adapté au court séjour ou au séjour de longue durée. Ce déploiement a intégré dès le début les évolutions de l outil suggérés par les professionnels et devait s achever fin novembre. Il s accompagne d un vaste programme d information et d accompagnement des professionnels. En parallèle, la décision d intensifier l informatisation du dossier papier a été prise, en se limitant dans un premier temps aux fonctionnalités concernant le circuit du médicament. Le département informatique travaille dans ce sens. La volonté de privilégier la progressivité de la démarche a permis d obtenir un support de prescription, dispensation, administration opérant visant la sécurisation du circuit du médicament. Le programme d amélioration mis en œuvre prévoit des évaluations ponctuelles des actions engagées, pour certaines déjà réalisées, et une nouvelle évaluation du circuit global pour mars II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -21 / 21-