Anémie : tableau clinique

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1 Anémie

2 Anémie : tableau clinique Symptômes et signes : Dyspnée Palpitations Malaises, asthénie, lenteur d idéation Hypotension orthostatique, tachycardie Pâleur complications : Insuffisance cardiaque, dyspnée, OPH Ischémie, angor, infarctus myocardique Confusion, instuporation, AVC Aggravation d un état neurologique pathologique préexistant (ex. Parkinson) Choc cardiovasculaire Aggravation d'une artérite

3 Diagnostic différentiel Abord dynamique Abord morphologique

4 Abord dynamique 1. Par réduction de production des globules rouges : - carences : fer, vitamine B12, folates - atteinte médullaire : anémie aplasique, myélodysplasie, infiltration tumorale (anémie myélophtysique) - toxicité médullaire : médicaments, chimiothérapie, radiothérapie - carences hormonales : insuffisance rénale chronique ou traitement aux dérivés du platine (éryrhropoïétine), hypothyroïdie, hypogonadisme (androgènes) - inflammation chronique : infections, cancer, maladies inflammatoires 2. Par augmentation de destruction des globules rouges : - anémies hémolytiques 3. Par pertes sanguines : - évidentes - occultes

5 Abord morphologique Via le volume corpusculaire moyen

6 1. Anémies normocytaires perte aiguë de sang carence martiale au stade précoce anémies hémolytiques insuffisance rénale chronique hypothyroïdie anémies inflammatoires anémies aplasiques, anémies myélophthysiques, infiltrations médullaires

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17 2. Anémies microcytaires anémie ferriprive syndrome inflammatoire thalassémies anémies sidéroblastiques

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22 3. Anémies macrocytaires réticulocytoses élevées (anémies hémolytiques, réponse à la perte sanguine, correction d une carence) éthylisme carence en acide folique carence en vitamine B12 médicaments syndromes myélodysplasiques leucémies aiguës hypothyroïdie maladies hépatiques

23 Faire les prélèvements adéquats si possible avant transfusion EHC + réticulocytose urée, créatinine bilirubinémie, LDH, haptoglobine, Coombs, schistocytes tests inflammatoires (VS, CRP...) fer sérique, saturation transferrine, ferritine vitamine B12, folates tests thyroïdiens moelle osseuse

24 Transfusion de globules rouges concentrés

25 Indications anémie mal tolérée : ischémie myocardique, insuffisance cardiaque, collapsus, confusion mentale ou aggravation d un état neurologique pathologique préexistant (ex. Parkinson), AVC, aggravation d une artérite anémie avec symptômes gênants : dyspnée, palpitations, malaises, asthénie, lenteur d idéation, hypotension orthostatique anémie majeure avec taux d Hb < 7 g/100 ml anémie d hémorragie aiguë

26 Quantité à transfuser Quantité d hémoglobine à donner = (Objectif taux Hb - taux Hb mesuré) x 10 x (poids x 75) (en g) Objectif : souvent 10 à 12 g/dl 1 U globule rouge concentré 50 à 60 g Hb (correspond à ± 250 ml de sang total) 1 U doit s infuser en 1 à 2 heures et doit se prescrire en isogroupe ABO et Rh

27 Objectif Corriger les symptômes du patient si gênants Aux soins intensifs, en dehors du syndrome coronarien aigu : maintenir le taux d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dl

28 Seuil transfusionnel transfusion recommandée si le taux d'hémoglobine est inférieur à 7 g/dl, et non recommandée au-delà de 10 g/dl En l absence de signes de mauvaise tolérance, le seuil sera dans les situations suivantes : 10 g/dl : syndrome coronarien aigu 9 g/dl : cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaques stables 8 g/dl : patient âgé ; période post-opératoire de chirurgie cardiaque et/ou vasculaire ; prise en charge initiale du sepsis sévère 7 g/dl : tous les autres cas

29 Précautions prélever pour le diagnostic (si nécessaire) avant la transfusion : dosage folates et vitamine B12, tests d hémolyse débit : 10 à 15 ml/min. La durée totale de perfusion d'un CGR ne doit pas excéder 2 heures (risque infectieux) en cas d insuffisance cardiaque : la transfusion sera donnée très lentement (1 U toutes les 12 à 24h) sous O 2 et sans traitement diurétique et/ou nitré éventuel ne pas faire couler, en même temps que la transfusion, du glucosé pur (doit être en NaCl 0,45 % ou 0,9 %)

30 Concentrés de globules rouges particuliers phénotypés : pour autres groupes que ABO ou rhésus CMV négatif : immunodéprimés CMVnégatifs (greffés de moelle) irradiés : en cas de greffe de moelle et de chimiothérapie lourde (cf transfusions de plaquettes)

31 Accidents aigus 1 1. Œdème pulmonaire hémodynamique: par surcharge volémique 2. Accident hémolytique par incompatibilité ABO (ou agglutinines irrégulières) douleurs lombaires, oligo-anurie, angoisse, tachycardie, malaise, urines rouges, collapsus. Ictère retardé faire analyser poche de sang, groupe, Coombs direct réanimation selon clinique 3. Alloimmunisation anti-hla frissons, fièvre faire analyse poche de sang corticoïdes, antihistaminiques éventuellement indication de concentrés déleucocytés

32 4. Choc septique Accidents aigus 2. malaise, nausées-vomissements, fièvre, frissons, diarrhée, choc faire culture poche de sang, hémoculture antibiothérapie et réanimation (cf sepsis) 5. Œdème pulmonaire lésionnel (TRALI) réaction aux leucoagglutinines SDRA Réanimation (VNI) et corticothérapie à haute dose (méthylprednisolone 1 g i.v. /12 h)

33 Cas cliniques illustratifs

34 Cas clinique Patient de 45 ans Tabagisme & éthylisme Boulanger Antécédents : oesophagite, hypertension artérielle traitée par carvédilol Visite de routine dans le contexte d un cancer bronchique opéré il y a un an (pt1n1) après 3 cures de chimiothérapie d induction à base de cisplatine Dyspnée depuis 8 jours Examen physique : normale hormis suture sur le cuir chevelu

35 Examens biologiques Hémoglobine : 10,7 g/dl Globules rouges : /mm³ Hématocrite : 32,7 % VCM : 96 fl HCM : 31.3 g/dl Plaquettes : /mm³ Leucocytes : /mm³ Formule : banale hormis monocytes à 13 % Bilirubine et enzymes : Normaux CRP : 27 mg/l Fonction rénale : Normale

36 Anémie normochrome normocytaire Que faire?

37 Examens complémentaires Gastroscopie : normale Reticulocytose : 4,07 % ( /mm³) (N < ) Fer : 87,0 µg/dl (N : ) Saturation transferrine : 28,4 % (N : 20-55) Ferritine : 220,4 ng/ml (N : ) Ac.folique sérique : 20 ng/ml (N > 3) Vit B12 : 570 pg/ml (N : ) Haptoglobine : 205 mg/dl (N : ) LDH : 274 UI/l (N < 480) CRP : 8,9 mg/l (N<10)

38 Anémie normochrome normocytaire régénérative Rechercher hémorragie aiguë Avoue avoir beaucoup saigné lors de son accident de moto

39 # 1 Homme de 42 ans, réfugié d origine guinéenne Sans antécédent particulier Admis pour asthénie, dyspnée au moindre effort, sensations lipothymiques Epigastralgies, anorexie, vomissements postprandiaux Sous traitement martial Examen physique : épigastre et hypochondre droit sensibles avec masse, OMI à godet

40 Biologie Hémoglobine : 4,5 g/dl Globules rouges : /mm³ Hématocrite : 16,9 % VCM : 68 fl HCM : 18 g/dl Plaquettes : /mm³ Leucocytes : /mm³ Réticulocytes : 6,2 % Formule : 87 % de polynucléaires neutrophiles Absence de schistocytes Bilirubine : 2,6 mg/dl (directe : 2) Haptoglobine : 201 mg/dl (N : ) Enzymes : SGOT : 1523 UI/l (N < 47) SGPT : 830 UI/l (N < 47) Ph Alc : 1699 UI/l (N < 325) LDH : 6310 UI/l (N < 480) CRP : 33,3 mg/l Fonction rénale : Normale HCO3 : 11 meq/l; ph : 7,40; lactatémie : 127 mg/dl (N < 18)

41 Anémie hypochrome microcytaire régénérative Melena objectivé : diagnostic d adénocarcinome gastrique avec métastases hépatiques Composante régénérative : anémie ferriprive sous traitement martial Acidose lactique : lié à l aggressivité de l affection néoplasique

42 Lectures suggérées Hémorragie digestive C:\Oncorea\SyllUrgences\HemoDigestive.html Acidose lactique

43 # 2 Patiente de 63 ans, sans antécédents importants si ce n est une commotion cérébrale et un tabagisme intermittent consulte pour des adénopathies cervicales : métastases d un adénocarcinome bronchique asymptomatique Hémoglobine : 10,1 g/dl Globules rouges : /mm³ Hématocrite : 32,7 % VCM : 58 fl HCM : 17,8 g/dl Plaquettes : /mm³ Leucocytose : 6.220/mm³ formule : normale fonction rénale : N enzymes : N

44 Anémie hypochrome microcytaire b-thalassémie mineure connue de longue date

45 # 3 Patient de 72 ans, grand sportif, n ayant jamais fumé, suivi depuis de 15 ans pour un cancer bronchioloalvéolaire (lobectomie inférieure gauche puis droite 15 et 8 ans auparavant) consulte pour dyspnée accrue (après avis pneumologique où EFR, bronchoscopie et TDM satisfaisantes) Hémoglobine : 9,2 g/dl Globules rouges : /mm³ Hématocrite : 29,6 % VCM : 70 fl HCM : 21,8 g/dl Plaquettes : /mm³ Leucocytose : /mm³ formule : normale fonction rénale : N enzymes : N

46 Anémie hypochrome microcytaire Réticulocytose : 1,66 % (70.000/mm³) (N < ) Fer : 27 µg/dl (N : ) Sat-Transferrine : 4 % (N : 20-55) Ferritine : 12 ng/ml (N : ) Ac.folique sérique : 23 ng/ml (N > 3) Vit B12 : 478 pg/ml (N : ) Haptoglobine : 347 mg/dl (N : ) LDH : 274 UI/l (N < 480) CRP : 2,5 mg/l (N<10)

47 anémie ferriprive cause : gastrite érosive avec multiples petites ulcérations superficielles (prise d AINS)

48 Lecture suggérée Hémorragie digestive C:\Oncorea\SyllUrgences\HemoDigestive.html

49 # 4 Patiente de 46 ans admise pour anémie majeure avec dyspnée, palpitations et asthénie Cancer du sein (adénocarcinome) actif depuis 18 mois avec métastases osseuses et carcnomatose péritonéale, traité actuellement par chimiothérapie (cisplatine + 5 FU) Hémoglobine : 6,4 g/dl Globules rouges : /mm³ Hématocrite : 17,8 % VCM : 97 fl HCM : 34,8 g/dl Plaquettes : /mm³ Leucocytose : /mm³ formule : normale fonction rénale : N enzymes : N

50 Anémie normochrome normocytaire Réticulocytose : 11,2 % ( /mm³) (N < )

51 Anémie normochrome normocytaire régénérative LDH : 740 UI/l (N < 480) Ferritinémie : ng/ml (N : ) Haptoglobine : < 3 mg/dl (N : ) Schistocytes : 8/1000 GR (N : < 4) CRP : 3,4 mg/l (N<10)

52 Diagnostic Anémie hémolytique microangiopathique due à un adénocarcinome généralisé

53 Lecture suggérée Anémie hémolytique microangiopathique C:\Oncorea\SyllUrgences\AnemieHemol.html