EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CARDIOLOGIE

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1 EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CARDIOLOGIE I / ECG Electro- Cardio- Gramme 1)Def: enregistrement de l'activité électrique du coeur captée par les récepteurs cutanés externes et enregistrés sur papier millimétré Coeur : muscle strié particulièrement doué d'un automatisme donné par le tisus nodal Rythme cardiaque physiologique: Rythme Sinusal cellules myocardiques que l'on retrouve au repos sont polarisées, riche en K et pauvres en NA inversement pour le milieu extérieur La dépolarisation correspond à l'activation de la cellule ( changement d'état électrique) Au cours de la contraction cardiaque il se produit une dépolarisation, qui nait au niveau du noeud sinusal, appelé le Noeud de Kléflack situé dans le toit de l'oreillette Droite ( OD) L'influx dépolarise ensuite les oreillettes ECG : Onde P => contraction des oreillettes Ensuite l'influx arrive au niveau du noeud auriculo-ventriculaire, puis passe au niveau du faisceau de HIS et au réseau de Purkinge c'est la dépolarisation des ventricules => ECG : QRS: Contraction des ventricules Puis toutes les cellules se repolarisent : Onde T : Repos Résumé : ECG: Onde P => contraction des oreillettes QRS: Contraction des ventricules Onde T : Repos 2)ECG sur Prescription : art. 4 «IDE sur prescription sauf urgence, en présence du médecin s'il y a une épreuve d'effort ou un médicament agissant sur le rythme cardiaque.» Feuille d'ecg: Nom / Prénom / Date/ Heure / si pls pbs => numéroter les feuilles Si produit : nom du produit:=> avant produit => pdt produit => après produit : Digitaline 3)Matériel - Alcool ou gel - 6 poires précordiales ou patch - 4 bracelets - 1 électrocardiographe => 1 cm = 1 millivolt : convention - vitesse de déroulement du papier : 25 mm / seconde 4)Installation du patient - allongé sur le lit ou table d'examen en décubitus dorsal, bras le long du corps - le + détendu possible ( si non parasites sur ECG) : éviter qu'il ai froid ou qu'il tousse. - il ne faut pas que ses pieds touchent le lit (+! pudeur) - ECG d'effort : debout ou sur une bicyclette - demander au patient d'arrêter de respirer - parasites => froid, bracelets trop lâches. 5)Emplacement des électrodes a) électrodes Périphériques : bras et jambes Bras droit : fiche rouge Bras gauche : fiche jaune Jambe droite : fiche noire Jambe gauche : fiche verte mis en place aux extrémités distales (gel ou alcool) destinées à prélever les potentiels électriques au niveau des membres périphériques. b) électrodes Précordiales destinés à mesurer les potentiels électriques sur le thorax pour la mise en place et favoriser le contact : rasage positionnement: AV 1 => 4è espace intercostal droit AV 2 => 4è espace intercostal gauche AV4 => sous le mamelon à gauche AV3 => entra V2 et V4 AV 5 => sous le 5è espace intercostal gauche après V4 AV 6 => sous le 5è espace intercostal gauche après V5

2 c) Appareil : pls pistes :1 / 3 / 6 ou 12 d'enregistrement peut travailler en mode manuel ou automatique protégé contre les chocs de défibrillation étiquette patient date + H + N ECG doit tjs être lu par un médecin scope (monitoring) vérifier les alarmes : mettre sécurité ( alarmes doivent être prescrites II / Rx THORAX ou PULMONAIRE (Rxp) surtout face coeur Examen apprécie l'état pleuro-pulmonaire En Cardio: recherche d'oedème du poumon : rxp : opacité floconneuse bilatérale ou prédominance à la base => épanchement pleural liquidien : opacité dense d'une base pulmonaire => pneumothorax : rxp : zone hyper claire entre la paroi thoracique et le poumon Cardio: Rxp : estimation de la taille du coeur / silhouette du coeur / précise si les cavités cardiaques sont dilatées Faire retirer les bijoux ( chaînes) récupérer la Rxp le + rapidement possible et vue par le médecin III / ECHOGRAPHIE CARIAQUE Examen permet le recueil d'image du coeur dimension du coeur, la forme du coeur et des cavités le mouvements des structures cardiaques Examen non invasif 1) Fonctionnement cristal qui émet et reçoit en écho des ultra sons selon la densité de la cavité => image écho sans danger ni inconfort pour le patient Image précise des cavités cardiaques de leur mouvements des valves des gros vx adjacents renseignements sur les dimensions et fonctions des ventricules sur l'état anatomique des valves sur l'existence d'un épanchement péricardique par ex. 2)Réalisation soit au lit du patient, soit en salle d'échographie - patient en position couchée, décubitus dorsal ou latéral gauche - torse nu - la sonde qui génère est réceptrice d'ultrasons, placée au niveau des intercostaux gauches, près du sternum dans la région sous mammaire ( gel sur la sonde) - Image: soit reproduction sur paier photo / soit sur bande magnétique examen indispensable et utile devant tout infarctus du myocarde l'écho permet d'apprécier l'importance et l'étendue de l'infarctus et d'adapter un tt adéquat. IV / ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE ETO 1) Principe Fibroscope gastrique muni à son extrémité d'un capteur émettant des ultrasons ce qui permet l'utilisation de l'oesophage comme nouvelle fenêtre échographie : tant pour le coeur que pour l'aorte thoracique Caillot au niveau de l'oreillette primordiale en cas de dissection aortique Méthode semi-invasive nécessitant une préparation du patient désagréable : intubation oesophagienne durée : doit être limitée: 10 minutes et ses indications orientées par les données ETT ( écho coeur) 2) Préparation Le patient doit être à jeun depuis au moins 6 H => 2 H après ( anesthésie : eau!!! fausse route) explication au patient de l'examen car coopération du patient indispensable

3 3) Contre Indications tumeurs oesophagiennes varices oesophagiennes sténoses oesophagiennes 4) Prémédication avant l'examen : 1 ampoule d'hypnovel sur un sucre = effet 3 H => calme l'anxiété pdt l'examen demander au patient d'éviter de déglutir, de laisser couler sa salive ( protection, alèse) anesthésie buco-pharyngée => abolit le réflexe nauséeux, gargariser avec du gel de xylocaïne retirer les prothèses dentaires devant la procédure un ECG est mis en place + matériel de réa à proximité 5) Indications dissection aortique valvulopathies : mitrales et aortiques avt un choc électrique externe lors de fibrilation auriculaire ( pour voir l'existence d'un thrombus dans l'oreillette) V / ECG D'EFFORT 1)Intérêts diagnostic de maladie coronaire et tbls de rythme objectifs des besoins en O2 du myocarde et faire apparaître des anomalies abs lors de l'ecg de repos recherche affirmation d'une présence d'insuffisance coronaire ECG: sous décalage du segment ST d'au moins 1 mm => Angor recherche à déclencher un tbls du rythme sert à l'évaluation de ttt antiangineux 2)préparation Patient doit avoir manger au moins 2 H avant ne pas fumer depuis 2 H se fait soit sur une bicyclette ergonomique, soit tapis roulant, dans une pièce aérée surveillance scopique défibrillateur + chariot de réa avoir un tracé ECG pour éviter toute erreur d'interprétation => dégraisser la peau ( éther ou alcool) les électrodes itou 1 er temps : niveau d'épreuve bas et intensité augmentée par pallier successif toutes les 2 à 3 minutes Rythme cardiaque: : pouls / TA / ECG durée de l'examen : ½ H sans interruption augmentation trop importante de la TA artérielle : => souffrance cardiaque apparition de tbls du rythme significatifs abs d'augmentation ou TA chute => altération des ventricules sans décalage du segment ST : déclarée positive srt s'il est accompagné d'une douleur thoracique dans d'autre cas on essayera d'atteindre la fréquence cardiaque maximale du patient qui est de 220 selon l'âge parfois pour cause d'épuisement 3)Contre indications Infarctus du myocarde récent Angor instable Tbls du rythme ventriculaire VI / HOLTER ou ECG longue durée enregistre l'ecg pdt 24 à 48H consécutives décèle des anomalies parasistiques quand elles sont fréquentes mais peut passer à coté d'événement épisodique enregistrement sur cassette magnétique dont la vitesse de déroulement est très lente et très régulière 5 électrodes collés sur la poitrine et reliés à l'enregistreur ( style Walkman) port de l'appareil à la ceinture donc le

4 patietn peut continuer ses activités, revient le lendemain pour être débranché. Le patient doit noter les symptômes ressentis et leur horaire pour vérifier les modifications correspondante au tracé interprétation +/- ½ H lecteur informatique VII / SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE 1) Principes injection par voie IV périphérique d'un marqueur radioactif ( thallium) puis à analyser la région où se fixe le traceur par une gamma caméra reliée à un ordinateur examen anodin, irradiation faible (!! urines du patient Rxactives pdt 24H) 2) Indications 1ère semaine qui suit l'infarctus on peut marquer le myocarde nécrosé, par le thallium. Cette méthode confirme l'infarctus et son étendue. Le thallium se fixe sur les cellules vivantes, non ischémiée, les zones de nécrose apparaissent comme un trou de fixation 3) Scintigraphie myocardique d'effort Procédure : voie IV : test d'effort contrôle ECG injection de marqueur radioactifs 1 minute avt la fin de l'effort juste après l'effort : 1 er enregistrement / puis 3 à 4 H : 2è enregistrement de redistribution => des image de scinti au repos Enregistrement sous forme de clichés => zone d'infarctus hypofixant tant au repos qu'à l'effort ( cellules mortes) => zone ischémique : hypofixant ( cellules qui souffrent) peut s'accentuer au cours de l'effort Utilité: analyse de la perfusion myocardique diagnostic de maladie coronaires et sévérité contrôle perméabilité d'un pontage résultat angioplastie Évaluation muscle cardiaque reçoit suffisamment de sg et d'o2 dépister l'existence de zones mal irriguées en raison d'un rétrécissement ou d'une obstruction d'une artère coronaire Examen non pénible => 2 jours avant l'examen il ne faut pas donner au patient d'aliment contenant: - du Potassium : bananes, noix / excitants : café, thé, coca, tabac Patient à jeun 6 H avant l'examen => évite les nausées VIII / POTENTIEL TARDIF ECG ( ça tombe pas à l'éval) Signal ECG amplifié : 100 fois pour éliminer les parasites on fait une sommation sans complexes consécutifs puis un moyen âge au moyen d'un matos informatique on peut ainsi déceler des potentiels de faible amplitude ( anomalie) à la fin de la dépolarisation ventriculaire => potentiel tardif signale la présence d'un risque d'arythmie IX / DOPPLER VASCULAIRE 1)Principes Effet Döppler : variation de fréquence d'une vibration : fréquence des ultrasons réfléchies par un objet mobile : les globules rouges : le sg qui s'écoule dans les vaisseaux cette propriété permet la mesure des flux artériels et veineux ceci en plaçant une sonde génératrice d'ultrasons sur la peau en regard d'un vx à explorer. On peut reconnaître une interruption / une sténose / ou un ralentissement circulatoire artériel ou veineux. Utilité: döppler artériel: dépistage des sténoses des artères: cervicales / gros troncs artériel des mb inf / ex: suspicion d'artérite avant un pontage

5 döppler veineux: sert au diagnostic de phlébite X / CORONARIOGRAPHIE ou CATHETERISME CARDIAQUE GAUCHE les coronaires naissent à gauche de la partie initiale de l'aorte Def : Méthode invasive, sanglante, permet l'exploration des cavités cardiaques 1)Cathétérisme à gauche consiste à introduire dans le ventricule gauche un KT pour mesurer la pression et y injecter un produit de contraste permettant de réaliser une ventriculo-graphie gauche: => résultat : fraction d'éjection ( à 10% : ventricule ne fonctionne plus qu'à 10 %) 2)Coronarographie opacification des artères coronaires par un KT placé en regard de leur origines ( à la naissance de l'artère coronaire) à la partie initiale de l'aorte juste au dessus de la valve aortique seul examen de pratique courante de diagnostique capable de visualiser les artères coronaires et ses lésions 3)technique Cavité cardiaque gauche sont atteintes par la voie de l'artère rétrograde ( remonte jusqu'au coeur) : artère Fémorale/ Humérale => sonde sur un guide métallique souple dirigée sous contrôle radioscopique jusqu'à l'aorte => surveillance ECG et pression artérielle => film réalisé durant opacification après retrait du KT une compression manuelle + pst compressif 24 H 4)Indications en urgence: phase aiguë d'infarctus complications de l'infarctus : communication inter-ventriculaire pré- op : pontage coronarographie: diagnostique d'angor instable 5)Contre indications Endocardite Hypocoagulabilité majeure 6)Préparation du patient allergie à l'iode signature de consentement éclairé: un exemplaire pour le patient, un autre pour le dossier, fait par un médecin. Rasage:sous le short devant / derrière (fémorale) expliquer: anesthésie locale / rester allonger 24 H patient à jeun remange 2 H après l'examen Prévenir : injection du produit de contraste => bouffées de chaleur voie veineuse périphérique casaque jetable garde ses lunettes etc... 7)Préparation du dossier consentement éclairé dossier de soins médical feuille de surveillance IDE dossier de soins IDE Rxp ECG Bilan biologique : - carte de grp complète \ - NFS > risque hémorragique - Hémostase complète / - iono sg : urée, créat ( insuffisance rénale, élimination urinaire) - AVK 8 jours avt => passage Lovénox

6 8)Préparation juste avant le départ Prémédication (Lexomyl sublingual) noter pouls / TA faire uriner 9)Risque de l'examen déclenchement d'un tbls du rythme accident thromboembolique hématomes au point de ponction collapsus cardio vasculaire causes : infarctus massif, choc allergique, hémorragie point de ponction saturation chariot réa + défibrillateur 10)Au retour du patient installé dans son lit, décubitus dorsal ECG systématique vérification du pst compressif vérification de la sensibilité, chaleur, couleur de la jambe contrôle pouls pédieux contrôle pouls, TA, régulièrement ( choc hémorragique) pst délimiter l'hématome état de cs : complication neurologique reste allongé de 12 à 24 H sans bouger sa jambe : Repos Strict au Lit Surveillance Diurèse : reprise urinaire perfusion 4 H après l'examen 11)Le Lendemain Bilan biologique : - NFS (anémie) - iono sg : insuf rénale XI / ANGIOPLASTIE DES CORONAIRES ou DILATATION ENDOLUMINALE Def: geste médical: introduction dans l'artère fémorale d'un Désilet ( mandarin) qui monte à contre courant jusqu'au niveau des coronaires sonde munie d'un ballonnet permettant une foi gonflée de dilater la sténose coronaire ( écraser) Préparation id coronarographie (locale) Stent : ressort maintient la lumière de l'artère.