ORDONNANCE COLLECTIVE :

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE : Lecteurs de glycémies, bandelettes et lancettes pour 18 mois. Série : 2000 N 2085 Sommaire : Initier l utilisation d un lecteur de glycémie, de bandelettes et de lancettes pour une période de 18 mois. de mise en vigueur: Février 2012 Révisée : Partagée : Infirmières exerçant à l UMF de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont. Pharmaciens exerçant à l UMF de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont. Références à un protocole Oui Non Activités réservées : Activités réservées de l infirmière (article 36 L.i.i.) : Évaluer la condition physique et mentale d un usager symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance. Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier. Effectuer le suivi des personnes présentant des problèmes de santé complexes. Activités réservées au pharmacien : (article 22 L.R.Q. chapitre P-10) : Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoires appropriées. Surveiller la thérapie médicamenteuse. Clientèle visée : Clientèle adulte pré diabétique ou diabétique inscrite à l UMF de HMR. Professionnel habilité : Infirmières de l UMF Pharmaciens de l UMF

2 Ordonnance collective protocole et annexes n Intention(s) thérapeutique(s) : Initier ou poursuivre un autocontrôle de la glycémie capillaire chez la clientèle visée. Permettre aux usagers pré diabétiques ou diabétiques d avoir tout le matériel nécessaire pour l autosurveillance de la glycémie capillaire. Permettre à l usager d objectiver l impact de l alimentation, de l exercice et de la médication sur le contrôle de la glycémie. Permettre à l équipe traitante de visualiser la tendance glycémique d un usager pour l ajustement de la médication. Favoriser un meilleur contrôle de glycémie afin de réduire les risques de complication du diabète. Permettre aux usagers de vérifier si un signe ou symptôme est relié ou non à la glycémie. Permettre à l usager d intervenir adéquatement selon sa valeur de glycémie lors d un épisode d hypoglycémie ou d hyperglycémie. Développer l autonomie de la clientèle selon l approche patient / partenaire. Permettre aux usagers de recevoir un remboursement d assurance pour le lecteur de glycémie, les bandelettes et les lancettes. Conditions d initiation : Usagers chez qui un autocontrôle de la glycémie capillaire est nécessaire suite à la suspicion d un état pré diabétique ou lors d un diagnostic de diabète. Méthodes : L infirmière ou le pharmacien de l HMR prodigue l enseignement et valide la compréhension quant au but de l autocontrôle à domicile, les valeurs cibles et la gestion du carnet de glycémie. Tel demandé sur la feuille de référence. (Annexe 1) L usager soutenu par l infirmière ou le pharmacien de l HMR choisit un appareil de glycémie capillaire adapté à ses besoins. L infirmière ou le pharmacien de l HMR enseigne et évalue la technique de prise de la glycémie capillaire ainsi que l entretien de l appareil. L infirmière ou le pharmacien de l HMR complète le formulaire de liaison (Annexe 2) afin de permettre à l usager de se procurer le glucomètre, les bandelettes et les lancettes appropriées pour une période de 18 mois dans une pharmacie communautaire de son choix. Lors de visite subséquente, l infirmière ou le pharmacien de l HMR valide la compréhension de l enseignement offert au moment de l initiation de l OC par la vérification de la technique de prise de glycémie capillaire. Directives au pharmacien communautaire : o Sur réception du formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective # 2085 (Annexe 2), le pharmacien valide l authenticité de l ordonnance collective de l Hôpital Maisonneuve-Rosemont en consultant le site internet o Par la suite le pharmacien : 1- applique les directives du formulaire de liaison en lien avec l ordonnance collective 2- remet à l usager le lecteur de glycémie, les bandelettes et/ou les lancettes

3 Ordonnance collective protocole et annexes n Médecins prescripteurs : Tous les médecins de L UMF Approuvée par : (version signée disponible au département de pharmacie) Chef du département de médecine générale Dre Marie-Claude Lefebvre Adjointe au chef du département de pharmacie, secteur clinique Sandra Chapados Directeur adjoint des soins infirmiers et de la prestation sécuritaire des soins et services Claudel Guillemette Président du CMDP Dr Rafik Ghali Titre Rédigée par : Lecteurs de glycémies, bandelettes et lancettes pour 18 mois : Mariève Aubin, infirmière clinicienne Nada Dabbagh, pharmacienne : Janvier 2012 En collaboration avec Consultation : Nicole Soulard, CCSI associée au programme de première ligne : Équipe des médecins de l UMF de HMR Comité consultatif OC/OIP - Sandra Chapados, Adjointe au chef du département de pharmacie - Hélène Duranleau, Adjointe à la directrice des services multidisciplinaires - Marie-Claude Lussier, Conseillère cadre au développement et maintien des compétences en soins infirmiers, Loi 90 et stages cliniques à la DSIPSSS Hôpital Maisonneuve-Rosemont

4 Ordonnance collective protocole et annexes n Références bibliographiques: 1. OC du centre de santé et des services sociaux de Laval : Initier l utilisation d un lecteur de glycémie, de bandelettes et de lancettes pour une période de 18 mois, 2009

5 Ordonnance collective protocole et annexes n Annexe 1 Formulaire de référence professionnelle pour la clientèle pré diabétique ou diabétique F

6 Ordonnance collective protocole et annexes n Annexe 2 Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective en diabète

7 Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective # 2085 NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE : NAM : DATE : J ai procédé à l évaluation de la condition physique de la personne ci-haut mentionnée. Je peux confirmer qu elle est une candidate à l utilisation de lecteur de glycémie, de bandelettes et lancettes pour la prise de la glycémie capillaire. Bandelettes : Ascensia Contour 1 X 50 Accu-Check Mobile 1 X 50 Precision Xtra Cétonémie 1 X 10 Ascensia Contour 1 X 100 Accu-Check Mobile 1 X 100 One Touch Ultra Bleu 1 X 50 Ascensia Breeze 2 1 X 50 Accu-Check Compact 1 X 51 One Touch Ultra Bleu 1 X 100 Ascensia Breeze 2 1 X 100 Accu-Check Compact 1 X 102 Precision Xtra Glycémie 1 X 50 Accu-Check Aviva 1 X 50 Freestyle Lite 1 X 50 Precision Xtra Glycémie 1 X 100 Accu-Check Aviva 1 X 100 Freestyle Lite 1 X 100 Oracle 1 X 100 Accu-Check Advantage 1 X 50 Fresstyle 1 X 50 Autre : Accu-Check Advantage 1 X 100 Fresstyle 1 X 100 Lancettes : Microlets lancettes 1 X 100 Accu-Check Softclix 1 X 100 Lancettes Ultrasoft 1 X 100 Microlets lancettes 1 X 200 Accu-Check Softclix 1 X 200 Lancettes Fine Pointe 1 X 100 BD Lancettes ultra-fine (33) 1X 100 Accu-Check Multiclix 1 X 102 Médisense Lancettes 1 X 100 BD Lancettes ultra-fine (30) 1X 200 Accu-Check Multiclix 1 X 204 Médisense Lancettes 1 X 200 Freestyle Lancettes 1 X 100 EZ Health lancettes 1 X 100 Autre : Pharmacie communautaire: Tél : Fax : Transmission confidentielle par télécopieur. Certification du prescripteur : Cette ordonnance est une ordonnance originale Le pharmacien désigné ci-dessus est le seul destinataire L original ne sera pas utilisé Renouvellements : 18 mois NOM ET PRÉNOM DE L INFIRMIÈRE OU PHARMACIEN : SIGNATURE DE L INFIRMIÈRE OU PHARMACIEN : N DE PERMIS DE L OIIQ OU L OPQ : NOM DU MÉDECIN RÉPONDANT ET N DE PERMIS : TÉLÉPHONE : POSTE 4513 OC #2085 disponible sur le site internet HMR : Section réservée au pharmacien Nom du pharmacien Signature