Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique -

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Georgette Lebel
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1 Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU Limoges INSERM UMR 1094 Faculté Médecine Limoges nutrition@unilim.fr

2 Un patient âgé de 58 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisé pour : - des tremblements de repos des mains, - une discrète hypertonie des membres supérieurs avec roue dentée, - des difficultés pour écrire Le bilan met en évidence une maladie de Parkinson Le patient ne se plaint d aucun trouble de déglutition

3 Maladie neurodégénérative La 2 ème plus fréquente après Alzheimer personnes en France, nouveaux cas/an Cause inconnue (terrain génétique + environnement (toxines, pesticides, métaux..)) Altérations neurotransmetteurs : Dopamine + autres neurotransmetteurs (sérotonine, acétylcholine, adrénaline, adénosine, glutamate..) Périodes «on» (moins de troubles) et «off» Traitements : : Lévodopa (précurseur de la Dopamine) - initial du jeune : bromocriptine (agoniste dopaminergique) - stade évolué : électrostimulation cérébrale profonde Évolution : Durée de survie = 1/2 survie sans Parkinson Décès par FR ++ Parkinson

4 Les 3 phases de la déglutition Phases Orale Pharyngée Structures en jeu Commande Langue, joues, dents Pharynx, SSO, larynx Volontaire Réflexe Oesophagienne Œsophage Réflexe Desport JC Nutr Clin Metab

5 1. Quels types de troubles de la déglutition connaissez vous?

6 Dysphagie Odynophagie Aphagie Fausses routes Sensation de gène / accrochage au passage de l alimentation aux 3 niveaux Déglutition douloureuse Blocage de la prise alimentaire. Trachéales. Nasales. Aux liquides. Aux solides. Mixtes Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014

7 2. Pour ce patient qui est au stade initial de la maladie, est-il possible qu il y ait, malgré ce qu il nous dit, des troubles de la déglutition?

8 Parkinson Tr de déglutition chez 30 à 100% des patients!!. Variations selon les méthodes de dépistage. Prévalence qui croit avec la durée d évolution? stade avancé : tr de la phase orale et de la phase pharyngée. Attention possible tr déglutition infra-cliniques! Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014 Potulska A Park Related Dis 2009

9 18 patients versus 22 témoins ; évolution : 5,7 +/- 4,2 ans (2-16) 5/18 sans trouble déclaré : 17,8% Electromyographie (EMG) + scintigraphie oesophagienne Tr de déglutition chez 100% des patients Différents temps touchés Induction du réflexe de déglutition (ms) Mouvement laryngé (ms) Phase oesophagienne (s) Volume minimal d induction d une dysphagie (ml) MP Témoins MP vs témoins MP sans tr déglut vs témoins <0,05 NS <0,05 NS 14,5 7,5 <0,001 <0,05 6,2 >20 <0,005 <0,05 Potulska A et al. Park Related Dis 2009

10 3. Alors comment dépister au stade initial?

11 Une grille de repérage clinique simple portant sur : - Présence d une toux - Modifications de la voix - Autres troubles :. dysphagie. mastication. salive (trop / pas assez). reflux nasal. infections pulmonaires. temps de repas. positions de la tête /du cou. matériel. dents. vie sociale. traitements Desport JC Nutr Clin Metab 2014

12 Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base

13 Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base 4. Que comporte-t-il?

14 Examen buccal. Occlusion des lèvres. Serrer les dents. Bavage. Etat des muqueuses /dents. Auscultation pulmonaire. Etat nutritionnel

15 Examen buccal. Occlusion des lèvres. Serrer les dents. Bavage. Etat des muqueuses /dents. Auscultation pulmonaire. Etat nutritionnel 5. Pour ce patient, tout est normal, que fait-on en première intention?

16 Il s agit d une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente il faut aller + loin test de DePippo

17 Il s agit d une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente il faut aller + loin test de DePippo 6. Oui, mais qu est-ce que le test de DePippo?

18 Test de DePippo. Conditions de sécurité. Test au liquide 90 ml d eau Dans la minute : - toux - voix voilée - voix gargouillante = test POSITIF. Possible aux pâteux / solides. Titration possible DePippo KL Arch Neurol 1992

19 Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif

20 Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif 7. Que faut-il faire?

21 Il s agit d une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) il faut aller + loin

22 Il s agit d une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) il faut aller + loin 8. Quel examen complémentaire?

23 Technique Diagnos.c Texture Posi.on Facile Gold Radiovidéo de standard déglu--on 2 ème Nasofibroscopie posi1on : ORL Autres EMG + scin-graphie oeso Quand on n a rien d autre Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Non Tests cliniques Possible Possible Possible Oui, mais long

24 La radiovidéo est normale

25 La radiovidéo est normale 9. Que dit-on au patient?

26 Alimentation normale Manger en périodes «on» Lévodopa 20 à 30 avant les repas Conseils Surveillance régulière (/ 6 mois?) Alerte si problème Informer des risques

27 2 ans après, le test de DePippo est positif, la vidéo confirme les FR Elle montre aussi : - que la position mentonsternum réduit le risque - qu une association position + texture semi-liquide le fait disparaître Ce sont les principaux conseils donnés au patient

28 Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : - qu il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie - que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l entourage - qu il y a une perte de poids involontaire de 12%

29 Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : - qu il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie - que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l entourage - qu il y a une perte de poids involontaire de 12% 10. Que préconise-t-on?

30 Par analogie avec d autres maladies neurologiques, une nutrition entérale (NE) est indiquée si : - FR ++ - poids (-5, -10% en 6 mois?) - gène fonctionnelle ++. temps de repas > 45 min. anxiété (patient et entourage). handicap

31 Le problème des repas lors de la maladie de Parkinson Logistique des repas Dysphagie Tremblements Hypertonie Difficultés sociales Repas non hédoniques Planification nécessaire Liste de courses Faire les courses Cuisiner Nettoyer Préhension Bris de vaisselle Jets de liquides apports Anxiété aux repas Sensation de culpabilité invitations et sorties écoute des autres Goût sensation de Textures Monotonie Repas simplifié Textures adaptées Outils Aides Qualité de vie Autonomie Dénutrition État psychologique Westergren A, Hagell P, Wendin K, Hammarlund CS. BMC Nutr Res, 2014, in press.

32 On propose une gastrostomie 11. Quel est le risque au début de la NE?

33 Interactions protéines lévodopa. digestives. barrière Hémato-méningée Majoration des troubles neurologiques Pseudo syndrome malin des neuroleptiques Apports progressifs ++ Attention aux protéines Bonnici A Ann Pharmacother 2010 / Cooper MK Ann Pharmacother 2008

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