Les lymphomes digestifs Diagnostic positif et différentiel. Aït-Younès- F Asselah - ZC Amir Anatomie-Pathologique CHU Mustapha Bacha

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1 Les lymphomes digestifs Diagnostic positif et différentiel Aït-Younès- F Asselah - ZC Amir Anatomie-Pathologique CHU Mustapha Bacha SAHGEED, Oran le Décembre 2015

2 Introduction (1) Le tube digestif (TD) Site le plus fréquent des lymphomes extra-ganglionnaires :30-40%; 2 types: 1- Les lymphomes primitifs du TD (LPTD) Localisés au TD ou Gg mésentériques (-) de localisation ganglionnaire connue 2- Les localisations digestives secondaires, plus rares Estomac : 50 % Intestin grêle : 30 % Rectum et côlon :20 %

3 Introduction (2) Tous les types de lymphomes peuvent être observés, Certains sont +fréquents, forment des entités anatomo-cliniques. Phénotype B ( % des cas) dominés par : Lymphomes Malt et LBGC. Diagnostic initial: Biopsies perendoscopiques Histopathologie et l immunohistochimie ; Classification OMS 2010 (Tube digestif). Le diagnostic est crucial, il guide l attitude thérapeutique qui varie du simple"wait and watch" jusqu aux traitements lourds comme la chimiothérapie, radiothérapie, greffe de moelle.

4 Le tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) Oesophage (-) Estomac ± qqs lymphocytes T de la lamina propria Acquis au cours d une inflammation Chr. Intestin grêle et colon Plaques de Peyer - Lymphocytes de la lamina propria - Lymphocytes intra épitheliaux En théorie tout LPTD provient du MALT En pratique: on utilise le terme de lymphome type MALT pour lymphomes B (zone marginale)

5 Classification OMS (2008) Morphologie Immunohistochimie Biologie moléculaire Génétique Présentation clinique et Evolution I love pathologists who can diagnose lymphomas without immunohistochemistry!

6 Classification des lymphomes OMS (2008) Basée sur contrepartie cell normale (lignée et stade de différenciation) Lignée : B T Stade de différenciation: Cellules précurseurs / Cellules matures ( Leucémies/ L Lymphoblastique B/T ( L périphériques B /T) Petites cell Grandes cell

7 Le follicule lymphoïde CD: Cluster of Differenciation

8 Classification OMS des tumeurs des tissus hématopoïétique et lymphoïde (2008) Néoplasies des cellules B matures C LL /Small Lymphocytic Lymphoma B - cell prolymphocytic leukaemia Splenic B cell MZL Hairy cell leukaemia Splenic Bcell L/leukaemia unclassifiabl Diffuse red pulp small B cell lymphoma Hairy cell leukaemia variant Lymphoplasmacytic lymphoma Waldenström macroglobinemia Heavy chain disease :a, g, m Plasma cell myeloma Solitary plasmocytoma of bone Extra osseous plasmocytoma Extra-nodal MZL of MALT Nodal MZL Paediatric NMZL Follicular L. FL intestine. Paediatric FL Primary cutaneous follicle centre lymph Mantel cell lymphoma (Ki67 ++) DLBCL, NOS Burkitt lymphoma B cell Lymphoma unclassifiable with features intermediate between DLBCL and Burkitt B cell Lymphoma unclassifiable with features intermediate between DLBCL and classical HL Néoplasies des cellules T/NK matures T-cell prolymphocytic leukaemia T-cell large granular lymphocytic leukaemia Chronic lymphoproliferative desorder of NK Agressive NK cell leukaemia Systemic EBV positive T-cell lymphoproliferative disease of childhood Hydroa vacciniforme-like lymphoma Adult T-cell Leulaemia/ lymphoma Extranodal NK/ T cell lymph nasal type Enteropathie associated T cell Lymph Hepato-splenic T cell lymphoma Subcutaneous panniculitis like T cell Lymph MF Sézary Syndrome Primary cutaneous CD30+ T cell lymphoproliferative disorders : Lymphomatoid papulosis Primary cutaneous anaplastic LCL

9 Estomac Intestin grêle Lymphomes MALT LBDGC IPSID (MCα) Lymphomes à C du manteau (polypose lymphomateuse) Lymphome de Burkitt lymphomes T associés à une entéropathie

10 Lymphomes de type Malt (Lymphomes de la ZM) Les plus fréquents des lymphomes digestifs Estomac +++, IG & H pylori : rôle crucial (lymphomagénèse, progression) Indolents, évolution lente, régressent après éradication Hp: 60-90%. La recherche de t (11,18) par FISH est recommandée, elle signe l absence de réponse au Trt anti-hp autre thérapeutique.

11 Lymphomes de type Malt (Lymphomes de la ZM) Histologie stéréotypée, associant: -Infiltration /cellules de petite taille centrocyte-like -Lésions lympho-épithéliales (constantes) -Hyperplasie lymphoïde folliculaire (progressivement infiltrés) Cell de petite taille + grandes Cell (10%, éparses) Si grandes cell en amas ( 20) LBGC + composante MALT Immunohistochimie : Phénotype B ( CD20+, CD79a+) IgD, CD5, CD10, CD23: Négatifs (Dc autres LB petites cell) Marqueurs épithéliaux : Lésions lympho-épithéliales.

12 CD20 HE IHC: Epithelial Membran Antigen (EMA)

13 Lymphome de type MALT : IPSID Immunoproliferative small intestinal disease (IPSID) alpha chain disease Maladie des chaînes lourdes alpha (MCa): constitue un lymphome de type MALT se développant habituellement dans l intestin grêle. L aspect est localisations gastriques, Les lésions lympho-épithéliales plus rares.

14 Lymphomes B à grandes cellules (LBGC) De novo ou transformation d un Lymphome faible grade Leur diagnostic : ± facile (même sur Bx) - Prolifération tumorale maligne ulcérant la muqueuse - Infiltrat lymphoïde dense, diffus, cellules de grande taille, de type centroblastique ou immunoblastique - Nombreuses mitoses

15 Lymphome à cellules du manteau (LM) < 10 % des LPTD Réalise l aspect caractéristique d une polypose lymphomateuse. L aspect histologique stéréotypé: Prolifération monotone, petites cell, noyau clivé, un cytoplasme peu abondant; (-) lésions lympho-épithéliales. IHC caractéristique: CD20+, IgM/D +, CD5+, CyclineD1+. Translocation (11-14) Un aspect endoscopique de polypose lymphomateuse n est pas tjrs =LM; peut correspondre à un Lymphome ZM, Hyperplasie Lymphoïde.

16 Cyclin D1 CD5

17 Lymphome folliculaire intestinal (LF) Reconnu comme variante du lymphome folliculaire gg (OMS 2008). Aspect morphologique et profil IHC (CD10+, BCL6+, BCL2+), t(14;18) et réarrangement de bcl-2 dans 70 à 95% similaires que LF ganglionnaire. Meilleur Pc Découverte fortuite : polype /plaque (Duodénum, iléon terminal) Pas de traitement spécifique

18 CD10 BCL2

19 Lymphome de Burkitt Région iléocæcale, Enfant ou l adulte jeune, HIV+. Infiltration diffuse, aspect de ciel étoilé, Cellules de taille moyenne noyau non clivé, mitoses ++ IHC: CD20+, Bcl-6+, CD10+, Bcl2-, Ki67 > 90%, Bcl 2 -, Tdt Réarangement de C-myc ( chr 8) Bonne réponse à une chimiothérapie agressive. KI67

20 Lymphome T associé à une entéropathie Enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATCL) Le plus fréquent des lymphomes T digestifs, 1,4% des lymphomes Complique une MC ou de novo 2 types: - Type I : Anaplasique/ pléomorphe (80%) MC+, Entéropathie + - Type II: Monomorphe (20%) MC-, Entéropathie ± Même phénotype: CD3+, CD5-, CD7+, CD103+, CD4-, CD8-/+, CD56+, Granzyme B + Diagnostic : LT type II (monomorphe) vs L manteau IHC Mauvais pronostic.

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22 Approche diagnostique (1) Le diagnostic de lymphome basé sur: Morphologie Immunohistochimie Biologie moléculaire (monoclonalité, réarrangement des gênes, transloc. spécifiques) Confrontation anatomo- clinique ++ - Notion de trt, immunodéficience - Seuls les renseignements cliniques permettent la distinction entre lymphome digestif primitif et une infiltration secondaire ; Objectif: Diagnostic (+) Traitement spécifique

23 Approche diagnostique (2) Le Dc de lymphome peut poser des problèmes au pathologiste en raison : La petite taille des biopsies qui peut limiter la réalisation de techniques ultérieures notamment l immunohistochimie. La capacité du système immunitaire gastro-intestinal à induire une réponse immunitaire intense mimant un lymphome Au fait que les lésions peuvent être diagnostiquées à des phases précoces où le passage à la néoplasie peut être incomplet : Exp: la gastrite à Hp et la maladie cœliaque.

24 Approche diagnostique (3) Préalables: Biopsies multiples, étagées : Bx En dehors de l ulcération, Tumeur & muqueuse à distance Fixation adéquate (Formol 10%) Bonne technique+++

25 Approche diagnostique (4) La morphologie: capitale - Architecture: Nodulaire, nodulaire et diffuse, diffuse - Composition de l infiltrat cellulaire - Aspect des cellules, taille (petite / grande) - Atypies cyto-nucléaires L Immunohistochimie: - Complète systématiquement l histologie - Choix judicieux des anticorps - En fonction de la morphologie (Diagnostic différentiel)

26 HE Ki-67

27 Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (1) Petites cellules Hyperplasie lymphoïde Bcl-2 ++, CD43 Autre Lymphomes à petites cell. CD5, Cycline D1, CD10, CD 23, CD138, Bcl6, CD8, CD4 Grandes cellules Discuter autres tumeurs que Lymphomes: - Carcinomes: (Cytokératines) - Tumeurs neuroendocrines: (Chromo A, Synapto, NSE) - GIST: (CD117, DOG1) - Mélanomes: (S100, Melan A)

28 Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2) Lymphomes B à petites cellules vs Hyperplasie Foll. L hyperplasie folliculaire Lymphoïde: Estomac: & Ulcère et G chr. à H. pylori Bcl-2 MALT acquis Floride Lymphome type MALT

29 Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2) Lymphome MALT vs Gastrite à Hp avec H F (MALT acquis) - La densité de l infiltrat - Présence de lésions lymphoépitheliales - Infiltration de la musculaire-muqueuse - Atypies cytonucléaires - Monoclonalité B Lymphome MALT vs Lymphome du manteau - Absence de lésions lympho-épitheliales - IHC: CD5+, Cycline D1+ - Cytogénétique : FISH t(11;14)(q13;q32) - Important++: Pc manteau < MALT

30 Cas clinique 1 F, 32 ans, épigastralgies, antre nodulaire, biopsies Gastrite chronique d intensité, d activité marquées à Hp avec MALT acquis floride

31 Cas clinique 2 F, 43 ans, douleurs épigastriques Processus ulcéro-bourgeonnant de l antre 1ere Biopsie: Carcinome peu différencié à cell. isolées

32 Cas clinique 2 CD20 CD20 Lymphome B diffus à Grandes cellules CytoK

33 Cas clinique 3 H, 42 ans, sub-occlusifs, ulcérations et épaississement jéjunal

34 Cas clinique 3 CD3 CD20 CD23 Ki-67 CD20 Lymphome B diffus à Grandes Cellules

35 Conclusion Les lymphomes digestifs correspondent à des entités anatomocliniques distinctes. Ils sont largement dominés par les lymphomes B. Une bonne connaissance de ces entités Des prélèvements de bonne qualité Une étude morphologique rigoureuse Une technique immuno-histochimique optimale Une confrontation anatomo-clinique Un Diagnostic + dans la majorité des cas Le recours à la biologie moléculaire : dans certains cas difficiles à classer et en cas d implication thérapeutique.

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