L alimentation à la phase aigue de l AVC. Dr Denise STRUBEL Pôle de gérontologie CHU Nîmes

Transcription

1 L alimentation à la phase aigue de l AVC Dr Denise STRUBEL Pôle de gérontologie CHU Nîmes

2 2 risques pour l alimentation à la phase aigue d un AVC AVC sus et sous tentoriel Dépendance pour manger dysphagie dénutrition Trouble de la conscience Dénutrition antérieure? Pneumopathie d inhalation é DMS é morbidité é mortalité Escarre

3 La dysphagie : quelques chiffres n Fréquence variable selon type évaluation : 30 à 50% des AVC n Facteurs de risque : - troubles de la conscience - sévérité du déficit moteur - dysarthrie importante - déficit facial - faiblesse toux

4 Evolution de la dysphagie de 1/3 à 1 sem de 2/3 à 2 sem (à 6 m < 10% de dysphagies persistantes)

5 La dysphagie : la clinique MAJEURS DISCRETS AUDIBLES - Toux violente isolée - Toux récidivante - Râclements pharyngés Qqs sec après déglut : -Toux discrète - Hemmage - Modif de la voix : voix voilée, voix mouillée VISIBLES - Suffocation, apnée prolongée - Changement coloration visage, doigts, lèvres - Stagnation en bouche - Résidus oraux après la déglutitions - Doubles déglutitions - Larmoiement - Rhinorhée

6 La dysphagie : clinique Fausses routes aux liquides > solides Mécanisme : atteinte phase orale et surtout pharyngée Complications : - pneumopathies d inhalation : risque X3 (Martino et al Stroke 2005) - anorexie, dénutrition - surmortalité

7 La dénutrition : quelques données Fréquence : - à J0 : 15-30% - à l entrée en réhabilitation : 50% Facteur de risque : - l âge - é fréquence à J7 si dysphagie (Kim et al Nutr Neurosci 2014)

8 La dénutrition : quelques données Complications : - escarres - é durée hosp - infections - ê pronostic fonctionnel - é mortalité Survie jusqu à 90j après AVC selon apports cal (N = 86) Wakita et al 2013

9 Recommandations françaises pour la PEC? Pas de recommandations spécifiques récentes Prise en charge initiale des patients adultes atteints d AVC : aspects médicaux et aspects paramédicaux ANAES 2002 Plan national AVC ( ) Recommandations sur la dénutrition du sujet âgé HAS 2007

10 Guidelines étrangers

11 Principes de PEC u Evaluation initiale +++ de la déglutition de l état nutritionnel u Choix du type d alimentation : orale +/- adaptée alimentation parentérale alimentation entérale u Installation, autres techniques u Suivi de la déglutition et de la nutrition

12 Evaluation de la dysphagie 3 niveaux : Dépistage par soignant formé dès 1 er jour si le malade est vigile à quel outil? Evaluation clinique graduée par bilan orthophonique à indications précises pour l adaptation des textures Evaluation instrumentale à peu d indication - vidéofluoroscopie - fibroscopie de déglutition par nasolaryngoscope

13 Dépistage de la dysphagie : nombreux outils Test à l eau : observation de déglutition de 5 à 60ml eau +/- mesure du temps Swallowing provocation test (SWT) : installation dans oropharynx (catheter nasal) de 0,4à 2 ml eau à test normal si déglutition se déclenche en 3s (Teramoto 2000) Dysphagia limit = vol d eau qui déclenche 2 déglutitions pour avaler le bolus (Avdogdu et al 2014) Fréquence des déglutitions spontanées par observation de 5-10mn avec seuil O,4 /mn (Crary et al 2013)

14 Dépistage de la dysphagie Pas de consensus sur type d outil L outil de dépistage idéal doit être simple, rapide, très sensible avec haute valeur prédictive négative à TOR-BSST (Toronto Bedside Swallowing Screening Test) avec 4 items : - dysphonie après prise 50ml eau - toux après prise de 50ml eau - atteinte de la motricité de la langue - dysarthrie permanente Sensibilité 91,3% VPN 93,3%

15 Evaluation orthophonique Le Test de Capacité Fonctionnelle de la déglutition (TCFD de Bordeaux) è Déglutition de volumes croissants de liquides puis de solides (1/2 càc à 1 càs) è Différentes textures pour les solides è Déterminer la frontière entre déglutition fonctionnelle et la déglutition dysphagique

16 Evaluation de l état nutritionnel A l admission : - poids, IMC - variation poids sur 3 mois - albuminémie Suivi : - de la dépendance pour manger - des apports nutritionnels - du poids

17 Prise en charge nutritionnelle 1 ère situation : pas de trouble de déglutition au dépistage et au bilan orthophonique à alimentation normale prudente à compléments nutritionnels parfois (pas de preuve sur devenir fonctionnel et mortalité) à bonne installation ++ à suivi attentif

18 Prise en charge nutritionnelle 2 e situation : dysphagie légère à modérée au bilan orthophonique à adaptation des textures selon le bilan liquides : degré d épaississement solides : régimes à compléments nutritionnels le plus souvent à perfusion sous-cutanée éventuellement à bonne installation à hygiène buccale ++

19 Epaississement des liquides E1 : consistance «nectar» 1 dose poudre épaississante E2 : consistance «crème» 2 doses poudre épaississante E3 : consistance «gelée» 3 doses poudre épaississante

20 Modification des textures Normal Tendre Hachée Dysphagique Mixée Mixé lisse

21 Prise en charge nutritionnelle 3e situation : dysphagie grave au bilan orthophonique à pas d alimentation orale à alimentation parentérale quelques jours à SNG (petit calibre) à 7 e jour pour alimentation entérale continue à la pompe à GEP si persistance de la dysphagie et situation stabilisée à la 4 e semaine

22 Evaluation des interventions Evaluation Cochrane l acupuncture et les interventions comportementales sont bénéfiques pour la dysphagie - pas de preuve suffisante pour les stimulations électriques, magnétique transcrânienne sur la dysphagie - SNG et GEP équivalentes pour mortalité, et dépendance mais GEP a moins d échec et un meilleur bénéfice nutritionnel Geeganage et al Cochrane Database 2012

23 Faire manger et boire Eviter l extension de la tête Adapter le matériel

24 Installer pour les repas Eviter l extension de la tête Faire manger : - petites bouchées - latence 5 à 10s - aliments déposés au milieu de la langue - vérifier la vidange

25 Approche multidisciplinaire Equipe soignante formée, notamment au repérage des troubles Rôle fondamental de l orthophoniste et de la diététicienne Education des aidants familiaux

26 Bénéfice d une PEC standardisée multidisciplinaire dans une étude contrôlée sur 84 AVC dysphagiques à Vérone : OR ê Mortalité hosp 0,2 (0,53 0,78) ê Aide respiratoire O,33 (0,10 1,0») ê Alim entérale à sortie 0,48 (0,14 1,66) ê Pneumonies 0,30 (0,09 0,91) Gandolfi et al Dysphagia Pub 2014)

27 Conclusions La sécurité et la qualité de l alimentation à la phase aigue d un AVC sont fondamentales pour le pronostic à court et moyen terme Les soignants doivent être formés au repérage et à la PEC de la dysphagie et de la dénutrition L outil idéal de repérage de la dysphagie reste encore à déterminer La PEC est un travail d équipe