Unité de Soins Intensifs N (USIN) Neuro - Réa - Radio. Unité Neurologie Neuro cardio - Rééducation

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Ariane Dubois
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1 Alerte neurovasculaire Centre 15 Phase hospitalière initiale Neuro - Urgence - Radio Unité de Soins Intensifs N (USIN) Neuro - Réa - Radio «door to imaging» < 25 Reperméabilisation de l'artère cérébrale «door to perfusion» < 1 hour Neuroprotection Unité Neurologie Neuro cardio - Rééducation Prévention et prise en charge des complications Aide-soignant, infirmière, kiné, neurochirurgie Bilan étiologique Projet de rééducation personnalisé Prévention secondaire Education thérapeutique Domicile Centre de rééducation Neuro - MT - Rééducateur Prévention secondaire LDL chol, TA, Tabac, BMI,.. Ré-évaluation des objectifs de rééducation Education thérapeutique

3 Femme de 65 ans sans antécédent, Hémiplégie droite, Troubles sensitifs de l hémicorps droit, mutisme, déviation de la tête et des yeux à gauche Début des Symptômes 14 h 45 brutalement lors d une partie de belote à Dumbéa Appel du centre 15 immédiatement qui confirme le diagnostic d'avc et organise son transfert et sa prise en charge Arrivée au CHT à 15h 30 conduite par son mari Patient 1

5 «Door to imaging» : 40 min Scanner cérébral Séquence T1 Séquence T2-EPI

6 Principe de l'irm de diffusion: Eau pure Processus physique qui implique les mouvements des molécules d eau Dans un tissu biologique, la diffusion est influencée par la structure des tissus Dans les minutes qui suivent l ischémie cérébrale, les cellules en défaillance énérgique gonfle et entraine une réduction de la diffusion des molécules d eau D eau = mm 2 /sec Tissu Biologique D cortex = 0, mm 2 /sec

7 IRM à H +2

8 Principes thérapeutiques : Sauver la pénombre et la zone d'oligémie Prévenir les récidives ischémiques Prévention et traitement des complications Rééducation fonctionnelle pa une équipe multidisciplinaire

9 Physiologie de l'ischémie cérébrale : Infarctus «core» = zone de nécrose irréversible Pénombre = tissu cérébral à risque de nécrose dont le devenir est incertain jusqu'à plusieurs heures après l'occlusion artérielle Oligémie = tissu cérébral à risque sous certaine condition

10 Sauver la zone de pénombre Maintien d'une pression de perfusion correcte Ne pas baisser la tension artérielle Position à plat, remplissage vasculaire si hypotension par du sérum physiologique Eviter l'hypoxie, l'hyperglycémie et la fièvre

11 Re-perméabiliser l'artére occluse

12 Thrombolyse intraveineuse Time is Brain Dans la fenêtre 3-4h30, le bénéfice est deux fois moindre qu entre 0 et 3h Une étude récente montre que le délai de prise en charge est d autant plus long que les patients arrivent tôt (Neurology, 2009)

13 «Door to needle» : 1 heure 15 min «symtoms to thrombolysis» : 2 heures Réalisation d'une thrombolyse intraveineuse et prise en charge aux soins intensifs pendant les premières heures

14 Prévention des complications générales par une équipe multidisciplinaire spécialisée

15 TDM à H +24

16 Rééducation fonctionnelle et organisation d'un projet de soin à la sortie de l'hôpital Kinésithérapie Orthophonie Ergothérapie Psychologue,... Sortie précoce à J + 7 avec traitement de prévention vasculaire secondaire («polypills») et une rééducation en externe Score de Rankin 1 à 3 mois, reprise d une activité professionnelle trs partielle séquelles cognitives (baisse de la fluence verbale, difficutés dans les calculs)

17 La correction des facteurs de risque est efficace Traitement de l hypertension: l baisse sur 5 ans de 10mmHg PAS, 5mmHg PAD => 42% AVC (30% infarctus, 80% hémorragies) h Tabac: => risque diminué 2 à 5 ans après s l arrêtl Activité physique régulir gulière: => 31% du risque d AVCd Traitement énergique du diabète => 7% du risque d AVCd (15% infarctus myocarde) Traitement de l hypercholestl hypercholestérolémie => 16 % du risque d AVCd AVC:RR:16% Etude US de prévention primaire sur H et F par «mode de vie sain» Pas de tabac, BMI<25kg/m2 25kg/m2,, alimentation saine, 30 min/j exercice, alcool (5 => 5 fois moins de risque d infarctus d cérébralc bral (Circulation 2008;118:947) (5-30g/j/H)

19 Une filière qui s organise pas à pas : Thrombolyses IV régulières en NC depuis , avec un nombre progressivement croissant - Autour 25 thrombolyses en 2011 Organisation de la prise en charge en aigue des AVC avec coordination du SAMU, de radiologie, des neurologues et de la réanimation Staff de neuroradiologie ( Dr H. Jenoudet) Optimisation d une prise en charge multidisciplinaire multidisciplinaire avec rééducateur, gériatre, assistant social,. (2010, 2011) Thrombolyse Intra-artérielle d une occlusion du TB (2009 et 2012) Thrombolyses réalisées à l Ile des Pins (2010), Koné (2011), Ilot Maitre (2012) Astreinte de neurologie Nov 2011 (24 h/24) avec un numéro unique Formation paramédicale et médicale en pathologie neurovasculaire 04/2012 Formation des urgentistes aux urgences neurovasculaires Nov 2012 (IFAP) Registre des infarctus cérébraux 2012 (Dr O. Simon) Registre des endocardites (projet transversal Dr S. Billot) Réunion RMM ( Dr JF. Favarel)

20 Projets futurs : Amélioration de la fluidité de la filière avec une meilleure reconnaissance de l urgence neurovasculaire Création d une astreinte d IRM 7 jours / 7 Création d une filière dédiée pour la prise en charge des AIT Prise en charge des facteurs de risque vasculaire avec une éducation thérapeutique Projet de télémédecine avec l hôpital de Koné pour la prise en charge des AVC à la phase aigue Prise en charge de tous les accidents vasculaires cérébraux dans le cadre d une UNV à Koutio

21 Messages clés de cette phase L AVC est urgence médicale ou chaque minute compte En cas de suspicion d AVC, le SAMU doit être contacté et le patient est transféré le plus vite possible au CHT Organisation d une coordination hospitalière orchestrée par le neurologue Accès priorisé à l imagerie cérébrale Si elle est indiquée, la thrombolyse doit être réalisée le plus vite possible Surveillance aux soins intensifs avec un monitoring continue basée sur des protocoles

23 les neurologues du CHT sont joignables Par mail : neurologues@cht.nc En cas d'urgence au poste 28 00

24 Quelques chiffres : Les unités neurovasculaires réduisent la morbidité, la mortalité et la durée d'hospitalisation. Une UNV évite 1 décès ou dépendance pour 20 patients traités. La prise en charge de la Tension artérielle, de la glycémie, de la fièvre et des troubles de la déglutition réduit la dépendance et la morbidité et mortalité de 20 %. Cette prise en charge doit se baser sur des protocoles institutionnels La thrombolyse IV est efficace dans les 4,5 premières heures après un infarctus cérébral («chaque minute compte»). La thrombolyse évite 1 décès ou dépendance pour 7 patients traités. Efficacité de la thombolyse IV (1995)/ AMM de l actilyse en europe 2002, AMM France Extension de la fenêtre thérapeutique à 4h30 (2008)

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