DOSSIER DU MOIS Février 2012 n 3

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1 DOSSIERDUMOIS Février2012n 3 Guillaume LEFEBVRE glefebvre@cours-galien.fr ANNEE 2011/2012

2 DOSSIER NEURORADIOLOGIE Une patiente de 42 ans est admise en salle de déchocage ou vous êtes de garde pour prise en charge d un polytraumatisme suite à une chute violente d une hauteur de 5 m. A l entrée : Pouls 98 bpm, TA 100/64 mmhg, Sat 94%, FR 26/mn Glasgow 7/15 ; otorragie droite, ecchymoses faciales et dermabrasions multiples du tronc. Déformation de la cuisse droite. Question 1: Quelle est la définition d un polytraumatisé? Question 2: Quels examens d imagerie demandez-vous dans le cas d un polytraumatisme et dans quels buts? Quel paramètre clinique conditionnera votre demande? Question 3: Que comprend un scanner corps entier («Body-scan»)? Détaillez. Lors du bilan initial, la patiente bénéficie de l examen suivant (fig. a, b, c, d). Question 4: Commentez l iconographie fournie (fig. a, b, c, d) L évolution est marquée par une aggravation des troubles de conscience. L examen suivant (fig. e) est réalisé en urgence. Question 5: Commentez l iconographie (fig. e) Malgré la prise en charge réanimatoire et neurochirurgicale, l évolution est défavorable. Question 6: Comment fait-on le diagnostic de mort encéphalique? Dans quel but? Quels examens paracliniques peuvent être utiles? Question 7: Commentez l iconographie fournie (fig. f)

3 ANNEXES Fig. a Fig. b Fig. c Fig. d

4 Fig. e Fig. f

5 CORRECTION DOSSIER NEURORADIOLOGIE Question 1: (10 points) Un polytraumatisé est un blessé grave atteint de plusieurs lésions (5), dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme. (5) Par extension, on regroupe les patients à risque de l être du fait du mécanisme lésionnel, des circonstances du traumatisme, Question 2: (25 points) Le bilan d imagerie comprend en salle de déchocage, en urgence : Radiographie de thorax (2) : recherche d un pneumothorax, pneumomédiastin ou de signes de rupture aortique (2) Radiographie de bassin (2) : recherche de fracture grave du bassin (pouvant nécessiter une embolisation) ou fracture de branche ilio pubienne (CI le sondage urétral chez l homme) (2) Echographie abdominale (2): recherche d un hémopéritoine (2) Radiographies osseuses (2) en fonction des constations cliniques La présence d une instabilité hémodynamique (5) conditionne la stratégie d examen d imagerie. En cas d instabilité, les examens ne doivent pas retarder la prise en charge (bloc opératoire). (2) En l absence d instabilité hémodynamique ou en cas de défaillance hémodynamique stabilisée (2), la réalisation d un scanner corps entier (2) («Body scan») en urgence est recommandée permettant un inventaire précis des lésions, de préciser l origine d un saignement ou la nature d un épanchement. Question 3: (20 points) Un scanner corps entier réalisé dans le cadre d un polytraumatisme est une acquisition tomodensitométrique spiralée avec injection (5) de produit de contraste iodé permettant une exploration volumique du crane et du rachis cervical, du thorax, l abdomen et du pelvis. (5) Il comprend : - Acquisition du crane sans injection (2): reconstruction en fenêtres tissus mous et os.

6 - Acquisition du rachis cervical sans injection (2): reconstruction en fenêtres tissus mous et os. - Acquisition du thorax sans puis avec injection au temps artériel (2): reconstruction en fenêtres parenchymateuses et médiastinales. - Acquisition de l abdomen et du pelvis sans puis avec injection aux temps artériel et veineux (2) - Reconstruction osseuse du squelette axial (2) - Complément au temps tardif sur l abdomen et le pelvis si suspicion de lésions urologiques Question 4: (20 points). Il s agit de coupes axiales de scanner cérébral sans injection (2) montrant : - En fenêtre osseuse : trait de fracture (2) non déplacé du rocher droit et de l écaille occipitale droite, pneumocéphalie minime - En filtre mou : Lésions spontanément hyperdenses parenchymateuses bi frontales (2) Collection sous durale spontanément hyperdense hémisphérique droite (2) Hyperdensité spontanée au sein des citernes de la base (2), de la faux du cerveau et de la tente du cervelet Effet de masse (2) sur les sillons corticaux, le ventricule latéral droit et déviation vers la gauche de la ligne médiane, effacement des citernes de la base L aspect est compatible avec des lésions cranio-encéphaliques traumatiques avec : - une fracture du rocher et de l os occipital droits (2) - associée à des contusions hémorragiques bifrontales (2), - d une hémorragie sous arachnoïdienne et d un hématome sous dural aigu hémisphérique droit (2) - compliquée d un engagement sous falcoriel débutant et temporal interne (2). Question 5: (10 points) Il s agit d une coupe axiale de scanner cérébral sans injection (2) en filtre mou montrant : - Formation infra tentorielle biconvexe spontanément hyperdense extradurale occipitale droite(2) - Effet de masse sur les structures de la fosse postérieures avec disparition de la citerne péri bulbaire et du 4 ème ventricule L aspect est compatible avec un hématome extra dural aigu (6)

7 Question 6: (10 points) Le diagnostic de mort encéphalique est évoqué sur des critères cliniques (5) : - Coma irréversible - Absence de réponse motrice à la douleur - Abolition des réflexes du tronc cérébral - Absence de ventilation spontanée Elle est confirmée par: - 2 EEG nuls et aréactifs réalisés à 4 h d intervalle (2) - Ou angiographie cérébrale (2) L angioscanner spiralé cérébral (1) est une technique validée pour le diagnostic montrant l absence d opacification bilatérale des branches corticales des artères cérébrales moyennes et de la veine cérébrale de Galien et des veines cérébrales internes Question 7: (5 points) L iconographie fournie est un angioscanner cérébral (3) (opacification de branches temporale superficielles) en coupe axiale, montrant l absence de rehaussement de veines corticales (2) de façon bilatérale. L association avec l absence d opacification des autres structures veineuses cérébrales, sur plusieurs acquisitions successives, permet de confirmer le diagnostic de mort encéphalique Total / 100 points