A propos de 2 situations complexes en psychogériatrie

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Victor Dubé
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1 A propos de 2 situations complexes en psychogériatrie Florence Lebert CMRR Lille/Bailleul UCC Bailleul Pas de conflits d'intérêt

2 Réflexions autour de 3 thèmes 1. Recherche d un déclin neurocognitif (syndrome démentiel): Qui, comment, pourquoi? 2. Cohabitation des maladies neurologiques et psychiatriques: Le trouble neurocognitif ne guérit ni les maladies psychiatriques ni les troubles de personnalité 3. Les situations d autonégligence: Evaluation des conditions décisionnelles du patient

3 1-Recherche d un déclin neurocognitif (1) Pas de dépistage général, mais recherche ciblée (HAS, decembre 2011) A qui le proposer? Aux personnes qui se plaignent de leur mémoire, de leur cognition, de leur état psychique Aux personnes chez lesquelles l entourage remarque des troubles cognitifs ou un changement psycho-comportemental Aux patients venant consulter ou hospitalisés pour un symptôme pouvant révéler un déclin cognitif (chute, confusion, AVC, amaigrissement, dépression, apathie ) A l entrée en EHPAD

4 1-Recherche d un déclin neurocognitif (2), comment le faire? (HAS, decembre 2011) Evaluation initiale qui comprend MMSE + tests brefs de repérage (épreuve des 5 mots: 91% sensibilité et 87% de spécificité pour la MA) + IADL + évaluation clinique (humeur, comportement ) Réalisée par le médecin généraliste, équipe de soins Suivie d un bilan étiologique par un spécialiste Utilité «pour assurer une meilleure qualité de vie aux patients, aux aidants, limiter les situations de crise, et retarder l entrée en institution» + Aider l évaluation des capacités décisionnelles de la personne + Encourager la désignation de la personne de confiance

5 1-Recherche d un déclin neurocognitif (3) Un diagnostic doit être suivi d une annonce, d un accompagnement d annonce pour le malade et ses proches

6 2-Cohabitation des maladies neurologiques et psychiatriques Les troubles neuro-cognitifs ne guérissent ni les pathologies psychiatriques, ni les troubles de personnalité (1) Variétés étiologiques de survenue de troubles du comportement lors de syndrome démentiel

7 Il n'y a pas de réponse unique à la prise en charge d'un symptôme PRIORITE à l'étiologie qui dicte les intervenants impliqués

8 Alors comment gérer la cohabitation des maladies psychiatriques et neurologiques du sujet âgé? Que propose le système de soins au patient qui a une addiction pour l'alcool depuis 20 ans et qui a maintenant un trouble de jugement, de mémoire, un syndrome démentiel modéré en lien avec une maladie d'alzheimer? Quelle adhésion à la prise en charge va t 'on lui demander pour l'accompagner dans un sevrage? Que propose le système de soins lors d'une décompensation d'une personnalité paranoiaque présente depuis sa jeunesse chez un patient qui a une maladie à corps de Lewy et qui a voulu étrangler son épouse? Qu'a été mis en place pour gérer l'agitation lors de confusion sur globe urinaire chez un patient de 85 ans ayant une maladie d'alzheimer sévère qui n'a jamais eu le moindre trouble de l'humeur et qui a violenté son aide soignante à la toilette et qui risque de violenter le voisin de chambre? A t on mis en place des HAD psychiatriques, des consultations psychiatriques du sujet âgé à domicile? Les HAD peuvent il accompagner un syndrome confusionnel avec troubles du comportement importants? Les réseaux de santé gériatriques peuvent ils faire appel aux psychiatres très vite?

9 3-Les situations d'auto-négligence (1) Terminologie francophone Absence paradoxale de demande Manque d'hygiène personnelle Manque d'hygiène du logement Manque de soins médicaux Respect de l'autonomie de la personne, interrogation première «Comment s'est faite la décision de la personne, a t elle été éclairée, quelles étaient les possibilités» Y a t il eu des changements d'avis? Y a t il eu un dialogue? Y avait il d'autres possibilités? La personne a t elle conscience des conséquences?

10 3-Les situations d'auto-négligence (2) Paramètres décisionnels d'intervention (AGEP, Dr St Pau Monterrro, 2010) Trouble neurocognitif (50%) Pathologie psychiatrique Prise de toxique Dangerosité Ancienneté, stabilité Choix, Soumission ou en demande? Priorité: toujours garder le contact et non de soustraire le malade à sa situation

11 Observation N 1: a t on les données suffisantes? Evaluation cognitive: quel bilan a été fait, score au MMSE? Autonomie, résultat à l'échelle des IADL non disponible, décrit comme «autonome», reçoit un traitement de maladie Alzheimer modéré-sévère? Comportement: y a t il eu changement récent? Annonce diagnostique après bilan etiologique («demence mixte»? A un patient qui se dit «maboule» A qui on prescrit un traitement contre la maladie d'alzheimer qui n est pas sans effet indésirable? Information de son entourage? A qui on se demande de se positionner sur l avenir (EHPAD ) Nécessaire pour mettre en place un dialogue

12 Observation N 1: questions utiles... Le patient a t il encore les capacités de compréhension, de jugement, de mémorisation pour prendre ses décisions avec discernement après apport des information nécessaires? Y a t il une personne de confiance de nommée? L'origine de son comportement va décider des intervenants dans le soin Comportement identique à celui d'il y a qq années = en lien avec un trouble de personnalité, une addiction à l'alcool Modifications, influencées par la maladie neurologique? Objectifs de la MAIA (et de la société...) «Faire adhérer Mr à un suivi médical Bien pour les proches, la société mais pour le malade? Evaluer si le traitement suffit pour stabiliser le comportement Prévenir les risques de la consommation d'oh Faire accepter les aides et l'entrée en EHPAD»

13 Observation N 1: reformulation des objectifs... Apporter un diagnostic clair au malade et à ses proches Avec ses possibilités de traitement et les risques pour l'avenir Juger des capacités du malade à comprendre, analyser la situation, prendre en compte la situation actuelle Evaluer la capacité cognitive à respecter une promesse Le faire désigner une personne de confiance avec qui un dialogue doit s'initier

14 Observation N 2 Les diagnostics Pour madame, fait bien que tardivement Pour monsieur, un diagnostic a t il pu être porté, annoncé, traité? Quelles annonces diagnostiques ont été faites, monsieur par rapport à son épouse et par rapport aux raisons du comportement de son épouse? Y a t il déjà eu des tentatives de diagnostic? Médecin traitant? Accès aux spécialistes sur le domicile, quelles propositions est il possible de faire? Réseau gérontologique? Réponse du secteur? HAD? Soins palliatifs? Non respect des choix de vie Ces choix étaient ils éclairés? Ont ils été faits en conscience du fait que madame avait une maladie d'alzheimer évoluée? Comment les choix différents proposés ont ils été vécus?

15 Observations non exceptionnelles Illustration parfaite de la «complexité» d'e. Morin Appliquée à la neuropsychiatrie du sujet âgé Difficultés de l'intercommunication des systèmes entre les pensées et pratiques psychiatriques et neurologiques chez le sujet âgé ou non en France...

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