sans sans Pas de Pas de Journée du Réseau Mater - CClin Sud Est - Jeudi 16 octobre 2014

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Sophie Guérin
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1 Journée du Réseau Mater - CClin Sud Est - Jeudi 16 octobre 2014 Abcès du sein et mastites s diagnostic, épidémiologie, prise en charge, prévention Dr. M.P. DEBORD Centre Hospitalier Lyon Sud Maternité H. DELGADO Pr. O. DUPUIS Pr. F. GOLFIER Pas de sans Pas de sans 1

2 Qu est-ce que c est? Inflammation du sein «milk fever» Rougeur 4 symptômes cardinaux Douleur Œdème Localisée Lymphangite et unilatérale Fièvre Incidence:2,5% des allaitements Galactophorite Foxman et al Soc Sci Med semaines s du post-partum p tum mais possible pendant toute la durée de l allaitement maternel Rougeur Douleur Œdème Fièvre Ne pas confondre Engorgement J2-8 post-partum. Bilatéral Rougeur Douleur Œdème Fièvre carcinomateuse Augmentation du volume mammaire Unilatéral. Inflammation diffuse. Induration Aspect «peau d orange» Rougeur Douleur Œdème Apyrexie 2

3 Facteurs de risque Inexpérience de l allaitement Techniques pauvres d allaitement Anxiété, fatigue, douleur Mauvaise prise de sein Tétées trop courtes ou pas assez fréquentes Crevasses Hyper lactation: grossesse multiple Mycose Canal bouché ATCD de mastite Vidange incomplète du sein Stase de lait Présence > de bactéries Littérature 9,5% de 946 patientes ont rapporté une mastite Foxman et al. Breastfeeding practices and lactation mastitis.am J Epidemiol

4 Evolution Facteur de risque Stase mammaire Non infectieuse infectieuse Abcès Sensibilité Absence de fièvre Pas malade EVA < 3 Rougeur localisée Douleur ++ Fièvre Malade 3 < EVA < 10 Bactériologie Lait non stérile n entraînant pas forcément d infection Germes : Coagulase negative staphylococci (CNS), viridans streptococci, staphylococcus aureus, group B streptococci, enterococcus faecalis 20% de la population est porteuse d un Staphylocoque aureus chronique Entrée bactérienne rétrograde à travers les canaux ou le mamelon traumatisé mais aussi voie lymphatique et hématogène Le stress diminue les IgA dans le lait maternel Mauvaise hygiène des mains Pas de lavage des mamelons 4

5 Transmission enfant-mère ou mère-enfant? 100 mastites 99 contrôles ATCD infection staphylocoque 23% 12% p=0,047 Difficulté d allaitement pour 57% 14% p=0,000 le bébé Douleur mamelon 71% 35% p=0,000 Crevasses 44% 5% p=0,000 Trop de lait 29% 17% p=0,007 Lanolin 64% 35% p=0,000 Portage nasal maternel SA 43% 46% p=0,66 SA expression de lait 46% 18% p=0,000 Portage nasal SA bébé 82% 56% p=0,000 Amir et al. A case-control study of mastitis : nasal carriage of staphylocccus aureus. BMC Family practice 2006 Littérature CNS Coagulase Negative Stapylococci 466 donneuses 192 mastites 90% 83% p=0,002 Viridans STP 50% 59% p=0,04 SA 31% 45% p=0,001 Enterococcus faecalis 6% 8% p=0,36 STP B 10% 21% p<0,001 Kvist et al.the role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibioc treatment. Int Breastfeed J

6 Littérature A = 25 B = 16 Germes CNS 80% SA 81% Étude prospective 41 mastites Groupe A= bactéries présentes sur la peau Groupe B= bactéries pathogènes Biologie CRP=67 67,5 CRP= 55,55 GB 9700 GB Survenue T Mamelons douloureux 29 j T=39 4C 12% 8j T=39 3C 75% Antibiotiques 0 9 Complications 0 1 abcès 1 septicémie Évolution 92% bonne 81% bonne Osterman et al. Lactation mastitis : bacterial cultivation of breast milk, symptoms, treatment, and outcome. J Hum Lact 2000 Mycose mammaire Association fréquente entre la mastite et la candidose du mamelon Si mastite récidivante ou bilatérale candidose stase lactée mastite Antibiotique Protocole Réseau AURORE Amir complication J Hum Lactation, allaitement 1999 Heinig J Hum Lactation,

7 Prélèvement? NON si clinique parlante OUI si bébé prématuré (lactarium) Prise en charge indifférenciée ié Beaucoup de femmes qui allaitent et dont la peau ou le lait contiennent des bactéries potentiellement pathogènes ne présentent pas de mastite < 10 6 GB/ml lait >10 6 GB/ml lait Mais Beaucoup de femmes qui présentent une mastite <10voire 3 bact/ml un abcès lait ont Stase un laiteuse exempt de germes non pathogènes infectieuse >10 3 bact/ml lait infectieuse Thomsen, AJOG,1984, causes et prise en charge, OMS, 2004 Prélèvement? Kvist Int Breastfeeding J

8 Traitement Eliminer le facteur de risque Repos VIDANGER le sein: élimine le germe pathogène et améliore la réponse immunitaire Prendre en charge la douleur et l inflammation: Antalgiques et Anti inflammatoires Traitement Tétées fréquentes. Menton du bébé sur la mastite. 8

9 Traitement Si Tétée impossible, exprimer ou tirer le lait Antibiothérapie? NON d emblée sauf si mastite bilatérale ou présence de crevasses OUI si pas de résolution de la mastite dans les 24 à 48h Protocole Réseau AURORE complication allaitement 9

10 Littérature 352 mastites EVA inversée A= L.fermentum B= L.salivarus C=Antibiotiques Arroyo et al. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from. Breast Milk Clin Infect Dis. (2010) Littérature 20 mastites Lactobacillus Contrôle N=10 N=10 Germes J0 4,74 log 10 4,81log 10 Clinique J14 0 mastite 10 mastites Germes J30 2,96log 10 4,79log 10 Jimenez et al. Oral Administration of Lactobacillus Strains Isolated from Breast Milk as an Alternative for the Treatment of Infectious Mastitis during Lactation. Appl. Environ. Microbiol. August

11 Abcès Qu est ce que c est? Abcès Quand? Pathologie rare 0,1% Délai de survenue moyen < 12 semaines du post-partum Number of cases of breast abscess by week postpartum. Kvist LJ, Rydhstroem H. BJOG

12 Bactériologie Kvist et al. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeeding J 2008 Abcès Prélevement OUI analyse du liquide de ponction Adaptation de l antibiotique en fonction de l antibiogramme Éliminer un STP A ou B contre-indiquant la poursuite de l allaitement 12

13 Abcès Traitement chirurgical Résultat inesthétique et non fonctionnel, séparation mère-enfant, douleur, cicatrisation longue, arrêt allaitement maternel. Abcès Traitement par ponction Abcès à 4 mois du post-partum 3 ponctions directes AM jusqu à 17 mois 13

14 Abcès Traitement par ponction Echo guidage AL Xylocaïne Aiguille 16 à 18G Trajet oblique Lavage sérum physiologique Etude rétrospective CHLS décembre décembre patientes ayant 1 ou plusieurs abcès lactants t Ponction N=32 (77,5%) Chirurgie N=6 (17,5%) Antibiothérapie seule N=2 (5%) Échec = chirurgie 8,8% Réussite 91,2% Ponction N=2 14

15 Etude rétrospective CHLS décembre décembre 2013 Résultats Incidence = 0,52% ; Taux d allaitement maternel = 62% Âge moyen = 30 ans Primipare 52,5% 10 semaines post-partum en moyenne 94,6% abcès unilatéral 82,5% 1 seul abcès 10% 2 abcès 2,5% 4 abcès 5% 5 abcès Taille moyenne de l abcès = 40mm ( mm) Etude rétrospective CHLS décembre décembre 2013 Résultats Facteurs de risque : 90% mastite 35% crevasses 32,5% embout siliconé 15% mycose mammaire Bactériologie abcès : Staphylocoque aureus 82,4% Escherichia coli 5,9% Staphylocoque xylorus 2,9% non connue 8,8% Bactériologie mamelonnaire : Staphylocoque aureus 66,7% STP A 11,1% stérile 22,2% Antibiothérapie : Pristinamycine 45% Augmentin 25% Oxacilline 10% Amoxicilline 10% Josamycine 2,5% non connue 7,5% 15

16 Etude rétrospective CHLS décembre décembre 2013 Résultats Nombre moyen de ponctions par patiente = 1,9 Durée de suivi 7 jours à 7 mois Pas de récurrence 11,7% fistulisation 77,5% ambulatoire Allaitement maternel 78,9% sein sain 65,7% sein abcédé Etude rétrospective CHLS décembre décembre 2013 Localisation droite 48,7%, gauche 45,9% 14% 25,6% 18,6% ext 2,3% 7% 4,6% int 14% 2,3% 9,3% 16

17 Etude rétrospective CHLS décembre décembre 2013 Littérature Taux de réussite de la ponction = 82% à 100%, amélioré par US Ozseker Emerg Radiol 2008 Taux d é déchec dépend de la taille, viscosité, sité multilocularité, nombre de ponctions, prise en charge tardive, douleur Leborgne AJR 2003 Délai de résorption complète = 1 à 8 semaines Elagili Asian J Surg 2007 Surveillance 3j, toutes les semaines Singh J Med Soc 2012 Encourager l allaitement maternel y compris du côté atteint Tewari Indian J Surg 2006 Autres techniques : chirurgie Chandika BMC 2012 ;cathéter Ulitzch Radiology 2004 ; mammotome Varey BJS 2005 Conclusion Éviter la mastite éviterait l abcès 17

18 Dr. M.P. DEBORD Centre Hospitalier Lyon Sud Maternité H. DELGADO Pr. O. DUPUIS Pr. F. GOLFIER Abcès du sein et mastites Crevasse Difficultés d AM Anxiété Douleur ATCD Mycose Stase mammaire Non infectieuse infectieuse Abcès Sensibilité Absence de fièvre Pas malade EVA < 3 Rougeur localisée Douleur ++ Fièvre Malade 3 < EVA < 10 Repos Corriger facteur de risque Vidanger le sein Repos Corriger facteur de risque Vidanger le sein Antalgiques. AINS Revoir toutes les 48h Antibiotiques si Crevasses profondes, bilatérale, Aggravation à 24h Centre Hospitalier Lyon Sud Maternité Ponction / Echo Antibiotiques Antalgiques Dr. M.P. DEBORD H. DELGADO Pr. O. DUPUIS Pr. F. GOLFIER 18

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