Pertes de connaissance inexpliquées

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Marie-Agnès Chartier
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1 Contexte Pertes de connaissance inexpliquées es Perte de connaissance : Un grand problème diagnostique Grande fréquence (1/3) Diversité des situations Capacité d Angiologie J.O. Fortrat Explorations Fonctionnelles Vasculaires CHU d Angers Bénin Sans conséquence Risque vital : Syncope cardiaque Syncope neurologique Symptôme accompagnant De quoi parle-t-on? Termes précis Flou de la terminologie : Malaises Perte de connaissance transitoire Lipothymies Syncopes inexpliquées, réflexes, neuro-cardiogéniques Malaise vagal, vaso-vagal Perte de connaissance Hypotension orthostatique Syndrome de tachycardie posturale Intolérance orthostatique Syncope Consensus 2001 Perte de connaissance Transitoire Brève De résolution spontanée Résultant d un hypodébit cérébral global, transitoire Entraînant habituellement une chute Lipothymie Impression d évanouissement imminent Perte de connaissance à l emporte pièce Ni prodrome, ni symptôme post-critique Hypotension orthostatique Consensus 1996 Termes inappropriés De quoi parle-t-on? Ne pas parler de syncope Si l hypodébit cérébral global n est pas certain Perte de connaissance N est pas une syncope Une suspension prolongée de la conscience Coma Une chute non mécanique mais sans PC Drop attack Une PC sans récupération prompte, spontanée Une PC par traumatisme crânien (TCPC) Éviter le terme «malaise» Parfois pourtant inévitable! Bilan initial Interrogatoire Examen clinique TA couché/debout ECG Symptôme accompagnant Suspicion de syncope cardiaque Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice Hypotension orthostatique Autres Perte de connaissance inexpliquée (50%)

2 Une perte de connaissance inexpliquée Une perte de connaissance inexpliquée Tachogramme bpm - mmhg PC PA FC PA ECG Temps Les situations Chaque cas est unique Arbre décisionnel impossible Mais deux situations caricaturales La veille dame Avec hypotension orthostatique (ou non!) Hypertendue traitée Diabétique Sans traitement Sans hypotension orthostatique Hypotension orthostatique Méthode Après au moins 5 min de décubitus Une mesure de PA couché, et une mesure par minute debout, au moins 3 min sauf en cas d intolérance Définition Consensus international Chute PAS 20 mmhg et/ou PAD 10 mmhg dans les 3 premières minutes d orthostatisme C est un signe physique et non une maladie Est-ce si grave? Incompétence orthostatique : Problème du maintien à domicile Traumatismes liés à la chute Handicap social Erreurs diagnostiques Tolérance symptomatique très bonne MAIS : morbi-mortalité Hypotension orthostatique Souvent iatrogène Réviser le traitement Nécessité, classe thérapeutique Chronopharmacologie» Traiter le soir» Sieste assise Ne plus négliger une hypotension orthostatique!

3 Un cas particulier La dysautonomie bpm - mmhg ,00 3,41 6,66 9,74 Temps (min) FC PA Hypotension orthostatique Parfois dysautonomique Problème thérapeutique HTA / HoTA Régime Xsodé / Fludrocortisone X / Gutron X Mais Préserver la volémie» Incliner le lit tête en haut (10 )» Hydratation > 2l/j» Contention diurne Exercice physique Dysautonomies Recommandations Éviter la station debout prolongée Ne pas pousser à la selle Pas d instrument à vent Éviter l alcool Utiliser une chaise pliante Recherche d hypotension orthostatique négative Mais symptomatologie évocatrice Savoir optimiser la recherche Répéter la recherche Tenir compte de» L horaire des épisodes» De la durée du décubitus précédant les épisodes Savoir évoquer Hypotension post-prandiale Syncope de situation Hypersensibilité sino-carotidienne Sténose des TSA» Recherche symptomatique sans chute de PA! Syncope vaso-vagale (!) Hypotension post-prandiale Incidence? Diagnostic Pas de consensus Chute PAM 20 mmhg dans les 90 min suivant le repas Une mesure / 15 min Traitement (fractionnement des repas) Caféine per-prandiale Indocid Somatostatine Démonstration récente de l efficacité de l Acarbose Syncope de situation Déclanchement stéréotypé Par exemple Toux

4 Hypersensibilité carotidienne Massage des sinus carotidiens Couché / debout Enregistrement continu ECG / PA Positifs Pause > 3s PAS > 50 mmhg Traitement Stimulation cardiaque Est-ce si grave? Handicap social et professionnel Perte de connaissance itérative Perte de connaissance au volant Travail en hauteur Angoisse du patient Diagnostic différentiel Épilepsie AIT Coût Importance de l interrogatoire Récits «loufoques» Éléments de gravité Durant l exercice Palpitations Douleurs précordiales Perception du contexte Le tableau caricatural Contexte Modification dans la vie Station debout Prodromes PC brève? Symptômes post-critiques Asthénie Pas de DTS? Être alerté par PC à l emporte pièce PC à l effort Arrêt de l effort Palpitations (rapides) Douleurs thoraciques Position assise / couchée Désorientation temporo-spatiale Antécédent(s) de mort subite Une expression symptomatique Plusieurs entités Syncope vaso-vagale Hypotension orthostatique Syndrome de tachycardie posturale + 30 bpm en position debout Mouvements Xcloniques, Perte Xd urine

5 Diversité des situations Consultation du médecin généraliste Motivée par la syncope / les épisodes syncopaux Simplement évoquée Consultation aux urgences Spontanée Ramassage pompier / SAMU Accident de la voie publique Traumatisme Contexte Syncope au volant Travail en hauteur Chauffeur Handicap social / professionnel Attitude médicale appropriée (+++) Explication claire du mécanisme (+++) Éducation du patient (+++) Conseils hygiénodiététiques (++) Manœuvre de secours Traitement selon le contexte et le souhait du patient En fonction du tilt test Attitude médicale appropriée En fonction du contexte Angoisse de gravité = Facteur de récidive Explication claire du mécanisme Éducation du patient En cas de prodromes Interruption de l orthostatisme» Ne pas lutter Manœuvres de secours Éducation du patient Dans le quotidien Savoir reconnaître les prodromes Connaître les facteurs fragilisant» Chaleur / Foule» Station debout prolongée immobile» Déshydratation» Alcool Hygiène de vie

6 Conseils hygiénodiététiques Activité physique Hydratation Examens complémentaires mentaires Comment (Recherche d hypotension orthostatique) Recherche d hypotension post-prandiale Tilt test Réponse à l orthostatisme Perte de connaissance Massage des sinus carotidiens Épreuve d effort Holter implantable Tilt test Qui Chaque cas est unique Notre vieille dame Éviter une exploration endocavitaire Diagnostic différentiel Hypotension orthostatique rebelle Notre jeune homme Angoisse de gravité Demande thérapeutique Histoire atypique / Diagnostic différentiel Tilt test Trois grandes situations Problème diagnostique (histoire atypique) Tilt test +, reproduisant les symptômes = diagnostic Angoisse de gravité Consultation spécialisée + Tilt test = pris au sérieux Tilt test + = patient rassuré Demande thérapeutique Consultation et tilt test = traitement Tilt test + = rééducation possible Profil tensionnel oriente le traitement (?) Rassurer Conseiller Éduquer Possibilités s thérapeutiques Toujours Ré-évaluer le traitement en cours Éduquer le patient Lever progressif Reconnaître les prodromes Ne pas lutter S hydrater Éviter l alcool Remplissage Hydratation + régime hyper sodé Fludrocortisone Rééducation Tilt tests répétés Éviter la déplétion volémique Contention veineuse (MI et/ou abdomen) Élever la tête de lit (15 ) Augmenter les résistances périphériques α stimulants : GUTRON Limiter l hypertonie sympathique β bloquants (cardio-sélectifs, efficacité non démontrée) β bloquants 3 e génération Effet vasoconstricteur paradoxal Acarbose Ce qu il faut retenir Éliminer un risque vital! Ne plus négliger une hypotension orthostatique Penser à L hypotension post-prandiale L hypersensibilité sino-carotidienne S adapter à l angoisse du patient vagal Expliquer, éduquer, conseiller Savoir demander une consultation spécialisée

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