T2A et Convergence. Justification

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1 T2A et Convergence Jean-François Thébaut Xvèmes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Paris 27 Novembre 2009 Justification

2 Le principe La T2A est un financement mixte : d une part une dotation pour assurer l ensemble des mission de service public, d autre part un dispositif de tarification médicalisée pour l activité de soins. Ce dispositif établit un lien entre : la nature et le volume d activité et le financement des séjours 3 L objectif La T2A doit aussi permettre une harmonisation progressive des modes de financement des établissements de santé. Échéance : ? Jusqu alors, deux systèmes très différents : d une part la dotation globale pour les hôpitaux publics et la plupart des établissement PSPH, d autre part, une tarification mixte à la journée et à l acte, encadrée par l OQN pour les cliniques privées. 4

3 Le principe de calcul des tarifs de GHS Pour chaque GHS, est calculé un prix moyen à partir des prestations facturées par les établissements (PJ, FSO, FSE ) observées pour le GHM concerné en 2002 dans les résumés de facturation Cette méthode moyenne donc à la fois les disparités tarifaires anciennes et les pratiques en termes de durées de séjour, sévérité des cas, répartition des actes au sein d un GHM donné... Les tarifs moyens nationaux s appliquent aux établissements depuis le 1er mars 2005, corrigés par : un coefficient géographique pour les zones concernés, un coefficient de haute technicité pour les établissements bénéficiant du classement de certains de leurs lits en SPC un coefficient de transition, pour accompagner la période de transition, ce coefficient devant être rendu égal à 1 en 2012 Modalités de financement des composantes d un séjour Séjour FORFAIT GHS Actes Dispositifs médicaux Médicaments Suppléments tarifaires Suppléments personnels CCAM / NABM / NGAP TM / FJ / RAC LPP SUPPLEMENTS 6

4 Les effets indésirables des deux systèmes La dotation globale conduit : soit à la constitution de rentes de situations soit à un sous-financement chronique pour les structures les plus actives La tarification en clinique entraine des inégalités et une tentation d inflation des actes Dans les deux cas de figure, le système est à la fois illisible et opaque 8

5 Hospitalisation publique l approche biseau du ministère 100% Financement par budget global Financement par T2A 0% 2003 En 10 ans, passer de 0% de T2A à 100% Dans la réalité, la T2A s arrêtera à 50 ou 60 % du budget soins des hôpitaux publics 9 En secteur privé 1 Mars 2005, après période de test (s) Objectif 100 % d emblée (unique au Monde : l exception française). Mécanismes de transition avec coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement : «neutralité économique la première année à «case-mix» identique». Avances de trésorerie Dispositif de suivi 10

6 Le Comité d évaluation Le comité d évaluation de la mise en œuvre de la réforme de la Tarification à l activité dans les établissements de santé, créé par l arrêté du 25 mai 2004, est chargé d évaluer la mise en œuvre de la T2A et ses effets sur le fonctionnement du système de santé, et notamment : l impact de la réforme sur l activité et l offre de soin ; l efficacité économique de la réforme ; l impact de la réforme sur la qualité et l accès aux soins. Le suivi des modalités de financement dans les pays étrangers est également dans ses compétences. 11 Limites Le caractère progressif de la réforme implique des difficultés d établissement d un «point zéro» Le système de remontée d informations est lent, hétéroclite et insuffisamment fiable Le pilotage de la qualité en est à son balbutiement (COMPAQH) Des «zoom» sur des spécificités sont nécessaires (accessibilité individuelle aux soins, précarité ) 12

7 Les études en cours Une mesure de la productivité hospitalière Une mesure des effets «codage» L accès aux soins et plus particulièrement des populations précaires La qualité et l efficience Les effets sur l organisation interne de l hôpital 13 L effet codage Les expériences étrangères: Les Etats-Unis ont le plus souvent recours à des prestations de sociétés externes Allemagne : contrôle du codage par l assurance maladie Suède : système à l échelon régional, peu régulé et pas uniformisé En France : Seul pays possédant un guide de contrôle national; Une forte structuration du dispositif, Analyse annuelle du case-mix et du codage avec une échelle de sanction 14

8 Résultat : Peu d évolution dans la pratique du codage sauf une augmentation significative des CMA associés 15 Les difficultés Données des hôpitaux publics fournies (tardivement) par la DGCP Effet report des charges potentiellement important Données «privées» concernent les SA et non pas les SCI Les PSPH n ont pas d obligation de déposer des comptes 16

9 Hôpitaux publics Très grande hétérogénéité Augmentation moyenne des dépenses à 5% 1/3 en déficit Point des MIGAC important Rentabilité économique faible (cf tableau) Investissement en progression sensible (plan hôpital 2007) 17 Cliniques privées Augmentation sensible du CA (part de marché) Rentabilité inégale (moyenne à 3.2) Capacité d autofinancement en progression 18

10 PSPH Budget et charges à peine équilibrés 19 La position de la CNAM Cette nouvelle logique de paiement renforce le rôle et la responsabilité de l assurance maladie en matière de contrôle. Estimation Cnamts : 30 % d écart «interne» à chaque secteur 40 % d écart entre public et privé Pour l essentiel lié au statut des établissements pas à leur taille ou à DMT) L assurance maladie milite pour la convergence (et non 20

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12 Comparaison en cardio Public Privé 05K061/36 Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau ,68 2/7 +11,5% 3 111,63 05K064 Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau ,49 6/30-48% 5 215,68 05M062 Angine de poitrine, niveau ,11 3/253 +1,1% ,62 05M064 Angine de poitrine, niveau ,19 5/36-39% 3 486,74

13 La place de la cardiologie privée dans le dispositif hospitalier en PACA 25 L activité cardiologique hospitalière en PACA : les 15 premiers établissements 26

14 Ecart en jours à la DMS de référence en fonction du case mix 2,5 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 -1,5-2 TIMONE ADULTES (AP-HM) CHI TOULON CHU NICE CH DUFFAUT HOPITAL NORD (AP-HM) CH D'AIX ANTIBES JUAN LES PINS LA TIMONE ENFANTS (AP-HM) LES FLEURS ST JOSEPH A. TZANCK CLAIRVAL RHONE DURANCE CHP BEAUREGARD CASAMANCE 27 Un poids dominant du secteur privé dans l activité ambulatoire 28

15 Une structure différente de la prise en charge selon les actes 29 Qui plus est très marqué par l âge des patients 30

16 Le privé étant presque inexistant au-delà de 70 ans 31 L activité cardiologique hospitalière en PACA : les 15 premiers établissements Les secteurs publics et privés font match nul sur les 15 premiers établissements en termes de budget cible (74 M contre 72 M ) En revanche, les séjours du privé sont généralement Plus chers : coût moyen redressé de 3998 en privé contre 3325 pour le public expliqués par les GHS moins lourds pris en charge de manière plus rapide Et de manière moins coûteuse pour les GHS lourds Mais patients moins âgés En cardio faible importance des dépassements 32