Fibrillation atriale et insuffisance cardiaque congestive : Gestion aux Urgences

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1 Fibrillation atriale et insuffisance cardiaque congestive : Gestion aux Urgences Stéphane Manzo-Silberman Service de Cardiologie, Hôpital Lariboisière, Paris Université Paris VII, René Diderot 2ème Cours Avancé d'urgences Cardiologiques 13 décembre 2013.

2 Cas clinique 1 Homme 75 ans ATCD: ACFA permanente Notion de coronarographie il y a plus de 20 ans Infarctus sylvien droit responsable d'une hémiparésie gauche partiellement résolutive d'origine cardio-embolique (FA) Histoire de la maladie: Depuis 1 mois patient asthénique, orthopnéique (dort avec 2-3 oreillers) avec œdèmes des membres inférieurs. BNP à 2970ng/mL. Aggravation de la dyspnée: SAU AUX URGENCES: signes d'insuffisance cardiaque gauche et droite ECG : FA avec FC=81/mn.

3 Cas clinique 2 Homme 75 ans ATCD: HTA Dyslipidémie non traitée Histoire de la maladie: Depuis 24h : asthénique, Dyspnée crescendo, moindre effort avec œdèmes des membres inférieurs. BNP à 2970ng/mL. Aggravation de la dyspnée: SAU AUX URGENCES: signes d'insuffisance cardiaque gauche et droite ECG : FA avec FC=150/mn.

4 Epidémiologie FA: 1-2% de la population Europe: 6 millions, prévalence en augmentation ( x2 en 2050) Risque FA: Décès: X2 AVC (ischémique/hémorragique): augmentation du risque, sévérité accrue

5 Diagnostic Insuffisance cardiaque (NYHA II-IV) dans 30 % des FA FA dans 30-40% des Insuffisances cardiaques IC conséquence de la FA Tachycardiomyopathie, Décompensation Aigue sur FA rapide IC cause de la FA : pression atriale Surcharge volémique Dysfonction valvulaire secondaire Stimulation neurohormonale chronique

6 Diagnostic: FA ECG: RR irréguliers Non sinusal, pas d ondes P Cycle atrial (si visible) variable, < 200 msec (> 300 bpm) Evaluation de la sévérité des symptômes : Score EHRA - EHRA 1 : absence - EHRA 2 : symptômes modérés n affectant pas la vie quotidienne - EHRA 3 : symptômes sévères affectant la vie quotidienne - EHRA 4 : symptômes invalidants nécessitant une interruption des activités de la vie quotidienne Classification de la FA : - FA paroxystique : arrêt spontané en général dans les 48h - FA persistante : >7j ou arrêtée par cardioversion - FA persistante prolongée : >1an avec stratégie de contrôle du rythme envisagée - FA permanente : FA acceptée

7 Diagnostic ICC Classification NYHA I: aucune limitation. Activité physique n entraine aucune dyspnée, fatigue ou palpitation II: limitation modérée de l activité physique. Confortable au repos, l activité physique ordinaire provoque dyspnée, fatigue ou palpitation III: limitation marquée de l activité physique. Confortable au repos, la moindre activité provoque dyspnée, fatigue ou palpitation IV: incapacité à la moindre activité sans gêne. Symptômes de repos.

8 ICC ESC 2012

9 ICC ESC 2012

10 Rapide: Tachyarythmie/ bradycardie sévère/ troubles conductifs SCA Complication mécanique SCA: rupture, CIV, rupture cordage mitral, IDM VD EP Poussée HTA Tamponnade Dissection aortique Chirurgie, peri-opératoire Cardiomyopathie peripartum Progressive: Infection Decompensation asthme/bpco Anmlie Insuffisance rénale Non compliance traitement, régime Iatrogène: AINS, corticoides, interactions medicamenteuses HTA Dysthyroidies Alcool, drogues Facteurs de décompensation Cardiaque

11 Les Questions Identification causes corrigibles : Hyperthyroïdie Troubles électrolytiques Poussée HTA Valvulopathie mitrale Identification facteur déclenchant: Chirurgie récente Infection pulmonaire Exacerbation asthme, BPCO IDM Alcoolisation aigue Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence? Evaluation de la prévention de la maladie thromboembolique

12 Evaluation TOLERANCE DE LA FA? TOLERANCE DE LA DECOMPENSATION CARDIAQUE? -->avis cardiologique rapide

13 EVALUATION

14 Stratifier le risque: ISCHEMIQUE Evaluation du risque d AVC et thrombo-embolique : Score CHA2DS2-VASc Insuffisance cardiaque ou FEVG< 40% : 1 HTA :1 Âge 75 ans: 2 Diabète :1 AVC/AIT ou embolie périphérique :2 Patho vasculaire (IDM, vasc.périph. ou plaque aortique) :1 Âge ans :1 Sexe féminin :1 Score 2 : anticoagulation orale (INR cible 2-3) Score = 1 : anticoagulation orale ou aspirine Pas de facteur de risque : pas de traitement

15 Score HAS BLED Stratifier le risque: HEMORRAGIQUE HTA (PAS>160mmHg) :1 Insuffisance rénale ou hépatique 1 pour chacun: 1 ou 2 (Créat > 200μmol, cirrhose, bili 2N, transa et PAL 3N) AVC :1 ATCD Hémorragie ou prédispositions :1 INR instables :1 Âge > 65 ans :1 Médicaments (AINS, Aspirine) ou alcool 1 ou 2 Score 3 : haut risque hémorragique

16 Traitements: 1ere intention 1. ANTICOAGULATION : HBPM à dose curative sauf si insuffisance rénale si insuffisance rénale: HNF curative 2. CONTRÔLE FREQUENCE/ CONTRÔLE RYTHME: ACFA lente mal tolérée: Atropine de 0,5 à 2 mg IVD Isuprel ACFA rapide mal tolérée: Digoxine 1 ampoule IVDL Cordarone per os: 30mg/kg Cordarone IV 5mg/kg sur 1heure Discuter une cardioversion

17 ICC Bolus IV Diurétique anses Hypoxémie Oxygène Anxiété Morphiniques? PAS PAS < 85 /choc PAS 85_110 PAS > 110 Inotropes non vasodilatateurs Pas de ttt en attendant reponse Vasodilatateurs (DN) REVALUATION CLINIQUE PAS < 85 /choc Stop vasodilatateurs Stop Beta bloquantsi hypoperfusion Vasopresseurs ou inotropes non vasodilatateurs Swan? Assistance circulatoire SPO2<90% Oxygène VNI Intubation et VM Diurèse < 20mL/h Sonde urinaire Augmenter diuretiques/ association diurétique Dopamine Swan Ultrafiltration

18 Contrôle du rythme European Heart Journal (2012) 33,

19 Merci de votre attention