Dyspnée en fin de vie

Transcription

1 Sabatini marielle SEL pneumologie 16/06/2011 plan Symptômes Prise en charge 1

2 : symptômes dyspnée et cancer Dyspnée et BPCO (1) Prévalence de la dyspnée dans le cancer (2) (3) 27 % : tous les patients 64 % : cancer bronchique 70 % : 6 à 8 dernières semaines de vie Mécanismes (1) (2) Cancer/ Facteurs de co morbidités associés Cachexie/ psychologique (1) Rocker Thorax 2009; 64 : (2) Ripamonti Bruera J Pain Symptom Manag 1997 April 13 (41) (3) Ripamonti Support Care cancer 1999 Jul 7(4) symptômes 2

3 symptômes symptômes 3

4 Mesures non médicamenteuses: Mesures de confort: position semi assise, Bonne ventilation de la chambre réassurance/explication Techniques de relaxation Soins corporels : toilette au lit/repas fractionnés Aide à la respiration diaphragmatique Implication des proches. Traitement spécifiques étiologiques Ponction pleurale et pleurésie Corticoïdes et lymphangite Anticoagulation et embolie pulmonaire Anémie et transfusion Diurétiques et insuffisance cardiaque Antibiotiques et infection pulmonaire Bronchondilatateursen nébulisation et bronchospasme 4

5 Oxygénothérapie BPCO et rôle sur la survie si PaO2< 55 mmhg: Consensus 2003 Knight Méta-analyse sur O2 dans dyspnée non hypoxique 5

6 Oxygénothérapie Avantages: effet placebo sur patient, proches et soignants correction de l hypoxémie, amélioration du bien être. Inconvénients: dépendance du patient à l oxygène, baisse de ses capacités respiratoires, claustrophobie, difficultés à parler et sécheresse buccale. LeGrand

7 Corticoïdes Indications: obstruction des voies aériennes, tumeurs trachéales, compression de la veine cave, lymphangites carcinomateuses Fortes posologies recommandées: 100mg de DXM IV soit 500mg de methylprédnisolone Benzodiazépines Action sur la composante anxieuse de la dyspnée. anxiété cause et conséquence de la dyspnée. Privilégier ½ vie courte à faible dose pour éviter dépression respiratoire. Midazolam en cas de risque vital immédiat (voir sédation) 7

8 Encombrement bronchique Kinésithérapie respiratoire douce: augmentation du flux respiratoire sans fatiguer le patient. Réduction des apports hydriques parentéraux Scopolamine ou butylbromure de scopolamine pour diminuer sécrétions bronchiques. Nébulisations atrovent Pas d indication à la fibroaspiration en fin de vie Morphine Mécanismes d action : Diminution de la réponse ventilatoire centrale à l hypoxémie Diminution de la pré charge : effet vasodilatateur (McQueen 1983) Action inotrope positif?(vasko 1966) Ces effets entrainent une diminution de la consommation en oxygéne (Jonhson 1983) Récepteurs opioïdes (µĸδ)dans tractus pulmonaire (Barber 1992) Modification du signal transmis par les fibres C 8

9 : Morphine Etudes (1) (2) : morphine 5mg en SC ou 10 mg PO Recommandations ANAES 2002 (3) : Patient naif : débuter par la moitié de la dose initiale recommandée antalgique de la fiche posologique Patient sous morphine : augmenter les doses de 20 à 30 % Bulletin du cancer 2003 (4) Si dyspnée aigue Patient naif : morphine 2.5-5mg en SC ou5-10 mg PO Patient sous morphine : 1/6 de la dose Si dyspnée chronique Patient naif : titration par mg SC toutes les 4 heures Patient sous morphine : augmentation de la dose de 25% (1) Mazzocato C. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: a randomised double-blind control trial. Ann Oncol1999 ; 10: (2) Bruera E. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Inter Med 1993 ; 119 : (3) ANAES 2002 Prise en charge de l adulte nécessitant des soins palliatifs (4) Lamallem Prise en charge de la dyspnée chez le patient cancéreux Bull Cancer (3) Morphine et BPCO Rocker Palliation of dyspnea in advanced COP: revisiting a role for opioids Thorax2009 : 64 : Rôle de la titration des morphiniques pour la prise en charge de la dyspnée chez le BPCO avant le stade terminal Morphine En nébulisation: Richard. The role of inhaled opioid and furosemide for tretment of dyspnea Respiratory Care July 2007 Vol 52 N7 9

10 conclusion La dyspnée est un inconfort respiratoire Symptôme conscient subjectif, majoré par l anxiété, d étiologies variées en cancérologie Qui se quantifie : échelle visuelle analogique ou numérique Législation (droits des malades en fin de vie): directives anticipées, devoir de sauvegarder la dignité du patient Traitement : étiologique, oxygénothérapie, morphine, bzd 10